Доброкачественная стойкая протеинурия - болезни органов мочевыделительной системы у детей
Идиопатическая возвратная макрогематурия (IgA-нефропатия, болезнь Бергера, очаговый пролиферативный гломерулит, доброкачественная рецидивирующая гематурия)
Под этими названиями объединены разные синдромы, характеризующиеся повторными эпизодами макрогематурии со стойкой микрогематурией или без нее и отсутствием системных заболеваний или других известных клубочковых или неклубочковых причин гематурии- обычно их сопровождает очаговая сегментарная пролиферация мезангия. Этиология неизвестна, но эпизоды массивной гематурии часто провоцируются неспецифическими вирусными респираторными инфекциями или лихорадочным состоянием и реже физической нагрузкой.
Заболевают дети любого возраста, даже младенцы, но в основном в возрасте старше 2 лет. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек- есть сообщения о семейных случаях заболевания.
Патология и патогенез. Около 7з составляют заболевания с минимальными изменениями в клубочках- более характерна очаговая, сегментарная, мезангиальная, клеточная и матриксная пролиферация средней степени, распространяющаяся на разное число (обычно менее половины) клубочков. Встречаются и более выраженные изменения. К ним относятся диффузный пролиферативный гломерулонефрит с полулунными образованиями, очаговый гломерулосклероз и спайки между пучком клубочка и его капсулой. У /з больных в мезангии откладываются IgA, СЗ и пропердин (рис. 13-11)- скопления IgG, IgM и связанных с фибрином антигенов встречаются в 50 % случаев вместе со скоплениями IgA, не содержащим секреторного фрагмента. Отсутствие Clq и С4, а также отложения в некоторых случаях пропердина предполагают альтернативный путь активации системы комплемента. Скопления локализуются обычно в клубочках и мезангии, в некоторых случаях в капиллярных петлях и стенках прилегающих артериол. IgA может скапливаться в стенках небольших поверхностных кровеносных сосудов кожи. С помощью электронно-микроскопического исследования выявляют мезангиальные, а в некоторых случаях субэндотелиальные, внутримембранные или субэпителиальные скопления.
Рис. 13-11. Иммунологические изменения в тканях почки (окраска на выявление IgA) при рецидивирующей макрогематурии и очаговом гломерулонефрите (болезнь Бергера) у больного в возрасте 14 лет.
Мезангиальная ткань диффузно флюоресцирует. В биоптате флюоресцирует каждый клубочек, даже если гистологические изменения в нем ограничены рядом сегментов (очаговый сегментарный гломерулит, или очаговый гломерулонефрит). X 250.
Несмотря на то что при световой микроскопии можно видеть лишь очаговые и сегментарные изменения, при отложении IgA они имеют тенденцию вовлекать в процесс все клубочки, даже те, в которых отсутствуют видимые гистологические изменения. Результаты биопсии, проведенные через несколько лет, в течение которых у больного повторялись эпизоды массивной гематурии, в большинстве случаев не свидетельствуют о четких изменениях или прогрессировании процесса. У небольшого числа больных, особенно если у них была отмечена протеинурия между эпизодами гематурии, можно видеть прогрессирующее разрушение клубочков, сопровождающееся переходом заболевания в хроническую форму или конечную стадию. По непонятным причинам процент больных, у которых обнаружены отложения IgA, выше в Европе, чем в Северной Америке.
Клиническая картина, течение и прогноз. В большинстве случаев массивной гематурии за 1—3 дня предшествуют респираторные инфекции или лихорадочное состояние, реже физическая нагрузка. Начинается она обычно внезапно и не сопровождается другими симптомами. Некоторые больные жалуются на сонливость, недомогание, боли в пояснице или боковых отделах живота. Гипертензия, олигурия и отеки у детей обычно не встречаются- они могут быть при нефротическом синдроме или острой почечной недостаточности. Эпизоды массивной гематурии продолжаются обычно в течение 2—4 дней- между ними может выявляться микрогематурия, многократно повторяющаяся в течение 5—10 лет и более.
В 50% случаев выздоровление наступает спонтанно в течение 5 лет, прогноз обычно благоприятный, особенно у детей. У 15% детей прогрессирование заболевания приводит к почечной недостаточности или стойкой гипертензии, особенно в том случае, если у ребенка в период между эпизодами гематурии отмечалась протеинурия. Эти осложнения, как правило, в 2 раза чаще встречаются у взрослых. У некоторых из них мезангиальные скопления IgA выявлялись в трансплантированной почке.
Данные лабораторных исследований. В период гематурии моча отличается красным цветом или цветом чая. Цилиндры, состоящие из эритроцитов, свидетельствуют о том, что их источником служат почки. Экскреция белка в это время несколько увеличена, уровень его в моче обычно не превышает 1,5 г/сут. У большинства больных протеинурия прекращается вместе с прекращением гематурии. Уровень СЗ или других компонентов комплемента в сыворотке не снижается, отсутствуют данные за инфекцию бета- гемолитическим стрептококком группы А, а также симптомы генерализованных или системных заболеваний, например системной красной волчанки. У небольшого числа больных снижается скорость клубочковой фильтрации, у 50% повышается уровень IgA в сыворотке и выделяются содержащие его циркулирующие иммунные комплексы.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Биопсия почек показана при сомнительном диагнозе, особенно в случае стойкой протеинурии. Кроме того, биопсия помогает уточнить диагноз и прогноз, на ее основании исключают другие серьезные и курабельные заболевания. Причины гематурии у детей представлены в табл. 13-2. К ним относятся мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, врожденный нефрит, сопровождающийся тугоухостью, доброкачественная форма семейной гематурии и хронический гломерулонефрит, обостряющийся при интеркуррентных заболеваниях. Очень важно исключить причины гематурии, не имеющие отношения к клубочкам (опухоли почек, гидронефроз, травма, мочекаменная болезнь, поликистоз почек и другие врожденные структурные или сосудистые аномалии мочевых путей). При сомнительном диагнозе, особенно при отсутствии цилиндров, состоящих из эритроцитов, необходимо произвести урографию с внутривенным введением контрастного вещества. Острый геморрагический цистит бактериальной или вирусной этиологии может сопровождаться макрогематурией и болями в животе, при этом не всегда отмечаются другие симптомы инфекции мочевых путей. Слишком часто прибегают к помощи обширных и ненужных урологических исследований, в том числе и цитоскопии. Скопление IgA в мезангии можно видеть и при других заболеваниях, в том числе при анафилактической пурпуре. Некоторые авторы считают, что ее патогенез аналогичен патогенезу болезни Бергера. Идентичные скопления могут быть найдены и при системной красной волчанке, циррозе печени и иногда у больных при нефротическом синдроме с минимальными изменениями.
Лечение. Специфического лечения не существует. Эпизоды макрогематурии отличаются тенденцией к самоограничению, и заболевание протекает доброкачественно у большинства больных. Постельный режим не показан, но если самочувствие ребенка неудовлетворительное, можно ограничить его активность в течение нескольких дней. Даже если иногда можно уменьшить число эпизодов гематурии путем максимального уменьшения физической нагрузки, отдаленный прогноз, вероятно, не изменяется, поэтому следует поощрять больного вести обычный образ жизни.
