Синдром фанкони, нефрогенный несахарный диабет - болезни органов мочевыделительной системы у детей
Синдром Фанкони
К основным признакам синдрома относятся размягчение костей,, или рахит, задержка роста, проксимальный почечный канальцевый1 ацидоз с гидрокарбонатурией, гликозурией (но без гипергликемии), фосфатурией на фоне гипофосфатемии- общая аминоацидурия без повышения уровня аминокислот в плазме- канальцевая протеинурия, кетонурия, избыточная экскреция с мочой натрия и калия- гипокалиемия, гипоурикемия, разная степень гиперкальциурии и нарушение способности почек к концентрации мочи, что может привести к полиурии. У больных с цистинозом возможны поражение клубочков и протеинурия (с мочой выделяется белка более 1 г/сут). В этих случаях белок экскретируется клубочками так же, как при других формах их патологии. Эти признаки варьируют по тяжести у разных больных, по патогенез всегда один: комплексная дисфункция проксимальных канальцев. В зависимости от того, какие транспортные механизмы нарушаются, в мочепоявляются разные вещества, поскольку страдает реабсорбция в- канальцах. Подробнее о синдроме Фанкони см. в соответствующих разделах.
Нефрогенный несахарный диабет
При этом врожденном наследственном заболевании отсутствуег реакция на антидиуретический гормон (вазопрессин), следовательно, выделяется большое количество гипотоничной мочи. Определением «нефрогенный» заболевание отличают от несахарного диабета, при котором вырабатывается недостаточное количество антидиуретического гормона и почки способны к концентрированиюмочи при введении вазопрессина.
Этиология. Болеют в основном мальчики, и заболевание передается, вероятно, как связанная с полом рецессивная аномалия- у девочек, гетерозиготных носителей, степень его проявления различна.
Патология и патофизиология. Генез — только почечный- нейрогипофизарная система, ответственная за высвобождение вазопрессина в ответ на увеличение тоничности плазмы, интактна. Отсутствуют доказательства того, что высвобождается атипичный или инактивированный вазопрессин. Первичным дефектом считают отсутствие реакции на вазопрессин дистальных канальцев и собирательных протоков. Другие изменения в почках не установлены. Патология обусловлена, вероятно, изменениями ферментативной, или биохимической функции почечных канальцев.
Вазопрессин в норме способствует проницаемости стенок дистальных канальцев и собирательных протоков для воды и, таким, образом, обеспечивает пассивную диффузию ее из просвета в гипертонический интерстиций мозгового слоя. Увеличение проницаемости медиируется аденозин-3,5-монофосфатом (3,5-АМФ),.
образующимся из аденозинтрифосфата (АТФ) в клетках дистальных канальцев и собирательных протоков в присутствии катализатора аденилциклазы и под воздействием вазопрессина. При нефрогенном несахарном диабете, вероятно, нарушено сродство вазопрессина к некоторым участкам рецепторов или изменена активность аденилциклазы. Простагландины типа Е ингибируют стимулирующее воздействие на нее вазопрессина и, таким образом, задерживают реабсорбцию воды. Замедление синтеза простагландинов под воздействием таких веществ, как индометацин, приводит к увеличению концентрационной способности почек у больных.
Проницаемость для воды в дистальных канальцах и собирательных протоках и диффузия воды из просвета в гипертонический интерстиций уменьшаются. Поскольку транспорт натрия и хлоридов из восходящей петли клубочка не нарушена, моча остается гипотоничной по отношению к плазме, несмотря на задержку воды в организме. При снижении способности почек к концентрации мочи и максимальной осмолярности ее 80—150 мОсм/кг воды при соленой нагрузке должно выделяться большее количество мочи, чем при высокой ее осмолярности, например 800—1200 мОсм/кг. При низкой концентрации мочи, например 100 мОсм/л, в 10 мл выделяется 1 мОсм, в то время как при концентрации 1000 мОсм/л объем мочи составляет только 1 мл/мОсм. Таким образом, солевая нагрузка очень важна для определения требуемого объема мочи у больных с нарушением способности почек концентрировать мочу. Если не обеспечивается тот объем потребляемой жидкости, который необходим для образования требуемого количества мочи, концентрация солей в плазме (например, натрия, хлоридов, мочевины) будет увеличиваться. Кроме того, неадекватное поступление в организм жидкости на фоне больших обязательных ее потерь приводит к уменьшению общего объема воды в организме и обезвоживанию. Это в свою очередь может обусловить снижение скорости клубочковой фильтрации и количества жидкости, протекающей через нефрон. У некоторых больных требуется определенное время для образования концентрированной мочи, и осмолярность ее может быть несколько выше, чем плазмы.
Клинические проявления и течение. Несмотря на то что заболевание врожденное, диагноз устанавливают обычно через несколько месяцев. К первым признакам относятся частое выделение большого количества разбавленной мочи, сильная жажда, повторяющиеся периоды обезвоживания, недостаточное увеличение массы тела ребенка. Может снижаться тургор кожи, появляются запоры, рвота, необъяснимое повышение температуры тела и даже судороги. В результате недостаточного питания вследствие полидипсии, обезвоживания и гипернатриемии может наблюдаться задержка роста. В дальнейшем может присоединиться отставание в умственном и физическом развитии- степень его зависит от того, как рано поставлен диагноз и начато лечение. Дети в возрасте, в котором они могут выражать свои желания, страдают от неукротимой жажды. Из-за выделения большого количества мочи, которое может достигать 6—10 л/м2 в сутки, возможно растяжение собирательной системы почек, мочеточников и мочевого пузыря.
Диагиоз и дифференциальный диагноз. Описанные клинические и лабораторные признаки дают основание предполагать нефрогенный несахарный диабет. Первоначально ключом часто может служить повторяющееся необъяснимое повышение температуры тела. Указания в анамнезе на аналогичные признаки у членов семьи мужского пола подтверждают предполагаемый диагноз.
Отсутствие повышения осмолярности мочи в ответ на введение вазопрессина при адекватной гидратации организма отличает больного нефрогенным несахарным диабетом от больного несахарным диабетом, обусловленным недостаточностью функции задней доли гипофиза. Нефрогенный диабет можно подозревать, если у больного постоянно выделяется гипотоничная моча (удельная плотность 1002—1006- осмолярность 80—120 мОсм/кг) на фоне клинически выраженного обезвоживания или увеличения осмолярности сыворотки или повышения в ней уровня натрия. Часто в период дегидратации повышается уровень хлоридов в сыворотке, а иногда увеличивается их выделение с потом. У взрослых может отмечаться гиперурикемия.
Гипостенурия и снижение реакции почек на вазопрессин могут встретиться и при других заболеваниях, однако характерные для них симптомы помогут избежать ошибки в диагнозе. К ним относятся гипокали- и гиперкальциемия, дистальный почечный канальцевый ацидоз с нефрокальцинозом, цистиноз, обструктивная уропатия, нефронофтиз, уремия, диуретическая фаза при острой канальцевой недостаточности, прием солей лития, амилоидоз. Слабая реакция на вазопрессин может быть при психогенной полидипсии, но это состояние преходяще, реакция восстанавливается через несколько недель потребления адекватного количества жидкости. Полиурия, обусловленная сахарным диабетом, должна быть исключена.
Профилактика. Методов профилактики не существует, но пользу могут принести консультации специалиста по генетике. Матери и половина сестер больных мальчиков служат носителями гена- риск того, что их сыновья будут больны, а дочери станут носителями гена, составляет 1 из 2. У женщин, носителей гена, снижена способность почек концентрировать мочу, но клинические признаки у них отсутствуют или слабо выражены.
Лечение. Основное в лечении заключается в приеме достаточного количества жидкости для предупреждения обезвоживания и поддержания осмолярности сыворотки, контролируемой по концентрации в ней натрия. Необходимое количество жидкости может достигать 6—10 л/м2 в сутки. Необходимо следить за состоянием питания (количество и калорийность продуктов питания).
Для выведения 1 мОсм солей требуется 8—12 мл мочи- следовательно, необходимое количество жидкости можно уменьшить рри уменьшении солевой нагрузки. С этой целью увеличивают долю калорий, поступающих с углеводами и жирами, которые, метаболизируясь в двуокись углерода и воду, не увеличивают солевую нагрузку. Следует ограничить потребление белка, соли и продуктов, содержащих фосфор.
Дихлотиазид и другие мочегонные средства, приводящие к отрицательному балансу натрия, на фоне ограничения его потребления играют важную роль в лечении. Они способствуют уменьшению количества мочи и умеренному увеличению ее концентрации. Действие диуретиков при этом заболевании недостаточно выяснено. В некоторой степени оно зависит от частичного дефицита натрия, что в свою очередь приводит к реабсорбции большего, чем в норме, количества профильтрованного натрия и воды из проксимальных канальцев. Только это способствует уменьшению объема мочи- кроме того, уменьшенное количество фильтрата доставляется к восходящей части петли клубочка и дистальному канальцу, в котором моча разбавляется. Проба с дихлотиазидом, используемым в дозе 0,5—1,5 мг/кг в сутки на фоне ограничения потребления натрия (менее 1 ммоль/кг в сутки), оправдана, так как объем мочи при этом уменьшается на 40—50%. Дихлотиазид может обусловить гипокалиемию, в связи с чем потребуется дополнительный прием 2—4 ммоль/кг в сутки калия. У некоторых больных эффект получают при дополнительном введении индометацина в дозе 1— .2 мг/кг в сутки. Больных нефрогенным несахарным диабетом не следует лечить хлорпропамидом.
Прогноз. При раннем выявлении заболевания и соответствующем лечении прогноз для жизни и нормального развития благоприятный. В течение всей жизни больному следует обеспечивать поступление в организм адекватного количества жидкости.
