Хроническая почечная недостаточность - болезни органов мочевыделительной системы у детей
- ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХРОНИЧЕСКАЯ УРЕМИЯ)
Хроническая почечная недостаточность представляет собой комплекс клинических, химических и метаболических нарушений, обусловленных длительным снижением функции почек, в основе которого лежит уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Клинически она обычно не проявляется, пока СКФ составляет менее 20 мл/м2 в 1 мин- у детей школьного возраста, у которых СКФ находится на этом уровне, уровень азота мочевины в крови обычно составляет 400 мг/л, креатинина сыворотки превышает 16 мг/л. У детей в возрасте старше года СКФ в норме находится на уровне 70±5 мл/м2 в 1 мин (1 S. D.).
Этиология. Причинами хронической недостаточности у детей могут быть заболевания клубочков (40%), аномалии развития почек и мочевых путей с обструкцией или без нее (20%), наследственные болезни почек (15%), пиелонефрит с рефлюкс-нефропатией (15%), смешанные нарушения (10%), к которым относятся болезни сосудов почек, гемолитико-уремический синдром, папиллярный или корковый некроз и др.
При врожденных аномалиях почек признаки заболевания развиваются в возрасте до 5 лет, тогда как при клубочковых и наследственных болезнях почек хроническая почечная недостаточность развивается в возрасте 5—15 лет. К основным врожденным аномалиям почек и мочевых путей, приводящим к ее развитию, относятся гипоплазия почек с дисплазией или без нее, выраженный двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс с обструкцией в нижних отделах путей или без нее. Аномалия мочевых путей в 3 раза чаще встречается у мальчиков. К поражениям клубочков, часто приводящим к хронической почечной недостаточности, относятся мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, очаговый и сегментарный гломерулосклероз с нефротическим синдромом, гломерулопатия при таких системных заболеваниях, как анафилактическая пурпура. Из наследственных болезней почек следует отметить нефронофтиз, болезнь Альпорта, наследуемый по аутосомно-рецессивному типу поликистоз почек, поражение почек при синдроме Лоренса — Муна — Бидля, цистиноз, оксалоз, врожденный нефротический синдром.
Патология. Морфологические изменения зависят от причины, лежащей в основе заболевания- они обсуждаются в других работах.
Патофизиология. Еще до появления клинических признаков СКФ может снизиться до 25% от нормы, а длительное выживание возможно даже при снижении ее до 5 % от нормы. В процессе разрушения почки каждый функционирующий нефрон продолжает реагировать, адаптируясь к гомеостазу при повышенных требованиях. Для фильтрующихся и частично реабсорбирующнхся веществ постоянно должна уменьшаться реабсорбируемая фракция. Например, при нормальной СКФ выделяется только 0,5% фильтруемого натрия и менее, в то время как при СКФ 5 мл/м2 в 1 мин этот показатель составляет 20—30%.
Механизм, по которому изменяется функция клубочков, еще нерасшифрован полностью. Медиирует увеличение экскреции фосфата паратиреоидный гормон. Каждый раз при уменьшении СКФ минимальное увеличение концентрации фосфата в плазме приводит к соответствующему снижению в ней уровня ионизированного кальция. Это в свою очередь сопровождается увеличением секреции паратиреоидного гормона, нормализующего уровень кальция и фосфора в плазме путем снижения уровня канальцевой реабсорбции фосфата и увеличения реабсорбции кальция.
Такие приспособительные изменения выживших нефронов позволяют поддерживать баланс между принятым и выделенным количеством жидкости, растворенных веществ и электролитов. В конце концов равновесие становится ненадежным и дальнейшее увеличение потребления веществ может не сопровождаться соответствующим увеличением экскреции. Жидкость, растворенные вещества и электролиты могут накапливаться в организме. Кроме того, способность почек концентрировать мочу до осмолярности, превышающей таковую плазмы, и сохранять натрий уменьшается, так как прогрессирует недостаточность их функций. При этом внезапное сокращение количества принимаемой жидкости и электролитов может не сопровождаться соответствующим уровнем экскреции. При постепенном сокращении количества принимаемого натрия сохранившиеся нефроны способны уменьшать его экскрецию до количеств, эквивалентных потребляемым. Длительное введение диуретиков может привести к истощению запасов соли и сокращению объема крови и жидкостей.
Экскреция калия более действенна и обычно способствует поддержанию баланса между принятым и выделяемым количеством его. Однако острая нагрузка калием может привести к гиперкалиемии, как и при острых катаболических состояниях, бактериальных инфекциях и гемолизе- острый метаболический ацидоз может усиливать состояние гиперкалиемии. Последняя может отражать неадекватное потребление калия или избыточное выделение его при длительном лечении диуретиками.
Длительный метаболический ацидоз обычно сопровождает хроническую почечную недостаточность при снижении СКФ до уровня 15 мл/м2 в 1 мин и ниже. Ацидоз обусловливается несколькими факторами, основной из которых заключается в Уменьшении экскреции аммония до 50% от нормы. В результате снижения СКФ нарушается выделение эндогенных кислых продуктов метаболизма. Для выведения кислот и восстановления уровня ионов гидрокарбоната необходимы увеличение фильтрации кислых солей и утилизации гидрокарбоната натрия. В этом процессе участвуют физиологические канальцевые механизмы. Уровень титруемой кислоты может быть в пределах нормы или несколько снижен.
При хронической почечной недостаточности pH мочи обычно составляет менее 5,5 даже в том случае, если общее количество выделяемых с нею кислот меньше нормы. Реабсорбция ионов гидрокарбоната нарушается редко. Поскольку ацидотическое состояние не прогрессирует, необходимы буферные механизмы, поддерживающие pH плазмы на уровне, совместимом с жизнью, например соли костной ткани, особенно гидрокарбонат кальция, играющий, вероятно, главную роль буфера. Уровень ионов гидрокарбоната в плазме обычно стабилизируется в пределах 18— 20 мэкв/л.
Хроническая почечная недостаточность сопровождается глубокими изменениями в гомеостазе кальция и фосфора. Как уже упоминалось, системный ацидоз приводит к вымыванию солей из костной ткани, выполняющих роль буфера. Вторичный гиперпаратиреоидизм также обусловливает усиленную реабсорбцию солей из костей. Абсорбция кальция в тонком кишечнике снижается в основном за счет значительного уменьшения образования в почках 1,25 (ОН)2-холекальциферола, в норме стимулирующего его абсорбцию. Это способствует развитию вторичного гиперпаратиреоидизма.
Комплексное нарушение обмена кальция, фосфора и изменения в костях приводят к остановке роста или задержке умственного развития, гипокальциемии, гиперфосфатемии и гиперпаратиреоидной болезни костей. Вся сумма изменений в костях известна под названием почечной остеодистрофии (см. соответствующий раздел).
Обычно развивается нормохромная анемия в результате подавления эритропоэза уремическими токсинами, снижения выработки эритропоэтина, сокращения периода жизни эритроцитов, потери крови и нарушения утилизации железа.
К аномалиям системы коагуляции относятся снижение адгезивной способности тромбоцитов и активации фактора III тромбоцитов и увеличение времени кровотечения.
Причины задержки роста и полового созревания мало изучены- к ним можно отнести почечную остеодистрофию, хронический ацидоз, неадекватное по калорийности питание, хроническую анемию, потери натрия и рецидивирующие инфекции, поскольку они способствуют подавлению действия соматомединов.
Неврологическая симптоматика может появляться по мере прогрессирования основного заболевания. К ней относятся нарушение способности концентрировать внимание, нервно-мышечная возбудимость, судороги и рвота. Сочетается, что патогевез этих проявлений связан с аккумуляцией уремических токсинов, таких как гуанидинсукциновая кислота, производные фенола, метилгуапидиц и другие метаболиты, например мочевина и мочевая кислота. Паратиреоидный гормон, вероятно, представляет собой основной уремический токсин (его уровень заметно повышен при хронической почечной недостаточности). Полагают, что он ответствен за неврологические нарушения, зуд, поражение кожи, анемию, дисфункцию половых желез. Возможно, играют роль и нарушение водно-солевого равновесия и изменение концентрации ионов кальция. Внезапно уменьшение концентрации некоторых из этих компонентов при гемодиализе может обусловить спутанность сознания и судороги у больных, находящихся в состоянии уремии. Тяжело протекающая гипертензия может играть роль в развитии уремической энцефалопатии.
Периферическая сенсорная и моторная нейропатия может развиться при длительном течении заболевания- при этом наступает демиелинизация дистальных периферических нервов.
В норме в почках разрушается гормон гастрин. У больных с уремией или с удаленной почкой повышение в плазме его уровня может вызвать гиперсекрецию в желудке и развитие пептической язвы.
Основные нарушения углеводного обмена состоят в повышении уровня в крови глюкозы после ее приема и замедлении его снижения, вероятно, в результате действия периферических антагонистов инсулина. Снижение катаболизма глюкагона при уремии также поддерживает состояние гипергликемии.
Продолжающееся снижение СКФ обусловливает снижение клеточного и гуморального иммунитета.
Клинические проявления и течение. Приведенные в настоящем разделе признаки относятся к хронической почечной недостаточности, однако нельзя забывать и о признаках лежащего в ее основе заболевания.
Хроническая почечная недостаточность развивается постепенно. К первоначальным жалобам, часто нечетким или неспецифическим, относятся жалобы на усталость, утомляемость, головную боль, потерю аппетита и тошноту. Более специфические симптомы заключаются в полиурии, никтурии, полидипсии, пастозности лица, болях в костях или суставах, задержке роста, сухости или зуде кожи, мышечных судорогах, парестезиях, признаках сенсорной или моторной нейропатии.
По мере развития недостаточности больного начинают беспокоить рвота, диарея (иногда в кале появляется кровь), спутанность сознания, кровоподтеки, отеки и снижение объема выделяемой мочи. Гипертензия, ацидоз, задержка жидкости и анемия Могут спровоцировать симптоматику сердечной недостаточности и гемодинамических расстройств (тахипноэ, одышка, болезненность в области печени и живота). Обычны жалобы на головную боль, Возможны судороги.
Физикальные проявления варьируют в зависимости от стадии или тяжести течения болезни: кожа может быть бледной, желтоватого или буроватого цвета, рост задерживается, наступают мышечная слабость и истощение, появляются отеки, сухость кожи или кровоподтеки и царапины на ней в результате расчесывания- присоединяются систолическая и диастолическая гипертензия, признаки циркуляторного застоя (отек легких, тахикардия, тахипноэ, вздутие шейных вен, кардиомегалия, ритм галопа, систолический шум), деформация костей с их болезненностью (или без нее) в результате почечной остеодистрофии, характерное уремическое дыхание- язык покрывается налетом, появляются признаки нейропатии, утрата глубоких сухожильных рефлексов, чувствительности, мышечной силы- уремическая ретинопатия с выпотом, спазмом сосудов и кровоизлияниями.
Течение зависит от характера основного заболевания, которое может быстро прогрессировать и привести за относительно короткий период (от нескольких месяцев до 1 года) к выраженной деструкции нефронов или вызвать стабильное снижение функции почек, которое не прогрессирует и может быть совместимо с неопределенным периодом относительно хорошего состояния больного. Если хроническая почечная недостаточность развивается у детей первого года жизни, задержка его развития более выражена, чем при развитии у подростка- дети более младшего возраста труднее поддаются лечению.
Данные лабораторного исследования. К основным показателям снижения СКФ относятся снижение клиренса инулина, йоталамата и креатинина в сыворотке. Быстрое снижение СКФ в основном и определяет тяжесть заболевания и другие метаболические сдвиги, например гиперфосфатемию, гипокальциемию, гиперурикемию, метаболический ацидоз, гиперкалиемию, гипопротеинемию, нормохромную анемию, снижение адгезивной способности тромбоцитов, увеличение времени кровотечения и изостенурию. В зависимости от причины хронической почечной недостаточности, могут отмечаться избыточная экскреция через почки солей, протеинурия и/или изменения в осадке мочи.
При рентгенографии грудной клетки могут быть выявлены кардиомегалия, расширение аорты, гипертрофия левого желудочка, отек легких и плевральный выпот. Почечная остеодистрофия более выражена в зонах быстрого роста (верхняя часть плечевой кости, коленные, лучезапястные суставы, латеральные части ключиц). Отмечаются участки деминерализации, утолщения трабекул, зоны эрозии, истончение или уменьшение коркового слоя в результате вторичного гиперпаратиреоидизма, рахит или остеомаляция, фиброзный остеит, отставание костного возраста, очаги остеосклероза. При прогрессировании заболевания обычно деформируются кости, особенно в местах, несущих большую нагрузку (бедренные кости и коленные суставы). Субпериостальная эрозия края дистальных фаланг указательного и среднего пальцев служит показателем выраженности гиперпаратиреоидизма при уремии.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Главная задача заключается в выяснении, если это возможно, причины основного заболевания, обусловившего хроническую почечную недостаточность. К заболеваниям, которые могут ускорить ее развитие, относятся: сердечная недостаточность, некорригированная гипертензия, гидоволемия вследствие потерь жидкости через кишечник и почки при лечении диуретиками или нарушении способности сохранять жидкость или электролиты при неадекватном приеме их- инфекция мочевых путей, обструкция их камнями, изменение в плазме уровня электролитов, например гиперкальци- или гипокалиемия, что усугубляет снижение функции почек, прием нефротических лекарственных веществ или других экзогенных агентов (см. далее).
Профилактика. При ранней диагностике и соответствующем лечении у большого процента детей хроническая почечная недостаточность может перейти в ту стадию, когда для сохранения жизни требуется пересадка почки или проведение гемодиализа. С этой целью необходимо проводить лечение соответствующими антибактериальными средствами при инфекциях мочевых путей, избегать или прекратить прием нефротических препаратов, начать лечение кортикостероидами или цитотоксическими препаратами при определенных заболеваниях клубочков, предупреждать развитие нефрокальциноза или образование камней при канальцевом ацидозе, гиперурикемии и цистинурии и лечить страдающих ими детей, диагностировать обструктивную уропатию и корригировать ее, лечить больных с гипертензией.
Лечение. При ведении больного требуются не только выяснение всего комплекса физиологических нарушений и умение поставить диагноз и назначить правильное лечение, но и осознать тот страшный удар, который обрушился на него и его семью. Медицинская и патронажная сестры, диетолог, учитель, психиатр могут помочь эффективно решить все проблемы. Специфическое лечение. при заболеваниях, которые могут привести к хронической почечной недостаточности, рассматриваются в других разделах. Для большинства больных характерно следующее.
Основная проблема состоит в обеспеченности детей правильно рассчитанным полноценным питанием. При значительном нарушении функции почек ребенок теряет аппетит, у него появляется тошнота, он предъявляет и другие жалобы, связанные с нарушением функции желудочно-кишечного тракта: ограничение потребления жидкости, фосфора, электролитов, азота диктуется снижением выделительной способности почки. Фосфор относится к основным компонентам, потребление которых должно быть ограничено. Его задержка в организме служит одним пз факторов в патогенезе почечной остеодистрофии. Снижение потребления фосфора требует ограничения приема молока и других источников белка, несмотря на то что они очень важны для полноценного питания ребенка. При снижении СКФ до 15 мл/м2 в 1 мин и менее уровень фосфора в сыворотке обычно начинает повышаться- ограничение его потребления до 200—500 мг/сут и назначение для приема внутрь гидроксида алюминия при каждом приеме пищи (1—2 таблетки или эквивалентное количество в жидком виде) может потребоваться для того, чтобы поддержать его уровень в сыворотке ниже 60 мг/л. При уровне азота мочевины в крови выше 700—800 мг/л у детей часто снижается аппетит на азотсодержащие продукты. Следовательно, диета часто служит как бы компромиссом между тем, что ребенок будет есть, и тем, что оптимально повлияет на патофизиологию. Следует попытаться рассчитать необходимую для развития ребенка калорийность диеты и обеспечить его высококачественными белками, например содержащимися в яйцах или говяжьей печени.
Ограничение потребления молока с целью снижения поступления в организм фосфора влечет за собой снижение потребления кальция. Последний необходимо вводить дополнительно в количестве примерно 1 г/сут в виде его солей. Необходимо назначать и витамин D или один из его аналогов (кальциферол), обычно в дозе 2000—25 000 ЕД/сут. Его следует вводить постепенно, чтобы избежать развития гиперкальциемии. Вместо витамина D можно использовать дигидротахистерол в дозе 0,05—0,15 мг/сутки. Некоторые специалисты предпочитают использовать 1а-ОН-холекальциферол (30—100 мкг/кг в сутки) или 1,25 (ОН)г-холекальциферол. Необходимо следить за тем, чтобы ребенок получал требуемые количества и других витаминов и минеральных солей.
Состояние электролитного и кислотно-основного равновесия. При отсутствии значительных потерь солей, отеков и изменения концентрации натрия в сыворотке нет необходимости изменять потребление его и воды. Механизм, ответственный за чувство жажды у ребенка, надежно регулирует потребление жидкости при обычном поступлении соли. Строгое ограничение потребления натрия, особенно во время длительного лечения диуретиками, может сопровождаться уменьшением внеклеточного объема жидкости, а в дальнейшем и снижение СКФ. При нефронофтизе соли обычно усиленно выделяются с мочой, в связи с чем требуется поступление их в большом количестве, иногда до 15— 20 г/сут.
При отеках следует ограничить потребление натрия до 15— 20 ммоль/сут. Низкий уровень белка в плазме может способствовать задержке соли и воды. Застойная сердечная недостаточность, обусловленная длительной гипертензией, чрезмерная нагрузка жидкостью и анемия могут усиливать задержку жидкости- в этих случаях показаны коррекция гипертензии, лечение диуретиками, переливание эритроцитной массы, сердечные гликозиды.
При прогрессировании уремии может нарушаться способность почек к разведению мочи и развиться гипонатриемия в результате усиленного потребления воды. Стойкие отеки с гипонатриемией или без нее могут появиться, несмотря на уменьшение приема воды и натрия. В таких случаях эффективен фуросемид в дозе 1—2 мг/кг в сутки внутрь или внутривенно- этот препарат потенциально ототоксичен. Если несмотря на принятые меры отеки не исчезают, можно произвести перитонеальный или гемодиализ, особенно при циркуляторном застое и сердечной недостаточности.
Экскреция калия не изменяется даже при резко сниженной функции почек. Если объем мочи уменьшается и жидкость задерживается в организме или уровень калия в плазме превышает ммоль/л на фоне электрокардиографических изменений, характерных для гиперкалиемии, необходимо ограничивать потребление калия. Больные с хронической почечной недостаточностью могут хорошо переносить хроническую гиперкалиемию. Однако внезапное увеличение в плазме количества ионов калия может привести к опасной для жизни гиперкалиемии.
Длительное лечение диуретиками или гипотензивными средствами с использованием фуросемида или гидрохлортиазида (дихлотиазид) может привести к истощению запасов калия и хронической гипокалиемии. Последняя усиливает токсическое действие сердечных гликозидов, и развивающиеся при этом тошнота и рвота могут быть ошибочно приняты за проявление хронической почечной недостаточности.
Гидрокарбонат или цитрат натрия в дозе, эквивалентной 1 — 3 ммоль/кг в сутки гидрокарбопата и разделенной на 3—4 приема, используют для лечения больных с метаболическим ацидозом. Нежелательно достигать полной коррекции дефицита оснований в плазме. Уровень гидрокарбоната в ней 18—20 ммоль/л вполне приемлем при СКФ 15 мл/м2 в 1 мин или менее. При выраженном метаболическом ацидозе может потребоваться диализ. Снижение в плазме уровня калия при диализе может спровоцировать интоксикацию сердечными гликозидами, а быстрая коррекция ацидоза может обусловить у больного с гипокальциемией клинику тетании.
Гипертензия, сердечная недостаточность и циркуляторный застой. Должны быть предприняты попытки для поддержания АД в пределах нормы, но иногда можно смириться с повышением диастолического давления на 10—15 мм рт. ст. Обычно эффективно консервативное лечение стандартными гипотензивными средствами, иногда (при отеках) в сочетании с ограничением приема натрия. Дихлотиазид в сочетании с гидралазином (апрессин) используют в самом начале лечения- анаприлин также эффективен в сочетании с дихлотиазидом и/или апрессином. Из других гипотензивных препаратов используют каптоприл, празозин, лабеталол и миноксидил. Больным с гипертензией и олигурией необходимо ограничить прием натрия (см. также обсуждение острой почечной недостаточности и острый нефрит).
В экстренных случаях при гипертонических кризах с энцефалопатией, отеком легких и сердечной недостаточностью внутривенно вводят диазоксид, лабеталол, апрессин или метилдофа (см. острый стрептококковый гломерулонефрит) и парентерально фуросемид.
При сердечной недостаточности необходимо искусно пользоваться разными подходами к лечению: 1) снизить АД до нормы- 2) увеличить концентрацию гемоглобина до 80—90 г/л медленно малыми трансфузиями эритроцитной массы- 3) уменьшить циркуляторный застой, ограничив прием солей и жидкости, а также вводя диуретические препараты типа фуросемида- 4) продуманно использовать дигоксин. Поскольку большая часть последнего выводится почками, его доза при хронической недостаточности их должна быть уменьшена. Насыщающая доза должна составлять половину от обычного количества, поддерживающая составляет часть и вводится с интервалами в 2 или 3 дня. Препараты наперстянки не подвергаются диализу, поэтому необходимо следить за тем, чтобы не было интоксикации ими. Если консервативное лечение неэффективно и состояние больного крайне тяжелое, необходим перитонеальный или гемодиализ.
При циркуляторном застое наиболее эффективно строгое снижение потребления натрия и жидкости в сочетании с приемом или парентеральным введением фуросемида. Гипертензия, сердечная декомпенсация и циркуляторный застой взаимосвязаны, как и лечение при них. Коррекция одного из состояний часто сопровождается коррекцией других.
Почечная остеодистрофия. К основным профилактическим и лечебным мероприятиям относятся снижение количеств потребляемой жидкости, фосфора, введение геля гидроксида алюминия, связывающего фосфор в кишечнике, дополнительное введение кальция, витамина D, дигидротахистерола, 1а-ОН-холекальциферола или 1,25-ОН2-холекальциферола, контроль за метаболическим ацидозом и соблюдением диеты.
Редко приходится прибегать к помощи радикальных мер, например паратиреоидэктомии. Если уровень фосфора в плазме повышается, дополнительно вводить кальций и витамин D следует очень осторожно с тем, чтобы уровень кальция в крови нормализовался постепенно. Гиперкальциемия и метастатическая кальцификация относятся к возможным осложнениям при введении больным с уремией витамина D и кальция.
Анемия. Неразумно пытаться сохранить гемоглобин на уровне нормы путем трансфузий. Если уровень его достигает 60 г/л, опасность сердечной декомпенсации диктует целесообразность введения небольшого количества (20—70 мл) свежей эритроцитной массы для того, чтобы уровень его повысился до 70—80 г/л. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать циркуляторной перегрузки во время трансфузии- иногда у больного требуется забрать эквивалентное количество крови.
С продуктами питания в организм должно поступать железо в количестве, достаточном для того, чтобы избежать его дефицита. Эритропоэз может быть усилен при лечении инфекций, соблюдении диеты и регулярном диализе.
Дозы лекарственных средств при хронической почечной недостаточности. Если дозы препаратов, выводимых почками, не уменьшить или не увеличить интервал между их введением при лечении больных с нарушением функции почек, задержка в организме этих препаратов или их метаболитов может сопровождаться увеличением их концентрации в крови и тканях, что сопровождается отрицательным действием. Потенциально нефротоксичные препараты значительно повышают риск усугубления почечной недостаточности. Все вопросы по поводу доз не могут быть полностью решены в объеме настоящего раздела. В табл. 13-14 приведены лекарственные средства, используемые для лечения детей и выводимые преимущественно почками- дозы и интервалы между введениями следует модифицировать при хронической почечной недостаточности. В табл. 13-15 приведены лекарственные средства, дозы которых не требуют модификации при почечной недостаточности у детей. К методам, с помощью которых определяют дозу препарата, необходимую для лечения ребенка с этой патологией, относятся определение скорости выведения из плазмы одной дозы, т. е. периода полувыведения, или определение концентрации в плазме для того, чтобы разработать эффективную и безопасную схему его применения. В отношении большинства препаратов проведение этих методов затруднено, и дозы устанавливают исходя из опыта, учитывая степень почечной недостаточности, скорость, с которой препарат обычно выделяется почками.
Таблица 13-14. Лекарственные средства, дозы которых необходимо модифицировать при лечении детей с почечной недостаточностью
Противобактериальныеи противсь грибковые средства Аминогликозиды Амикацин Амфотеридин В1Гентамидин1 Канамицин1 Тобрамицин Противотуберкулезныесредства Парааминосалициловая кислота2 Этамбутол ИзониазидСтрептомицин Цефалоспорины Цефалексин Цефалотин1 Колистиметат1
Пенициллины1 Амоксициллин Ампициллин Пенициллин G Тиазиды2 Триамтерен2 Смешанная группаАллопуринол1 Аминокапроновая кислота2 АзатиопринХлорпропамид2 Соли золота12 Инсулин Соли лития
Пропилтиоурацил | Смешанные Пентамидин Полимиксин В1 Сульфаниламид1Тетрациклин Ванкомицин Седативные, противосудорожные и обезболивающиесредства Парацетамол (ацетаминофен)2 Ацетилсалициловая кислотаФенобарбитал Фенотиазины |
1 Потенциально нефротоксичны. ,
8 При СКФ ниже 15 мл/м2 в сутки следует избегать или принимать с большой осторожностью.
Таблица 13-15. Лекарственные средства, дозы которых не требуется модифицировать при лечении детей с почечной недостаточностью
Антибактериальные средства | Смешанная группа |
Левомицетин | Кодеин Видео: хроническая почечная недостаточность +у детей |
Клиндамицин | Кортикостероиды |
Эритромицин | Гепарин |
Оксациллин | Индометацин |
Рифампицин | Морфин |
Гипотензивные и сердечно-сосудистые средства | Этаминал-натрий |
Фенотиазины | |
Бета-блокаторы Клофелин (клонидин) | Теофиллин |
Диазоксид | Трициклические антидепрессанты |
Фуросемид | Тубокурарин |
Апрессин (гидралазин) Лидокаин | Варфарин |
Миноксидил |
Модифицирование дозы гентамицина при хронической почечной недостаточности можно рассмотреть в качестве примера, поскольку этот препарат используется часто и он потенциально ото- и нефротоксичен. Риск при лечении им зависит от общей дозы и одновременного введения диуретиков, например фуросемида. В норме период полувыведения гентамицина составляет 2 ч, максимальный уровень в сыворотке достигается быстрее после внутривенного введения, чем после внутримышечного, объем распределения равен объему внеклеточной жидкости (около 15% массы тела)- неизвестное количество его связывается с белками сыворотки. Гентамицин фильтруется клубочками, мало реабсорбируется или секретируется канальцами. Терапевтический эффект достигается при уровне в сыворотке 2,5 мкг/мл. Ототоксичность связана с тем, что через 5 мин после внутривенного введения его уровень становится выше 20 мкг/мл или сохраняется стабильно выше 10 мкг/мл. Период полувыведения при уремии может увеличиться до 48 ч. Необходимо получить номограмму для расчета дозы при уремии, но она менее полезна, чем непосредственное измерение уровня препарата в сыворотке. При лечении гентамицином больных с почечной недостаточностью: 1) вводить выбранную нагрузочную дозу- 2) определять пик концентрации через 5 мин после введения- 3) при неудовлетворительном уровне дозу регулировать в соответствии со схемой, представленной в табл. 13-16- 4) поскольку он подвергается перитонеальному и гемодиализу, дозу устанавливают и для больных, которым проводят диализ.
Таблица 13-16. Модифицирование доз гентамицина при лечении детей с почечной недостаточностью
Степень почечной недостаточности | Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин | Интервал между введениями препарата, ч |
Отсутствует | Норма | 8 |
Легкая | 50-80 | 8-12 |
Средняя | 10—50 | 12-24 |
Выраженная | <10 | 48 |
Перитонеальный диализ, гемодиализ и трансплантация почки. Это наиболее эффективные методы лечения. Показания к ним резко изменились за последние годы- они неизбежно будут изменяться и в дальнейшем, что связано с техническим прогрессом, доступностью диализа и трансплантации и развитием трансплантационной биологии. Необходимость диализа или трансплантации почки в конечной стадии почечной недостаточности составляет 2—37г/1 млн детей в год. Проблемы, встречающиеся при этом у детей, отличаются от таковых у взрослых и включают в себя психосоциальный и эмоциональный аспекты, физическое развитие и технические трудности, обусловленные относительно малыми размерами ребенка.
Решение о начале хронического диализа или трансплантации почки может быть принято только после тщательного обсуждения всех проблем, связанных с ребенком и членами его семьи. В идеале следует принимать решение только после консультации с детским нефрологом, а проводить эти вмешательства только в центре, обеспечивающем всесторонний лабораторный контроль и располагающем штатом квалифицированных специалистов. К этим методам прибегают только в том случае, если длительное консервативное лечение не сопровождается эффектом. Основными показателями необходимости принять решение служат задержка роста, выраженная почечная остеодистрофия, сердечно-сосудистые, циркуляторные, жидкостные и кислотно-основные нарушения, недостаточное и неадекватное по калорийности питание, неспособность вести обычный активный образ жизни. Показанием к проведению диализа служит уровень креатинина в плазме выше 40—50 мг/л у детей в возрасте до 2 лет и выше 100 мг/л у более старших детей. Клинические показания, однако, вытесняются лабораторными данными, поэтому целесообразно провести первый диализ до развития осложнений уремии.
Гемодиализ у детей обычно представляет собой способ поддержания их в период подготовки к трансплантации почки и не рекомендуется как лечение, но применяется некоторыми специалистами в стационаре или на дому для длительного лечения при хронической почечной недостаточности- перитонеальный диализ все шире используется в домашних условиях. Технические усовершенствования позволяют проводить его даже детям раннего возраста. К острым осложнениям относятся гипотензия, мышечные судороги, тошнота, головная боль и гипертензия- из отдаленных осложнений следует отметить анемию, неврологические расстройства, перикардит, отставание в развитии, остеодистрофию и возможность серьезных психосоциальных проблем. Диализ не всегда сопровождается усилением роста и полового развития. «Наверстывающий» рост наблюдается редко.
Трансплантацию в настоящее время следует рассматривать как предпочтительный метод лечения многих детей с хронической почечной недостаточностью. У многих из них состояние после операции становится удовлетворительным, появляются заметные сдвиги в эмоциональном и интеллектуальном развитии у больных, предварительно подвергшихся консервативному лечению или диализу. Трансплантации можно проводить у детей с массой тела более 10 кг.
Первоначальное заболевание может развиться и в пересаженной почке, но часто она функционирует нормально в течение длительного времени. Возможность рецидива заболевания в трансплантате не следует считать противопоказанием к операции. Более 5 лет живут 85% детей после пересадки почки от донора и 75% после пересадки трупной почки. У многих детей успешно проведена повторная трансплантация после недостаточности, развившейся в первом трансплантате. К осложнениям относятся сверхострое или хроническое отторжение его, задержка развития, инфекции, гипертензия и осложнения со стороны психики.
Прогноз. У детей с хронической почечной недостаточностью прогноз становится все более благоприятным- в настоящее время немногие дети умирают от уремии. Однако решены еще не все задачи физической и психической реабилитации.
