Диагностические методы исследования мочевыводящих путей - болезни органов мочевыделительной системы у детей

Рентгенография и флюорография с усилением остаются основными диагностическими методами, однако совершенствование ультразвуковых методов компьютерной томографии, радиоизотопных, а также функциональных требует нового подхода к определению состояния мочевыделительной системы.
Для того чтобы выбрать соответствующий метод и выполнить его, рентгенолог должен знать анамнез болезни, необходимые признаки и результаты лабораторных исследований. Поскольку число центров, полностью обладающих современным оборудованием и лабораториями, ограничено, для обследования детей чаще выбирают первичные методы.
Каждый диагностический метод отличается своими сильными и слабыми сторонами. Рентгенологи-педиатры должны выбирать наименее инвазивные и наиболее информативные методы, предусматривающие минимальную экспозицию ионизирующего излучения и наименьшие физические и психические травмы для ребенка. В идеале для диагностики должен быть достаточен один метод, но на практике для установления точного диагноза часто приходится применять несколько. До недавнего времени основным считали метод урографии. Для наблюдения за динамикой изменений в верхних и нижних мочевых путях дополнительно используют методы флюорографии, ангиографии, радиоизотопные и ультразвуковые- компьютерную томографию производят при других состояниях мочевой системы. Чаще всего прибегают к помощи ультразвука как наиболее информативного и наименее инвазивного метода, а иногда и как единственно необходимого в предоперационный период (например, при поликистозе почек), при неотложных состояниях (например, острая почечная недостаточность). В табл. 13-4 приведен перечень предполагаемых основных методов исследований при различных заболеваниях мочевых путей у детей.
Экскреторная урография (урография, внутривенная пиелография) остается наиболее распространенным методом исследования мочевых путей у детей. Он состоит в получении серии рентгенограмм после внутривенного введения препаратов, содержащих трийод. Урография дает возможность выявить морфологию почечной паренхимы, собирательной системы, мочевого пузыря и их локализацию по отношению к другим органам, расположенным внутри- и забрюшинно (рис. 13-6). С ее помощью можно также приблизительно оценить функцию почек. Подвижность почек, сокращения мочеточников и функцию мочевого пузыря можно определить с помощью флюороскопии и/или флюорографии.
При адекватной подготовке больного к урографии (например, очистительная клизма) получают более качественное изображение при минимальном числе снимков. Перед введением контрастного вещества проводят предварительное рентгенографическое обследование.
Таблица 13-4. Показания к проведению диагностических методов исследований мочевых путей

В качестве контрастных в настоящее время используют гипертонические вещества, фильтруемые клубочками и вызывающие осмотический диурез. Для детей с массой тела до 5 кг доза его составляет 1,5—3,0 мл/кг, а для детей старших возрастных групп— 1,5—2,0 мл/кг, максимально 50 мл при однократном введении. Контрастное вещество вводят только в поверхностные вены. Иногда для урографии пользуются водным изотоническим раствором контрастного вещества, отличающегося меньшей токсичностью и осмолярностью.
К противопоказаниям для проведения урографии относятся обезвоживание организма и шок. При почечной недостаточности и отсутствии дегидратации урография очень информативна. Иногда для получения урограммы необходимо повторное введение контрастного вещества.

Рис. 13-6. Рентгенограмма почек и их собирательной системы (а) здорового ребенка в возрасте 4,5  лет, у которого двусторонний рефлюкс (б) был выявлен с помощью экскреторного метода.

Опасные реакции на введение контрастных веществ у детей крайне редки, но в каждом рентгеновском кабинете должен наводиться набор лекарственных средств, предназначенных для оказания экстренной помощи. Незначительно выраженные реакции, например крапивница, тошнота, рвота или покраснение кожаных покровов, не относятся к противопоказаниям для повторного исследования.
Нижняя кавограмма может рассматриваться как часть урографического метода, особенно у детей с образованием плотных масс в брюшной полости. Контрастное вещество вводят в вену стопы. Рентгенография брюшной полости во время инъекции позволяет выявить нижнюю полую вену и способствует правильному заключению.
Во время введения контрастного вещества и после него, пока вещество находится в сосудистом русле, отмечается контрастность тех тканей организма. Высоковаскуляризованные или повреждённые органы отличаются от неваскуляризованных или со слабой сосудистой сетью. Этот феномен диагностически ценен.
Различают несколько фаз экскреторных урограмм. Нефрография позволяет определить размер и контуры почек и оценить состояние ее паренхимы. Поскольку у маленьких детей околопочечная жировая ткань практически отсутствует или слабо выражена, рентгенография с нефрографией обязательна для оценки гомогенности паренхимы почек, их размеров и контуров. У детей в возрасте до 1 года нефрография в течение первых 10 мин после внутривенного введения контрастного вещества и рентгенография органов брюшной полости через 6—10 мин после инъекции способствует оценке состояния почечной паренхимы, собирательной системы и мочевого пузыря и позволяет закончить обследование на одной пленке. Детям более старшего возраста для получения более полного представления о паренхиме необходима рентгенография области почек сразу же после введения контрастного вещества, иногда вместе с томографией.
В экскреторную фазу можно видеть, как в собирательной системе, а затем и в мочевом пузыре накапливается контрастное вещество. У детей, у которых функция почек не нарушена, собирательные протоки и мочевой пузырь на рентгенограмме видны в течение первых 5—10 мин после инъекции. Если верхние мочевые пути у них интактны, обследование на этом можно прекратить. При выявлении патологии необходимо произвести повторное исследование. Для получения более точных данных и уменьшения воздействия ионизации проводят прицельную рентгенографию.
У новорожденных и преждевременно родившихся детей почки ещё не зрелые, в связи с чем рентгенологические данные у них отличаются некоторыми особенностями. Экскреция и концентрация контрастного вещества у них более медленны и снижены по сравнению с таковыми у детей старших возрастных групп. Это следует учитывать при проведении урографического исследования.
Инфекция мочевых путей — основное показание к урографии, которая остается самым информативным методом. Ее проводят через несколько недель после окончания лечения ребенка с инфекционным процессом. Если почки поражены, что отмечается в 15% случаев, или выявлены признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса, следует произвести цистоуретрографию при мочеиспускании. Полученная цистоуретрограмма дает возможность оценить морфологическое строение и сократительную функцию мочевого пузыря, а при правильном положении ребенка — увидеть его шейку и мочеиспускательный канал.
Цистоуретрография при мочеиспускании может быть получена экскреторным методом при достаточной концентрации контрастного вещества в мочевом пузыре. Несмотря на то что иногда на эту процедуру приходится тратить много времени, она менее травматична и более физиологична, чем ретроградная цистоуретрография (см. рис. 13-6).
Ретроградная цистоуретрография широко практикуется и необходима для получения соответствующей информации. Для катетеризации используют зонд № 5 или 8, применяемый для кормления недоношенных детей. Катетер остается в мочевом пузыре, пока последний опорожняется, что дает возможность при необходимости повторно заполнить его (рис. 13-7). В исключительных ситуациях вводят катетер Фолея. Положение его и заполнение мочевого пузыря должно контролироваться с помощью флюороскопии, Ретроградная цистоуретрография экстренно необходима при обследовании мальчиков в случае предполагаемой обструкции мочевых путей ниже мочевого пузыря. Важно наблюдать сокращение мочевыводящих путей в процессе выделения мочи. В разные фазы наполнения внешний вид мочеиспускательного канала у мальчиков может быть различен: от нормы до выраженной патологии.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, как правило, явление преходящее. Для диагностики и определения его выраженности необходимо произвести флюороскопию, видеозапись, фильмирование на пленке 100 мм или их сочетание. Произвольная рентгенография при экскреторной цистоуретрографии нецелесообразна, так как при этом можно не выявить патологии. Рефлюкс может изменяться по интенсивности, прекращаться и вновь появляться при напряжении и мочеиспускании даже при достаточных растяжении и сокращениях мочевого пузыря (рис. 13-8).
Следует обращать внимание и на выраженность рефлюкса при максимальном наполнении собирательной системы во время мочеотделения. Сократимость почечных лоханок, перистальтика мочеточников и скорость опорожнения собирательной системы относятся к другим важным параметрам, характеризующим рефлюкс. Какой бы метод ни был применен, врач-рентгенолог должен представить клиницисту четкое и ясное описание результатов. Максимальное расширение мочеточника выражают в миллиметрах.
У больных с хроническим заболеванием почек и в послеоперационный период с целью уменьшения дозы облучения повторную рентгенографию производят через достаточные промежутки времени. При максимальной степени улучшения состояния и/или подтвержденном росте почек последующие урографические исследования можно не проводить. Целесообразно определить выраженность компенсаторного роста почек в период завершения полового созревания, что может быть использовано при прогнозировании. До этого периода достаточно данных лабораторных исследований и измерения артериального давления. Показания к повторным рентгенологическим исследованиям обычно отсутствуют.
Детям редко показана ретроградная уретрография. В практике авторов настоящего раздела нечасто встречались посттравматические, ятрогенные стриктуры или обусловленные воспалительными процессами. Процедуру выполняют, вводя водный раствор контрастного вещества под контролем флюороскопа. Она очень болезненна, поэтому проводится под прикрытием обезболивающих средств.
В предоперационный период дополнительную информацию иногда можно получить при ретроградной пиелографии. Проведение ее с диагностической целью требует контроля с помощью флюороскопа после введения катетера в мочеточник.
Аортографию и ангиографию почек нечасто производят у детей с целью диагностики почечной патологии. Чрескожную катетеризацию бедренной артерии или вены можно производить даже у самых маленьких детей. При этом могут потребоваться применение седативных средств и иногда наркоз.

Рис. 13-8. Цистоуретрограмма через 35 мин после внутривенного введения контрастного вещества. Пока больной напряжен, хорошо виден пузырно-мочеточниковый рефлюкс к нижнему полюсу разделения системы.

Рис. 13-7. Цистоуретрограмма при максимальной степени рефлюкса, выявленного с помощью флюорографии. Четко видны отток мочи из мочевого пузыря в почки и расширенные чашки и лоханки.

Во время введения препарата и вскоре после него быстро получают серию рентгеновских снимков (рис. 13-9). Ангиография показана при травме почки, когда предполагается повреждение ее ножки. В этом случае ее производят с целью диагностики травмы почечной артерии или исключения ее. Почечная ангиография целесообразна в некоторых случаях при гипертензии. У детей с образованием плотных масс в брюшной полости она необходима для выявления причины его (почки, надпочечники или печень).

Рис. 13-9. Селективная ангиограмма почки. Подтвержден диагноз множественных кистозных образований в верхнем полюсе левой почки у мальчика в возрасте 15 лет, страдающего гипертензией.
Для выявления морфологии почек радиоизотопные методы исследования менее целесообразны, чем урография, ультразвук и компьютерная томография.
Доза радиации (общая, тироидная, гонадная) обычно выше, чем при урографии. Как физиологическая функциональная проба радиоизотопный метод имеет преимущества, по обсуждение этого вопроса выходит за рамки настоящего раздела. В некоторых исследовательских центрах для оценки пузырно-мочеточникового рефлюкса успешно используют радиоизотопные методы. Авторы настоящего раздела предпочитают флюорографию до мочеиспускания, в течение и после него, поскольку, как уже упоминалось, рефлюкс — явление преходящее.
Компьютерная томография (КТ) избирательно используется в к качестве дополнительного метода исследования при патологии шочевыделительной системы. При этом больной получает дополнительные дозы радиации и контрастного вещества, вводимого внутривенно. При немалигнизированных образованиях у детей Этот метод обычно не применяется. В настоящее время КТ не относится к основным методам исследования.
У новорожденных, больных молодого возраста или очень истощенных КТ с диагностическими целями не производят. Артефакты, обусловленные подвижностью ребенка, могут служить помехой при интерпретации результатов у детей старшего возраста.. При сканировании с экспозицией менее 3 с получают более четкое изображение. Подготовка желудочно-кишечного тракта, контрастирование кишечника, введение препаратов, уменьшающих его подвижность, и внутривенное введение урографического контрастного вещества часто бывают необходимы для удовлетворительной визуализации почек и забрюшинных структур. Беспокойным детям может потребоваться введение седативных средств.
У детей с новообразованиями выделительной системы или подозрением на них, опухолями в забрюшинной области, тазовых органах, области прямой кишки и мочевом пузыре КТ должна быть частью обследования в дооперационном периоде и/или до начала лечения. Анатомическая картина при этом представляется более четкой и легче понимается врачом, чем при обследовании другими методами. С помощью КТ легче распознаются рецидивы заболевания и метастазы, хотя она и не дает возможности дифференцировать рубцовую, воспалительную и неопластическую ткани.
Ультразвуковой метод исследования (эхография) приобретает все большее значение. Быстрый технический прогресс привел к тому, что повысилась точность диагностики при выявлении морфологических изменений. В настоящее время результаты, получаемые с помощью этого метода, соответствуют таковым (или превосходят их), получаемым при использовании ионизирующей радиации. Метод неинвазивен и проводится при минимальном дискомфорте для обследуемого, при этом не требуется введения контрастного вещества и редко появляется необходимость в использовании седативных средств.
Частота звуковых волн, используемая для диагностики, варьирует от 1 до 10 мГц. Ослабление их в тканях зависит от используемой частоты- обычно применяют датчики с длиной волны 2,2— 7,5 мГц, что зависит от возраста обследуемого, глубины, на которой локализуется исследуемый орган, и его размеров. Ультразвуковой метод становится диагностическим методом выбора при многочисленных заболеваниях (см. табл. 13-4).
В настоящее время с помощью этого метода возможно определить морфологию неизмененной почки, дифференцировать плотные тканевые массы от кистозных полостей, точнее измерить по сравнению с КТ размеры почки и толщину паренхимы (рис. 13-10). У новорожденных и детей раннего возраста образования в боковых поверхностях брюшной стенки точнее диагностируются с помощью ультразвука. Он помогает выявить врожденный гидронефроз, кистозную дисплазию и нефромегалию. Раньше, чем при использовании других методов, у детей раннего возраста распознают образования в области надпочечников. Незначительные изменения паренхимы, деформацию чашек и маловыраженное их расширение с помощью ультразвука выявить не удалось.


Рис. 13-10. Бугристость почки у девочки в возрасте 4 лет с тяжелой формой почечной недостаточности (ультразвуковое исследование перед проведением биопсии).

Тазовые органы, в том числе женские половые и мочевой пузырь, можно обследовать с помощью ультразвука, а при необходимости провести КТ-сканирование. В диагностике внутримошоночной патологии (например, опухоль) этот метод приобрел уже роль ведущего.