Травма мочеполовой системы - болезни органов мочевыделительной системы у детей
Видео: Будьте здоровы Заболевания женской половой системы
Травмы мочеполовой системы у детей составляют до 7% от всех травм. Они могут быть нанесены случайно или преднамеренно, могут быть ятрогенными, тупыми или проникающими, прямыми или непрямыми. Травма половых органов может быть признаком истязания. При внешних травмах и микро- или макрогематурии возникает подозрение на повреждение мочевых путей, а отсутствие этих признаков не исключает последнего.
У многих детей отмечаются и другие серьезные повреждения. До 40% повреждение почек у них сопровождается повреждением головного и спинного мозга, костей, легких, внутрибрюшных органов, а также других органов мочеполовой системы. Несмотря на это, у детей их последствия значительно меньшие, чем у взрослых. Ведение ребенка с множественными серьезными травмами требует организованного режима и широкого междисциплинарного врачебного наблюдения. К самым неотложным мероприятиям относятся восстановление функции легких, объема крови остановка кровотечения и выведение из шокового состояния.
После того как к ребенку вернулось сознание и стабилизировалось его состояние, при подозрении на повреждение почек, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала производят ретроградную цистоуретрографию, томографию и экскреторную урографию. При переломе костей таза или предположении о повреждении уретры следует произвести ретроградную уретрографию с растворимым контрастным веществом. Если при этом определяют разрыв мочеиспускательного канала, неблагоразумно пытаться провести катетер, поскольку в результате этого частичный его разрыв может перейти в полный. В 90% случаев эти методы имеют диагностическое значение. При экстренных показаниях рентгенографические исследования можно выполнять во время реанимационных мероприятии, но лишь в том случае, если они не мешают последним.
Повреждение почек. У маленьких детей почки отличаются относительно большим размером, более тонким слоем окружающей жировой ткани и фасцией, чем у взрослых, менее защищены, поскольку нижние ребра у них более эластичны. Следовательно, они более подвержены травмам, чем у взрослых. Больший размер и относительная несжимаемость почек при такой патологии, как гидронефроз, эктопия или опухоль, делают их наиболее уязвимыми для травмы. В большинстве случаев травмы почек дети получают при падении, во время занятий спортом или дорожнотранспортных происшествий. Чаще им подвергаются мальчики и самая высокая частота их приходится на возраст 5—7 лет и подростковый.
Обычно травмы бывают незначительными и не требуют оперативного лечения. В этих случаях следует ввести обезболивающие и общеукрепляющие средства, серийно исследовать мочу, положить холод на пострадавшую область, осторожно обследовать живот, назначить строгий покой до разрешения микрогематурии. Обычно состояние стабилизируется в течение 48 ч.
При больших травмах, при которых невозможно произвести внутривенную урографию или есть вероятность большого разрыва паренхимы, обильного внутривенного затекания мочи, для более точной диагностики необходима артериография.
При повреждении больших сосудов с целью остановки кровотечения необходима немедленная операция. Нет единого подхода к лечению детей с повреждением глубоких слоев паренхимы, полным разрывом почек и собирательной системы. В некоторых случаях стабилизация состояния наступает без хирургического лечения- если же этого не происходит, операция, произведенная через 3—5 дней, обеспечивает более благоприятные условия для удаления разрушенной ткани, восстановления органа или частичной нефрэктомии, чем если бы это было сделано в начальный период. При тупой травме в объем неинвазивных методов исследования входят серийная пиелография, сканирование почек, компьютерная томография.
Повреждения мочеточников. Из-за местоположения и малых размеров мочеточники редко повреждаются при тупых травмах, но при проникающих ранах, эндоскопических исследованиях и переразгибании позвоночника их повреждение нередко. Вначале обычно симптоматика отсутствует, позднее появляются уплотнения в области живота, боль в боку, повышается температура тела и открывается мочевой свищ. Диагностическое значение имеет внутривенная урография с отсроченными снимками.
В большинстве случаев требуется немедленное хирургическое лечение. При тяжелом состоянии больного или множественных повреждениях можно рекомендовать предварительную временную операцию (нефростомия) с устранением всех нарушений в более поздние сроки. Если повреждения мочеточника устранены, прогноз благоприятный.
Повреждения мочевого пузыря. У детей мочевой пузырь относится более к органам брюшной полости, нежели тазовой. Он особенно уязвим при тупой (падение), проникающей травмах нижнего отдела живота и переломах тазовых костей. Спонтанные разрывы его крайне редки. Небольшие экстраперитонеальные разрывы могут быть заживлены путем дренажа уретры, но при больших разрывах требуется операция, проводимая в несколько этапов с временным надлобковым дренажем, особенно в случае интраперитонеального разрыва.
Повреждения передней уретры. У мальчиков передняя уретра повреждается при ушибах или проникающих ранах. Для определения размеров и локализации повреждения прибегают к помощи ретроградной уретрографии. При небольших и несложных травмах эффективен дренаж с помощью катетера в течение 7— 10 дней- при более серьезной травме требуется удаление периуретральной гематомы, проведение первого этапа операции (если возможно).
Повреждение перегородки между мочеиспускательным каналом и предстательной железой у мальчиков может произойти при травме органов тазовой полости с переломом костей или без него. Клинически оно проявляется выделением крови из мочеиспускательного канала, задержкой мочеиспускания- при ректальном обследовании прощупывается флюктуирующее уплотнение. На урограмме можно видеть восходящее смещение растянутого мочевого пузыря, а осторожно выполненная ретроградная уретрография подтверждает разрыв. Попытки катетеризации могут привести к полному разрыву.
При полном отрыве простатического отдела мочеиспускательного канала от мембранозного наиболее простым и безопасным методом служит выведение мочи с помощью трубки, вставляемой в мочевой пузырь над лобком, с окончательным восстановлением уретры через 6 мес. или более- с другой стороны, некоторые урологи рекомендуют как можно раньше проводить операцию по восстановлению мочеиспускательного канала.
Повреждения наружных половых органов могут быть нанесены случайно, преднамеренно или относятся к ятрогенным и часто пугают ребенка. Обследование его и лечение следует проводить осторожно под наркозом, во время которого сочетаются диагностика и лечение.
Мужские наружные половые органы. Половой член и мошонка могут быть повреждены при ударах по ягодицам, обрезании, во время игр, при защемлении застежкой-«молнией», падении с унитаза, наматывании волос или других инородных предметов на половой член иногда преднамеренно с эротической целью или во время медицинских обследований.
Яички, их придатки, семенной канатик настолько подвижны, что редко страдают при тупых и острых травмах. Наиболее ранимы неопустившиеся или эктопированные яички. При их травмах сопровождающихся гематоцеле, разрывается оболочка. В этих случаях показано хирургическое лечение.
Половой член и мошонка обладают богатой сетью кровеносных сосудов, поэтому легко регенерируют. После обширных повреждений кожи требуется ее пересадка- в тяжелых случаях рекомендуется временное размещение яичек на бедре с последующей пересадкой в мошонку.
Женские наружные половые органы. Тупые и острые раны наружных половых органов у девочек обычно бывают в результате сдавливания или широкого разведения ног, изнасилования. Повреждения матки, влагалища и мочевого пузыря могут произойти во время медицинского аборта у девочек подросткового возраста. Профузное кровотечение может наступить после повреждения малых половых губ, мочеиспускательного канала или влагалища и деформации тканей. Обследование и лечение часто проводят под наркозом- обследованию подлежит и прямая кишка.
У девочек мочеиспускательный канал повреждается нечасто при переломе костей таза или проникающей ране брюшной полости. Лечение в этих случаях заключается в ликвидации любого разрыва и остановке кровотечения из уретры. В течение нескольких дней можно дренировать мочевой пузырь катетером. Гематомы в области половых губ рассасываются спонтанно, разрывы должны быть зашиты.
Выпадение мочеиспускательного канала у девочек часто путают с новообразованием или кровотечением из влагалища. Слизистая оболочка уретры приобретает вид красной гранулированной массы в области промежности дистально по отношению к ее отверстию. Выпадение ее следует отличать от выпадения эктопированного уретероцеле и кистевидной саркомы. Несмотря на внешние проявления, симптоматика обычно отсутствует или слабо выражена, хотя возможны небольшие кровотечения. Эффективна резекция выпавшей слизистой оболочки- рецидивы редки.
Приапизм (стойкая неэротическая эрекция) у детей встречается редко, но возможен при разных заболеваниях, особенно при серповидно-клеточной анемии, лейкозе и травмах промежности. Разрешается спонтанно, рекомендуемое лечение эффективно в течение 24—36 ч. При серповидно-клеточной анемии эффективным может быть быстрое введение эритроцитной массы, при лейкозе — химиотерапия в сочетании с местным облучением. При стойком посттравматическом приапизме требуется неотложное дренирование поврежденной области и наложение сосудистого шунта между пещеристым и губчатым телами. Посттравматический приапизм часто осложняется импотенцией- последняя реже наступает при приапизме, связанном с серповидно-клеточной анемией.
