Клиренс и реабсорбция почек - болезни органов мочевыделительной системы у детей
Видео: Строение почки и нефрона
Видео: Проблемы с почками? Приглашаем на оздоровительные занятия
Скорость клубочковой фильтрации. В норме скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у детей в возрасте старше года находится на уровне 70±5 мл/(мин-м2). Эта цифра получена при инфузии инулина и йоталамата 1251. Однократное введение инулина, йоталамата 1251 или 51Сг ЭДТА позволяет достаточно точно определить СКФ у детей, однако этот метод не надежен при снижении последней и выраженных отеках. В клинической практике СКФ чаще определяют путем измерения клиренса эндогенного креатинина в течение 6—24 ч. Длительность измерения способствует минимизации ошибок, получаемых в результате неполного сбора мочи, неточно учитываемого времени и возможного неполного опорожнения мочевого пузыря. Получаемые при этом величины обычно на 10—15% ниже получаемых при введении инулина. Поскольку трудно точно измерить концентрацию креатинина в плазме, особенно при уровне его ниже 10 мг/л, значительная вариабельность результатов обусловлена методом измерения клиренса эндогенного креатинина. Он состоит в следующем: 1) собирают мочу за 12—24 ч, причем первую порцию выбрасывают- 2) определяют экскрецию креатинина за этот период- 3) измеряют уровень креатинина в плазме в период сбора мочи- 4) рассчитывают СКФ по формуле:
Поскольку с помощью этого метода получают приблизительные значения СКФ, для точного измерения ее определяют клиренс таких веществ, как инулин или йоталамат.
Концентрация креатинина в сыворотке служит приблизительным показателем СКФ. У детей в возрасте до 2 лет в норме она не достигает 4 мг/л, в возрасте 2 лет и до пубертатного периода менее 6 мг/л, начиная с пубертатного периода до периода полового созревания — менее 10 мг/л. У лиц с хорошо развитой мускулатурой он достигает 12 мг/л. Уровень азота мочевины в крови может служить ориентировочным показателем СКФ, но зависит не от нее, а от других факторов. В норме у детей и подростков он ниже 150 мг/л.
Определение кровотока в почках см. выше.
Клиренс фосфата. Для определения очищающей способности почек чаще измеряют клиренс фосфата. На него в основном влияет гормон околощитовидных желез. В норме величина его составляет менее 8 мл/(мин-м2). Увеличение клиренса свидетельствует о снижении его реабсорбции в проксимальных канальцах или гиперпаратиреоидизме, снижение до 2 мл/мин — о резком уменьшении потребления фосфора и гипопаратиреоидизме.
Некоторые соли, например фосфат, почти полностью фильтруются клубочками почек, поэтому содержание их в плазме идентично таковому в клубочковом фильтрате. Реабсорбция этих веществ в канальцах может быть рассчитана несколькими путями. Используя в качестве примера фосфат, можно рассчитать процент профильтрованного вещества, реабсорбируемого в канальцах (процент канальцевой реабсорбции фосфата, или КРФ). Для этого: 1) измеряют СКФ, определяя клиренс эндогенного креатинина, инулина или йоталамата 1251- 2) профильтрованный фосфат (мг/мин), равный СКФ (мл/мин), умножают на концентрацию фосфата в плазме (мг/мл)- 3) экскретированный фосфат определяют за определенный промежуток времени- 4) процент КРФ определяют как процент профильтрованного реабсорбируемого фосфата (реабсорбированный фосфат = профильтрованный фосфат—экскретированный), т. е.
В норме КРФ превышает 85%. Более низкие уровни встречаются при гиперпаратиреоидизме (первичный или вторичный) и изменениях проксимальных канальцев, при которых нарушаются транспортные механизмы реабсорбции фосфата.
Биопсия почек. К помощи этого метода часто прибегают для уточнения диагноза, определения тяжести заболевания и назначения соответствующего лечения. Чрескожную биопсию проводят только в тех случаях, если предполагается, что процесс в почках не ограничивается одним участком. Биопсия широко применяется при патологии клубочков, например при снижении СКФ, гематурии, протеинурии, для уточнения диагноза острой почечной недостаточности, а также для контроля за состоянием трансплантированной почки. В дальнейшем ее производят в зависимости от течения болезни и реакции на лечение.
Таблица 13-3. Патологические состояния, при которых показана биопсия почек
Устойчивая или рецидивирующая гематурия неясной этиологии Атипично или тяжело протекающий гломерулонефрит Быстро прогрессирующий гломерулонефрит
Нефротический синдром, резистентный к воздействию кортикостероидов Нефротический синдром с минимальными изменениями Устойчивая бессимптомная протеинурии Предполагаемый наследственный или семейный нефрит Острая почечная недостаточность неясной этиологии Хроническая почечная недостаточность неясной этиологии Возможное вовлечение в процесс почек при системных заболеваниях, например при анафилактоидиой пурпуре, системной красной волчанке Оценка эффективности лечения при заболеваниях клубочков Контроль за состоянием почечного трансплантата
Биопсию производят только после клинического, биохимического, иммунологического, бактериологического и рентгенологического обследования больного. Ее проводит опытный врач вместе с помощником, который готовит из полученного материала препараты для исследования под световым и электронным микроскопами и иммунологического исследования. У детей в возрасте до 6 мес. безопаснее открытая биопсия, нежели чрескожная. В табл. 13-3 приведен перечень состояний, при которых показана биопсия почек.
Урологические методы исследования см. далее.
Скринирующие методы в диагностике болезней мочевых путей у детей дошкольного и школьного возраста
Рутинные скринирующие исследования проводят с целью выявления инфекции мочевых путей (метод макания стекла), гематурии, протеинурии или глюкозурии (метод макания полоски бумаги). Приблизительно у 1% девочек и 0,4% мальчиков при этом диагностируют инфекцию мочевых путей. Однако до проведения таких массовых исследований следует более детально изучить естественное течение бессимптомной бактериурии. У большинства детей, у которых гематурия и протеинурия были выявлены с помощью скринирующих методов, отсутствовало заболевание почек или оно отличалось благоприятным течением. Большинство исследователей, проводивших эту работу, считают, что усилия, направленные на выявление с помощью этих методов аномалий мочевых путей, не оправданы, они не обеспечивают получения убедительных результатов. В настоящее время подвергают сомнению достоверность этих методов. С другой стороны, рубцевание ткани почек, обусловленное инфекцией, и связанный с этим пузырно-мочеточниковый рефлюкс развиваются к возрасту 5 лет. Позднее образования новых рубцов или прогрессирования болезни не происходит. Эти данные позволяют предположить, что проведение скрининга для выявления бактериурии следует считать оправданным у детей дошкольного возраста, когда полученные результаты имеют значение в профилактике заболевания почек.
При диагностике болезней почек целесообразнее ориентировать свои усилия на обследование конкретного ребенка, анамнез и клиническая симптоматика у которого диктуют необходимость провести более тщательное исследование для того, чтобы исключить заболевание мочевых путей.
