Цистинурия - болезни органов мочевыделительной системы у детей
Видео: Строение мочеполовой системы, факторы риска и симптомы
Видео: Мочевыделительная система. 1. Строение почек. Особенности кровоснабжения почек
При этом дефекте транспорта аминокислот повреждаются клетки почечных канальцев и желудочно-кишечного тракта. Нарушается транспорт цистина, лизина, аргинина, орнитина и дисульфида цистеин-гомоцистеина. Клинические проявления связаны с нарушением транспорта цистина, наименее растворимого и осаждающегося в моче в виде камней. Заболевают как мужчины, так и женщины, но у мужчин течение более тяжелое, возможно, в связи с анатомическими особенностями их мочевых путей, что способствует закупорке мочеточника камнями.
Различают два типа цистинурии: тип I полностью рецессивный (гетерозигота отличается нормальной экскрецией аминокислот), тип II — не полностью рецессивный (гетерозигота отличается увеличенной экскрецией цистина и лизина без образования камней).
Несмотря на то что транспорт аминокислот нарушен уже у новорожденного, заболевание диагностируют во II—III десятилетии жизни. Обычно жалуются на колики в области мочеточников или затруднение мочеиспускания. Последнее может привести к инфекции мочевых путей и снижению функции почек. Цистиновые камни, как и мочекислые, образуются в кислой моче. Они имеют форму оленьих рогов и отличаются тенденцией к рецидивированию. Самым простым диагностическим тестом служит исследование мочи под микроскопом, при котором выявляют плоские гексагональные кристаллы цистина. Проба с нитропруссидом положительная, но она положительна и при гомоцистин- и ацетонурии. Для определения цистина и других аминокислот, выделяющихся в большом количестве, целесообразно прибегать к помощи хроматографии.
Лечение больных основано на попытке увеличить растворимость цистина при уменьшении экскретируемого его количества и поддержании разведения и щелочности мочи. При pH 7,5 растворяется 300 мг/л цистина. В увеличенном объеме мочи уменьшаются концентрация цистина и вероятность выпадения его в осадок. У многих лиц цистин выделяется в количестве до 1 г/сут, поэтому необходимо, чтобы у них экскретировалось 3—4 л/сут мочи для уменьшения вероятности образования камней. Важно, чтобы моча оставалась разведенной как днем, так и ночью- перед сном больной должен выпивать несколько стаканов воды. Растворимость цистина наиболее высока при pH 7,5- для поддержания его на этом уровне следует назначать ощелачивающие средства, например цитрат или гидрокарбонат натрия. D-пеницилламин способствует образованию сложного дисульфида цистеин-пеницилламина, растворимость которого в 5 раз выше, чем цистина- лечение им может привести к уменьшению экскрепии свободного цистина. У больных с рецидивами образования камней при отсутствии контроля за разведением мочи и ее ощелачиванием D-пеницилламин может быть эффективен в отношении растворения камней и предупреждения прогрессирования патологии почек. К побочному действию препарата относятся аллергические реакции или токсическое воздействие на почки. Лечение им следует проводить с осторожностью и только в том случае, если другие терапевтические средства оказались неэффективными.
При отсутствии рецидива образования камней, инфекций мочевых путей и прогрессирования процесса в почках прогноз может быть благоприятным.
равновесия электролитов}
К основной патологии, обусловливающей нарушение функции канальцев, относятся гиперкальци- и гипокалиемия.
Гиперкальциемия ответственна за нарушение транспорта натрия из восходящей части петли клубочка, в результате чего изменяется противоток в мозговом слое. Последний отличается более низкой осмолярностью по сравнению с нормой, что приводит к снижению способности почек концентрировать мочу. При гиперкальциемии может уменьшаться проницаемость воды в дистальных канальцах и собирательных протоках. Клинически это проявляется полиурией и полидипсией. Может развиться нефрокальциноз, особенно в мозговом слое, рубцующаяся интерстициальная ткань обусловливает деструкцию нефронов и снижение скорости клубочковой фильтрации. Важно знать, что выраженный нефрокальциноз с нарушением функции почек часто не определяется при рентгенографическом обследовании больного.
Причины гиперкальциемии различны и обсуждаются в соответствующем разделе. Для того чтобы не допустить серьезных осложнений, лечение должно быть направлено на снижение уровня кальция в сыворотке до нормы в короткий период.
Снижение уровня калия, обусловливающего состояние гипокалиемии, способствует нарушению концентрационной способности почек. Степень его различна и зависит от продолжительности и выраженности дефицита калия. Как и при гиперкальциемии, концентрационная способность снижается, вероятно, в результате уменьшения проницаемости стенок канальцев или вовлечения в процесс противоточной обменной системы.
В патогенезе несомненно важную роль играют структурные изменения. К ним относятся вакуолизация клеток в проксимальных, а иногда и в дистальных канальцах, расслоение базальной мембраны канальцев, набухание митохондрий канальцевых клеток и увеличение количества коллагена в интерстициальной ткани коркового и мозгового слоев. При отсутствии коррекции дефицита калия прогрессируют нефропатия и интерстициальный нефрит и развивается почечная недостаточность.
Другие нарушения транспорта в канальцах. Кроме почечного канальцевого ацидоза нефрогенного несахарного диабета известны другие специфические нарушения транспорта в почечных канальцах различных веществ, например аминокислот, сахаров, фосфата, кальция, натрия и калия. Многие нарушения относятся к наследственным- некоторые из них представлены в табл. 13-7, другие описаны в главе 8.
Нарушение функции канальцев в результате воздействия токсинов и лекарственных средств. Различные вещества избирательно воздействуют на канальцы, в результате чего может наступить их некроз, приводящий к острой почечной недостаточности или расстройству специфических функций:
