Доброкачественная семейная гематурия, нефронофтиз - болезни органов мочевыделительной системы у детей
Доброкачественная семейная гематурия
Заболевание характеризуется стойкой микрогематурией клубочкового происхождения, при интеркуррентных острых респираторных заболеваниях эпизодически появляется макрогематурия. Наследуется обычно по аутосомно-доминантному типу. Мальчики и девочки поражаются с одинаковой частотой. Протеинурия не отмечается, за исключением периодов выраженной гематурии. Другие характерные признаки отсутствуют, почечная недостаточность не развивается. При гистологическом исследовании изменения не выявляются, хотя в капсуле клубочка могут определяться эритроциты. При электронно-микроскопическом исследовании можно видеть участки истончения базальной мембраны клубочковых капилляров.
В процессе диагностики важно исключить другие потенциально более серьезные заболевания, особенно нефрит с развитием глухоты (синдром Альпорта). Следует учитывать возможность рецидивирующей макрогематурии с очаговым гломерулонефритом- это несемейное заболевание может быть подтверждено результатами биопсии почек.
Другие причины гематурии, перечисленные в табл. 13-2, должны быть также исключены на основе клинических, лабораторных и гистологических признаков. Доброкачественная семейная гематурия может быть надежно подтверждена только после длительного наблюдения за больным. Следует избегать инвазивных методов исследования. Выявление в осадке мочи цилиндров подтверждает почечное происхождение гематурии. Необходимо произвести внутривенную пиелографию, измерить суточную экскрецию белка и уровень азота мочевины в крови и креатинина в сыворотке. Биопсия почек помогает отличить это заболевание от других форм семейных болезней почек с вовлечением в процесс клубочков. Указание в анамнезе на эпизоды гематурии у членов семьи, болезни почек, глухоту, аномалию глаз имеют определенное значение для диагностики. При доброкачественной семейной гематурии нет необходимости в лечении- прогноз благоприятный.
Нефронофтиз (медуллярный кистоз, семейный ювенильный нефронофтиз)
Эта наследственная прогрессирующая болезнь почек характеризуется атрофией канальцев, интерстициальным фиброзом, гломерулосклерозом, медуллярными кистами, клинически проявляется
анемией, нарушением концентрационной способности почек и избыточной экскрецией натрия с мочой. Часто ему сопутствуют аномалии органа зрения. Вполне вероятно, что этим описанием объединено более одного заболевания.
Этиология и эпидемиология. Причина неизвестна, но во многих случаях имеют значение наследственные факторы.
Заболевание встречается редко, но диагностируется с нарастающей частотой. Отличается широким географическим и этническим распространением.
Патология и патофизиология. В процесс вовлекаются как клубочки, так и интерстициальная ткань с прогрессирующим рубцеванием последней, канальцы и базальная мембрана их атрофируются, околоклубочковые структуры фиброзируются. Приблизительно у 2/3 больных, погибающих в конечной стадии уремии, появляются медуллярные кисты. Размеры их варьируют от микроскопических до 3—4 см в диаметре, в них вовлекаются дистальные канальцы и собирательные протоки, выстланы они плоским эпителием. В начале кисты могут отсутствовать, но они могут развиваться по мере прогрессирования заболевания. В интерстициальной ткани могут встречаться очаги хронического воспаления. В большинстве клубочков прогрессирует склероз и они гиалинизируются.
Структурными изменениями интерстициальной ткани мозгового слоя объясняют пониженную способность почек концентрировать мочу. Неспособность к задержке натрия обусловлена осмотической нагрузкой на выживающие нефроны и фиброзом коркового слоя и интерстициальной ткани, препятствующим нормальному функционированию канальцев. Прогрессирующая потеря функционирующей ткани может сопровождаться уменьшением образования эритропоэтина и привести к анемии и снижению продукции 1,25-дигидрооксихолекальциферола и уровня кальция в плазме, развитию заметного вторичного гиперпаратиреоза и почечной остеодистрофии.
Клинические проявления и течение. Спектр клинических проявлений отражает различие стадий и тяжесть заболевания, вероятность того, что в одном определении объединено несколько нозологических форм, а также различие в выраженности проявлений единственного генетического дефекта.
Как правило, начало относится к возрасту 5—20 лет. Первыми признаками служат полиурия, жажда, анемия. Моча разведенная, осадок без особенностей, белок обычно отсутствует. Гипертензия и отек появляются в поздние сроки. Первоначально азотемия выражена слабо, уровень азота мочевины в крови составляет 200— 400 мг/л. Часто почки не способны задерживать натрий и поддерживать равновесие, в связи с чем некоторые дети нуждаются в потреблении большого количества пищевой соли. С мочой может экскретироваться большое количество кальция и может развиться гипокальциемии с приступами клинически выраженных судорог. Часто присоединяется тяжело протекающая гиперпаратиреоидная и почечная остеодистрофия. В течение 5—10 лет развивается почечная недостаточность. У членов некоторых семей может отмечаться сопутствующая патология: болезни глаза, например цигментный ретинит, катаракта, дегенерация пятна миопия, нистагм.
Генетические факторы. В большинстве семей заболевание наследуется, вероятно, по аутосомно-рецессивному типу- в анамнезе есть указания на кровнородственные браки. У заболевших в зрелом возрасте был выявлен аутосомно-доминантный тип наследования. Встречающиеся иногда спорадические случаи, вероятно, представляют собой мутации или клиническое выражение редких рецессивных генов у гомозиготных носителей.
Данные лабораторных исследований. Специфических изменений не выявлено. Основным признаком служит нормохромная анемия. Пока уремия не прогрессирует, с мочой экскретируется большое количество натрия и кальция. Уровень последнего в сыворотке обычно низкий по отношению к высокому уровню фосфата. Нередко выявляют вторичный гиперпаратиреоз с типичными костными изменениями. Моча без патологии, за исключением низкой относительной плотности. При внутривенной урографии обычно определяют снижение функции и несколько меньший размер почек- медуллярные кисты редко обнаруживаются на рентгенограмме.
Диагноз. При рецессивно наследуемой форме обычно нет продолжительного семейного анамнеза, за исключением родственных браков. В диагностике помогают полиурия, жажда, выведение с мочой солей, гипостенурия, неизмененный осадок мочи, тяжело протекающая анемия и отсутствие отека и гипертензии без аномалий глаз или с таковыми.
Другие причины полиурии и гипостенурии включают в себя нефропатию вследствие гиперкальци- или гипокалиемии, обструктивную уропатию и хронический пиелонефрит. При биопсии почек можно не получать специфических результатов, поскольку кисты не всегда появляются в мозговом слое или могут не попасть в биоптат. Однако другие характерные морфологические изменения могут подтвердить диагноз.
Профилактика. Способы профилактики неизвестны, но генетическое консультирование, особенно при аутосомно-доминантном типе наследования, может способствовать уменьшению числа поражаемых детей.
Лечение. Специфического лечения не существует. Больной должен получать адекватные количества соли и жидкости, особенно в периоды интеркуррентных заболеваний, когда он не может добровольно принимать в соответствующем количестве жидкость. По мере прогрессирования заболевания выведение соли уменьшается и может развиться гипертензия. При анемии может потребоваться переливание эритроцитной массы. При почечной остеодистрофии требуется активное лечение аналогами витамина D с добавлением адекватного количества кальция. Помимо этих мероприятий, необходимо корригировать уремию. Диализ и трансплантация почек имеют определенное значение у тяжело больных.
Прогноз. У большинства больных прогрессирование заболевания до терминальной уремии происходит в течение 3—10 лет, в некоторых случаях оно прогрессирует медленнее.
