Семейный нефротический синдром, серповидно-клеточная анемия и почки, оксалоз - болезни органов мочевыделительной системы у детей
Семейный нефротический синдром
В некоторых семьях, в которых более одного члена страдают нефротическим синдромом с минимальными изменениями, не было Установлено, играют ли при этом роль наследственные факторы
или это влияние среды. Признаки заболевания типичны, к ним относится и эффективность кортикостероидов.
Нефротический синдром может развиваться на фоне некоторых наследственных заболеваний, в том числе врожденного нефротического синдрома финского типа, синдромов Альпорта и nail — patella. Они обсуждаются в других разделах.
Серповидно-клеточная анемия и почки
К основным признакам вовлечения в процесс почек относятся макро- или микрогематурия и нарушение способности концентрировать мочу. Менее характерны нефротический синдром, некроз сосочков и прогрессирующая почечная недостаточность. Гематурия встречается чаще у мужчин, чем у женщин, и у взрослых, чем у детей- ее источником обычно служит левая почка.
Был описан спектр изменений, многие из которых, вероятно, неспецифичны. Клубочки обычно увеличены, капиллярные петли расширены. Позднее развивается гломерулосклероз, канальцы атрофируются и расширяются, сосочки некротизируются, в интерстициальной ткани развивается фиброз.
Нарушение способности почек концентрировать мочу относится к ранним и частым функциональным изменениям. Однако они обусловлены анемией как таковой и свойственны больным серповидно-клеточной анемией, у некоторых уровень гемоглобина остается в пределах нормы. До некоторой степени временно эти изменения обратимы при переливании крови. Усиление с течением времени этого дефекта и неэффективность переливания крови позволяют предполагать развитие стойких структурных изменений. Не известны причины, лежащие в основе снижения концентрационной способности почек. Вероятно, оно связано с тенденцией к увеличению серповидности клеток в гипертонической среде. Поскольку мозговой слой почки гипертоничен по отношению к плазме, в эритроцитах, находящихся в прямых сосудах, происходит образование серпов, в результате чего может уменьшиться кровоток и нарушается нормальное функционирование противоточного механизма. Приступы безболезненной микро- или макрогематурии встречаются приблизтельно у 20% больных с SS-, SA- или SC-гемоглобинопатиями. Гематурия еще не получила объяснения, но, вероятно, она связана с застойными явлениями или расширением сосочковых сосудов, подслизистой геморрагией и редко с явным некрозом сосочков. У некоторых больных развивается неполная форма дистального канальцевого ацидоза.
Как почечная недостаточность, так и нефротический синдром встречаются при серповидно-клеточной анемии, но они редки у детей.
Однако поскольку функция почек с возрастом снижается, у некоторых больных, длительно живущих благодаря адекватному лечению, в конце концов развивается хроническая почечная недостаточность.
Оксалоз
Оксалоз - это редко встречающаяся наследственная болезнь, обусловленная нарушением метаболизма глицина и глиоксиловой кислоты, проявляется гипероксалурией, образованием в моче кристаллов оксалата кальция, широким внепочечным распространением их и прогрессирующей почечной недостаточностью, приводящей к смерти обычно до наступления подросткового возраста. Передается по аутосомно-рецессивному типу. Различают два вида первичного оксалоза.
Вторичная гипероксалурия может встречаться у больных с дисфункцией подвздошной кишки. Генетическая предрасположенность к образованию в почках камней из оксалата кальция была выявлена п у больных, у которых не было явного нарушения метаболизма глиоксалата, у них не отмечается и гипероксалурия.
У большинства больных симптомы мочекаменной болезни появляются в I десятилетии жизни. Прогрессирующая почечная недостаточность обусловливается отложением солей оксалата кальция и рецидивами мочекаменной болезни- смерть от уремии обычно наступает в возрасте до III десятилетия или в течение его.
Диагноз можно предположить у больных с рецидивами мочекаменной болезни, начинающейся в I десятилетии, и ее прогрессирующим течением. Камни из оксалата кальция могут быть выявлены при рентгенографическом исследовании. К наиболее постоянным и диагностически значимым признакам относится увеличенная экскреция с мочой оксалатов при отсутствии избыточного потребления их или дефицита пиридоксина. У здоровых детей экскретируется в сутки менее 40 мг оксалатов. Это количество составляет более 200 мг/сут при первичной гипероксалурии. По мере развития почечной недостаточности оно уменьшается.
Специфического лечения не существует. Фармакологические дозы пиридоксина (до 1 г/сут) могут способствовать уменьшению экскреции оксалатов приблизительно у 7з больных, однако это не влияет на прогноз. При обильном потреблении воды, когда происходит разведение мочи, может снизиться вероятность образования камней.
В связи с экстенсивным внепочечным отложением кристаллов оксалата кальция и вероятностью образования камней в трансплантируемой почке трансплантация ее не показана.
почек}
Кисты в корковом и мозговом слоях почек относительно часто встречаются при генетически детерминированных болезнях их. Кистоз может встречаться и при аномалиях развития, генетически не обусловленных- иногда в процесс вовлекаются изначально интактные нефроны. Кистоз характерен для двух наследственных болезней, обсуждаемых в настоящем разделе. Более полный перечень нарушений как наследственного, так и не наследственного характера приведен в табл. 13-9.
Таблица 13-9. Болезни, которые могут сопровождаться кистозом почек
Наследуемые
Детский (аутосомно-рецессивное наследование) тип поликистоза почек с воротной дисплазией Взрослый (аутосомно-доминантное наследование) тип поликистоза почек Нефронофтиз
Врожденный нефротический синдром финского типа Генетические нарушения**
Туберозный склероз****
Синдром Лоренса — Муна — Бидля***
Синдром ротопальцелицевой
Синдром Меккеля (дизэнцефалия спланхнокистозная)
Аномалия головного мозга Денди — Уолкера Синдром цереброгепаторенальный Аутосомная трисомия С, D, Е Болезнь Хиппеля—Линдау Асфиксическая дистрофия грудной клетки
Ненаследуемые Кистоз почек с обструкцией нижнего отдела мочевых путей Поликистоз почек Мозговые губчатые почки
Дисплазия почек с образованием кист (поликистозная почка, поликистоз ная дисплазия)** Простая киста почки*
*Редко встречается у детей бывает односторонней, обычно случайно определяется на аутопсии.
***Гломерулосклероз и интерстициальный фиброз — ведущие признаки.
****Ангиомиолипоматоз встречается чаще, чем кистоз.
Поликистоз почек детского типа (поликистоз почек с аутосомно-рецессивным типом наследования, врожденный фиброз печени и кистоз почек)
В процесс вовлекаются почки и печень. Клинические и патологические признаки заболевания в значительной мере зависят от возраста больного. Почечная патология преобладает у детей раннего возраста, а печеночная — у детей старших возрастных групп. В родословной семей выявляется относительно постоянная связь между формой заболевания (преимущественно почечная, печеночная или промежуточная) и возрастом больного. Предполагалось, что различие форм болезни в разных возрастных группах отражает вариабельность генетической сущности- однако в связи с качественно идентичными, но количественно различными повреждениями у детей разных возрастных групп более разумно рассматривать этот полиморфизм как одно заболевание со спектром проявлений, связанных с возрастом.
Патология и патогенез. В период новорожденности почки значительно увеличены в размере и отличаются диффузно-губчатым видом, что обусловлено многочисленными радиально расположенными веретенообразными кистами. Почечные лоханки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал не изменены. При микроскопическом исследовании выявляются кисты, выстланные гиперплазированным кубическим или низким цилиндрическим эпителием. Клубочки и остальная интерстициальная ткань выглядят интактными. Кисты представляют собой расширенные дистальные канальцы и их собирательные протоки- просвет канальцев переходит в просвет кисты. У больных детей в процесс вовлекается 90% канальцев. У детей более старшего возраста почка менее увеличена, кора ее не подвергается обширному повреждению, встречается больше участков неизмененной паренхимы. Отсутствие клинических проявлений до наступления подросткового периода или позднее свидетельствует о том, что в процесс вовлечено только 10—20% нефронов и основной находкой при этом бывает расширение собирательных протоков в мозговом слое. При этом изменения в почках обычно не имеют клинического значения- результаты рентгенологических исследований свидетельствуют об адекватной функции почек на фоне канальцевой эктазии. В печени определяются пролиферация, складчатость и расширение воротных желчных протоков с разной степенью фиброза в околоворотной области и под капсулой. Поражаются все воротные триады, и изменения распространяются равномерно по всему органу.
У маленьких детей процесс в печени выражен незначительно, У детей более старшего возраста прогрессирующий обширный фиброз околоворотных структур часто обусловливает воротную гипертензию, расширение вен пищевода и спленомегалию, развивающиеся к возрасту 20 лет.
Встречающийся иногда кистоз поджелудочной железы не имеет клинического значения. Патогенез повреждения почек и печени неизвестен. Клиническая картина тесно связана с преобладающей патологией.
Клинические проявления и течение. У новорожденных больных в анамнезе нередки указания на олигогидрамнион и дистоцию, у них может быть так называемое лицо Поттера. Брюшная стенка обычно растянута, легко пальпируются увеличенные почки. Возможны анурия или олигурия, респираторный дистресс-синдром и макро- или микрогематурия. Часто определяется гипертензия. При рентгенографическом исследовании выявляют увеличенные тени почек, при внутривенной урографии — заметно сниженную функцию их. Контрастное вещество может накапливаться в собирательных протоках и канальцах, а чашки могут претерпевать изменения или разрушаться. В большинстве случаев, однако, не все контрастное вещество концентрируется в собирательной системе, часть его находится в мочевом пузыре. Смерть от прогрессирующей почечной недостаточности может наступить в период от нескольких недель до нескольких месяцев. Увеличена частота пилоростеноза. У детей более старшего возраста изменения находят чаще в печени, чем в почках, у подростков основную проблему, по-видимому, представляет собой воротная гипертензия- расширение почечных канальцев с вовлечением в процесс чашек или без такового иногда находят при внутривенной урографии. Клинические проявления в период от младенчества до зрелого возраста определяются главным образом степенью поражения почек, например их увеличением, хронической или прогрессирующей почечной недостаточностью, гипертензией и повторяющейся гематурией.
Диагноз. При дифференциальной диагностике у детей раннего возраста следует учитывать другие причины увеличения почек, абдоминальных образований и почечной недостаточности. К ним относятся опухоль Вильмса, нейробластома, двусторонний гидронефроз, поликистозная дисплазия почек и двусторонний тромбоз печеночных вен. Губчатая почка, доброкачественное заболевание, редко встречается у детей- проведение дифференциальной диагностики может потребоваться при выявлении на урограмме кист в мозговом слое с деформацией чашек у детей более старшего возраста. Следует учитывать и другие наследственные заболевания, сопровождающиеся кистозом почек- большинство из них отличаются присущими им диагностическими признаками. У детей старших возрастных групп диагноз установить трудно. Связь гепатоспленомегалии с воротной гипертензией позволяет предполагать детский тип поликистоза, в связи с чем необходимо произвести внутривенную урографию. В некоторых случаях может помочь биопсия печени. Положительный семейный анамнез, особенно при однотипном заболевании сиблингов, подтверждает диагноз.
Данные лабораторного исследования. В более поздние стадии возможны вариабельная гематурия с минимальной протеинурией, азотемия и другие неспецифические признаки хронической почечной недостаточности. Рентгенографические признаки и результаты биопсии печени могут помочь установить диагноз.
Лечение. Специфического лечения не существует. У детей часто наступает ранняя смерть в результате почечной недостаточности или нарушения дыхания. У детей более старшего возраста с пониженной почечной функцией можно корригировать гипертензию. Можно также проводить лечение, принятое при хронической почечной недостаточности, и произвести диализ и трансплантацию почки. Операция может потребоваться для того, чтобы уменьшить воротную гипертензию при рецидивирующем кровотечении из пищевода.
Прогноз. При клинически выраженном заболевании у детей раннего возраста может быстро наступить смерть, но течение его может быть и длительным. У детей старшего возраста почечная недостаточность развивается медленнее или вообще не развивается- если расширение вен пищевода и воротную гипертензию можно корригировать, прогноз благоприятный. Риск заболевания сиблингов составляет 1:4.
Поликистоз взрослого типа (поликистоз почек с аутосомно-доминантным типом наследования)
Это заболевание отличается высокой степенью пенетрантности. Клинические признаки его появляются обычно в возрасте после 10—20 лет, но оно может проявиться и у детей раннего возраста или на протяжении всего периода детства. При этом в противоположность аутосомно-рецессивной форме формируются кисты большего размера, неправильной формы, заметно деформирующие линии почек и чашек. В процесс вовлекаются главным образом собирательные протоки, а иногда и другие сегменты нефрона. Кисты выстланы плоским эпителием и с возрастом увеличиваются в размере. Очаговые кистозные образования в печени встречаются приблизительно у /з больных, аневризмы мозговых артерий — приблизительно у 10%. Иногда заболеванию сопутствуют коарктации аорты и пороки развития сердца, например склероз эндокарда. У детей оно протекает обычно бессимптомно, но возможны эпизодическая гематурия, гипертензия, увеличение размера почек и даже прогрессирующая почечная недостаточность. Дифференциальная диагностика предусматривает множественные простые кисты, отличающиеся неправильным распределением и разделенные зонами здоровой паренхимы.
Специфического лечения при прогрессирующей почечной недостаточности с развитием гипертензии не существует. Основные клинические проблемы обычно встречаются у больного в возрасте после 40—50 лет.
