Нефротический синдром с минимальными изменениями - болезни органов мочевыделительной системы у детей
Видео: Минимальный мочевой синдром громыко
Нефротический синдром с минимальными изменениями (нефроз, липоидный нефроз, идиопатический нефротический синдром)
Подобное состояние встречается более чем у 75% детей с нефротическим синдромом. Оно корригируется кортикостероидами, отличается отсутствием значительных изменений в клубочках, выявляемых при световой микроскопии, диффузным слиянием подоцитов, определяемым при электронно-микроскопическом исследовании, отсутствием иммунных глобулинов клубочков или отложений комплемента и высокоизбирательной протеинурией.
Этиология неизвестна. У небольшого числа больных установлено влияние семейных или генетических факторов, которые связывают с антигеном В 12 HLA.
Частота вновь зарегистрированных в Северной Америке случаев заболевания детей, начиная с периода новорожденности до возраста 16 лет, составляет 2/100 000 в год, причем мальчики заболевают в 2 раза чаще девочек. У взрослых не установлена зависимость частоты заболевания от пола. Чаще всего оно начинается в возрасте от 2 до 7 лет и очень редко в возрасте до 1 года. Считают, что менее чем у 20% взрослых нефротический синдром протекает с минимальными изменениями.
Патоморфология и патогенез. По данным биопсии у большинства больных в начале заболевания отсутствуют изменения в почках или они очень незначительны, в связи с чем его и назвали нефротическим синдромом с минимальными изменениями. Может незначительно увеличиться количество мезангиального матрикса или число мезангиальных клеток. Эти изменения становятся более выраженными при продолжающейся протеинурии. В биоптатах у больных с частыми рецидивами или резистентных к лечению определяют очаговые склеротические изменения, которые могут быть распространенными или сегментарными.
В эпителии канальцев могут быть обнаружены белок, жировые вакуоли, в клетках проксимальных канальцев — капли реабсорбированного белка и очаговый интерстициальный фиброз. При электронно-микроскопическом исследовании выявляют диффузные скопления отростков эпителиальных подоцитов и гиперактивность мезангия. Результаты иммунологических исследований свидетельствуют об отсутствии иммуноглобулина клубочков и отложений комплемента, хотя иногда в мезангиальной зоне недалеко от сосудистого полюса или в склерозированном сегменте могут быть обнаружены единичные очаги скопления IgM и СЗ.
Причина увеличенной фильтрации белка в клубочках неизвестна. Если выявлен иммунный механизм, то, вероятно, это не единственная причина изменений в клубочках. Возможны нарушения функции лимфоцитов.
Клинические проявления. Обычно заболевание бывает представлено отеками, развивающимися в течение нескольких недель (иногда в анамнезе есть указания на преходящие отеки в предшествующие месяцы). Впервые появившийся отек и редко повторные случаи его провоцируются инфекциями верхних дыхательных путей. Присоединяются летаргия, снижение аппетита, увеличение массы тела на 15—20% за счет отеков, уменьшение объема мочи при увеличении ее концентрации.
Ребенок обычно не выглядит тяжелобольным- наиболее ярко представлен генерализованный отек, иногда с асцитом и выпотом в плевральную полость. Отеки локализуются в зависимости от положения тела: после ночного сна они выражены на лице, веках или области крестца, тогда как в течение дня — на ногах и в брюшной полости. Артериальное давление обычно не изменяется или несколько снижается, у 5—10% детей оно повышено. Увеличение восприимчивости к бактериальным инфекциям связано с гипогаммаглобулинемией, выведением с мочой С3 проактиватора (фактор В), в связи с чем снижается опсонизация бактерий, п ослаблением защитных механизмов под влиянием лечения кортикостероидами. Нередко развиваются перитонит и септицемия, вызванные пневмококком, гемофильной и кишечной палочками, а также целлюлиты. Иногда возможны тромбозы сосудов, представляющие собой серьезное осложнение, обусловленное повышением свертывающей способности крови. Интенсивное лечение диуретиками может привести к усилению диуреза и даже шоку у больных с предшествующим сокращением объема внутрисосудистой крови. Чаще гиповолемии может сопровождаться болями в животе и чувством недомогания.
В нелеченых случаях болезнь приобретает затяжной характер с периодами обострения- иногда ремиссии наступают спонтанно или после интеркуррентной инфекции, например кори.
Данные лабораторного исследования. Для заболевания характерны протеинурия (уровень белка в моче превышает 2 г/м2 в сутки), сопровождающаяся снижением уровня общего белка в плазме при уровне альбумина менее 25 г/л, высоком уровне агглобулина и гиперлипидемии- микрогематурия встречается менее чем у 10% больных и преходяща- в осадке мочи выявляют овальной формы жировые тельца (клетки канальцев, содержащие липиды) и гиалиновые цилиндры. Протеинурия высокоизбирательна, в моче содержится белок преимущественно с малой ОММ. Анемия отсутствует, а в результате концентрирования крови могут быть даже несколько увеличены количество гемоглобина и гематокрит. Число лейкоцитов остается в пределах нормы или несколько увеличено- СОЭ ускоряется и ко времени развития умеренно выраженной азотемии (обычно преренального происхождения, поскольку уменьшены объем внутрисосудистой жидкости или выделение мочи) снижается клиренс мочевины. У детей достаточно гидратированных, не страдающих гиповолемией, СКФ обычно не нарушается. Не изменяется и уровень СЗ в сыворотке, концентрация натрия в ней часто уменьшается до 130—135 ммоль/л, что может сопровождаться снижением экскреции воды и рассматриваться как истинное разведение жидкостей организма- однако это частично объясняется гиперлипидемией, приводящей к ложной гипонатриемии.
Диагноз. Основанием для диагноза служат типичная клиническая картина, результаты лабораторных исследований и чувствительность к воздействию кортикостероидов. Кроме того, отсутствуют выраженная или постоянная гипертензия, массивная или упорная гематурия, значительная или постоянная азотемия и снижение уровня сывороточного СЗ. У большинства больных нет показаний к биопсии почки- ее производят при атипичной клинической картине, когда предполагают нефротический синдром типа НСМИ. Показания к ней могут определяться возрастом ребенка (до 1 года или старше 10 лет), предшествующей длительной протеинурией, массивной гематурией, постоянной азотемией, гипертензией, малой селективностью протеинурии, предположением о системном заболевании, послужившем причиной нефротического синдрома, снижением уровня СЗ или неэффективностью кортикостероидов на 4-й неделе после начала лечения.
Дифференциальный диагноз. При дифференциальной диагностике гломерулонефрита учитывают другие типы гломерулопатии, которые могут быть причиной нефротического синдрома. К ним относятся следующие.
Идиопатическая мембранозная гломерулопат и я может проявляться сходной клинической картиной, если не считать, что она начинается в возрасте старше 10 лет и с трудом поддается воздействию кортикостероидов. Протеинурия отличается малой избирательностью- в биоптате почки можно видеть утолщение клубочковой базальной мембраны вследствие отложения на эпителиальной стороне IgG и СЗ или без него.
Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит типов I и II протекает с гематурией, протеинурией и азотемией, т. е. признаками, на основании которых предполагают нефритический компонент. Может снижаться уровень комплемента в сыворотке. При биопсии почки выявляют дольчатость клубочков и пролиферацию мезангиальных клеток. Заболевание начинается обычно в возрасте старше 10 лет.
Идиопатический пролиферативный гломерулонефрит с эпителиальными образованиями полулунной формы проявляется выраженными нефритическими и нефротическими признаками, но при неизмененном уровне комплемента в сыворотке. Этиологических факторов может быть несколько.
Мембранозный гломерулонефрит, обусловленный системным заболеванием, например красной волчанкой, малярией или сифилисом, проявляется присущей ему симптоматикой. Часто определяется и нефритический компонент.
Гломерулонефрит при анафилактической пурпуре характеризуется пролиферативными изменениями, начинающимися в мезангии, часто с формированием эпителиальных полулуний. К моменту появления нефротических признаков клиническая картина основного заболевания может быть выражена, но может и отсутствовать. Постоянен нефритический компонент.
Нефротический синдром, обусловленный медикаментозными средствами или токсинами, например при лечении триметином, попадании ртути в организм и др. Клинические и патоморфологические признаки могут быть неотличимы от таковых при НСМИ. При диагностике большое значение имеют данные анамнеза.
Очаговый гломерулосклероз представляет собой часть признаков, присущих НСМИ, но труднее поддается коррекции и отличается менее благоприятным прогнозом. У больных чаще отмечается микрогематурия, а для протеинурии характерна меньшая избирательность. Диагностика основывается на результатах биопсии почки. Диффузная мезангиальная пролиферация относится, вероятно, к другому варианту НСМИ и связана с высокой резистентностью к кортикостероидам.
Острый постстрептококковый гломерулонефрит клинически может проявляться как нефротический синдром- особенности его обсуждаются далее.
Нефротический синдром у детей первого года жизни объединяет группу нарушений, описанных далее.
Лечение. Цель состоит в уменьшении экскреции белка до нормы. В этот период следует начать лечение кортикостероидами в адекватных дозах в течение достаточно длительного периода. Чаще всего применяют менее токсичный преднизон в дозе 2 мг/кг (60 мг/м2) в сутки в 3—4 приема- максимальная суточная доза составляет 80 мг. Нецелесообразно использовать препараты в больших дозах. Лечение продолжается до нормализации уровня белка в моче и еще в течение 10—14 дней после этого. Затем дозу снижают вплоть до отмены препарата в течение 3—4 дней. Более чем у 90% больных экскреция белка нормализуется в течение 4 нед, в среднем через 10 дней. Если эффект не наступает через месяц ежедневного введения кортикостероида, мало вероятности получить его при продолжении лечения. Только у 10% больных экскреция белка нормализуется на 2-м месяце при ежедневном лечении- данные о развитии эффекта через 2 мес. лечения отсутствуют. По этой причине больных с НСМИ считают резистентными к стероидам, если выделение белка с мочой у них не нормализуется через 1 мес. или максимально через 2 мес. лечения. Отсутствие реакции через месяц ежедневного введения гормона в адекватных дозах служит показанием к изменению лечения. Если диагноз основан только на результатах клинического обследования и данных лаборатории, его следует подтвердить результатами биопсии почки. Из всех поражений клубочков с нефротическим синдромом у детей только НСМИ поддается воздействию кортикостероидов.
Почти у 30% детей, у которых лечение кортикостероидами было эффективным, не отмечалось рецидивов заболевания, но у большинства из них рецидивы встречаются по крайней мере один—два раза. При тенденции к ним, особенно в течение периода от нескольких месяцев до года после прекращения лечения, следует начать прерывистое введение преднизона. Эффективно введение его в дозе 60 мг/м2 через день, т. е. каждые 48 ч утром вскоре после пробуждения ребенка. Подобное лечение в течение 6—12 мес. на 1/3 уменьшает число рецидивов. У 20% детей синдром рецидивирует в период прерывистого лечения или через несколько недель после прекращения его. Этих больных называют стероидзависимыми. Им следует вновь начать ежедневное введение гормона. Этим больным, а также детям с частыми рецидивами после назначения альтернирующей схемы лечения, через 1—2 мес. можно попытаться постепенно снижать дозу преднизона до той, которую назначают в период ремиссии. В некоторых случаях она составляет 0,5—1,0 мг/кг через каждые 48 ч. Многим больным, однако, требуется введение 2 мг/кг (60 мг/м2) каждые 48 ч или более для того, чтобы продлить стадию ремиссии. Этот режим даже при использовании более высокой дозы хорошо переносится больными в течение многих месяцев.
Если длительное лечение стероидами приводит к нарушению роста или сопровождается побочными эффектами, угрожающими здоровью, для снижения частоты рецидивов больным назначают внутрь алкилирующие средства, например циклофосфан. Доза его составляет 1—2,5 мг/кг в сутки в течение 6 нед. —3 мес. Кроме того, в это время назначают преднизон ежедневно или через день. По всей вероятности, лечение менее продолжительными курсами не приведет к бесплодию, но частота рецидивов при этом повысится. Учитывая потенциальную возможность развития бесплодия и других побочных эффектов, например геморрагического цистита и облысения, циклофосфан назначают больным только после тщательного обследования- кроме того, они должны находиться под постоянным наблюдением педиатра-нефролога. Отмечено повышение уровня смертности среди детей, больных ветряной оспой и леченных циклофосфаном, поэтому необходимо быть более внимательными к тем из них, которые получают этот препарат. При частых рецидивах с целью увеличения периода ремиссии назначают для приема внутрь хлорбутин в дозе 0,15—0,4 мг/кг в сутки. Лечение преднизоном при ежедневном введении его сразу после начала заболевания или во время рецидива предпочтительнее отложить примерно на неделю, так как: 1) может наступить спонтанная ремиссия, особенно если основное заболевание спровоцировано интеркуррентным- 2) следует исключить скрытую бактериальную инфекцию, особенно активную и неактивную формы туберкулеза или неустановленную инфекцию мочевых путей, которая может сопровождаться обострением во время лечения кортикостероидами- 3) при генерализованном отеке и асците дети малоподвижны, вялые, у них снижен аппетит, может нарушаться целостность кожных покровов, в результате чего возможно их инфицирование. С этой целью назначают для приема внутрь гидрохлортиазид (дихлотиазид) в суточной дозе 2 мг/кг (максимально 100 мг) в сочетании со спиронолактоном в суточной дозе 3 мг/кг (максимально 200 мг), тот и другой препарат в 2—3приема для усиления диуреза. Можно вводить внутрь или внутривенно фуросемид в дозе 0,5—2,0 мг/кг через 12 ч- его назначают с осторожностью, так как при нефротическом синдроме у больных может быть уменьшен объем циркулирующей крови и увеличение диуреза может вызвать у них шоковое состояние. Детям, у которых выражены гипоальбуминемия и стойкие отеки, через 2 ч после внутривенного введения фуросемида можно вводить внутривенно обессоленный альбумин в дозе 1 г/кг- при этом следует следить за тем, чтобы не развилась циркуляторная недостаточность, которая может быть вызвана внезапным увеличением объема внутрисосудистой жидкости в результате повышения осмотического давления крови после введения альбумина. Поскольку интенсивное лечение диуретиками чревато уменьшением объема внутрисосудистой жидкости, развитием тромбоза, нарушением равновесия электролитов и наступлением шока, его необходимо проводить с большой осторожностью и предпочтительнее в условиях стационара.
При нефротическом состоянии отмечена тенденция к задержке в организме натрия, что усугубляется введением стероидов. В связи с этим следует ограничить потребление соли- при отеках и протеинурии в сутки рекомендуется потреблять 1 г натрия хлорида. Потребление воды следует ограничивать только в том случае, если отеки прогрессируют, несмотря на ограниченное поступление натрия, или нарушается выделительная функция почек, приводящая к гипонатриемии (уровень натрия в сыворотке составляет 130 ммоль/л и менее). Физическая активность при нефротическом синдроме зависит от желания и возможностей ребенка. Принудительный постельный режим способствует более длительной инвалидизации его. Помимо ограничения потребления соли, больной должен получать полноценную диету, богатую белками. Если в результате лечения кортикостероидами повышается аппетит и развивается ожирение, необходимо уменьшить калорийность продуктов питания. Некоторые специалисты по нефрологии для профилактики пневмококковых инфекций рекомендуют ежедневный прием внутрь пенициллина.
Прогноз. Окончательный прогноз благоприятный. Несмотря на то что возможны рецидивы и осложнения, например септицемия, перитонит или шок, большинство детей хорошо переносит лечение и могут восстановиться. При частых рецидивах или невозможности подобрать адекватное лечение стероидами назначают алкилируюгцие препараты (циклофосфан, хлорбутин) для удлинения периода ремиссии. Активность заболевания имеет тенденцию к снижению после наступления пубертатного периода. Некоторые больные с нефротическим синдромом после удовлетворительной реакции на стероиды становятся резистентными к ним- иногда у них прогрессируют гломерулосклероз и почечная недостаточность. Беременность, наступившая в стадии ремиссии, не увеличивает вероятности рецидива.
В некоторых случаях реакция на кортикостероиды частичная, уровень белка в моче снижается лишь до 1—2 г/сут- клинические признаки при этом могут отсутствовать, но повышается вероятность рецидивов. У некоторых больных постепенно нормализуется экскреция белка. Эффективность лечения у них достигается без интенсификации его- больные хорошо выглядят, заболевание у них слабо прогрессирует. Особенно эффективно в этих случаях лечение преднизоном через день в течение нескольких месяцев.
