Инфекции мочевых путей - болезни органов мочевыделительной системы у детей
Несмотря на то что бактериальные инфекции мочевых путей целесообразно классифицировать на основе их локализации, например в мочевом пузыре (цистит) или почках (пиелонефрит), у детей обычно невозможно установить, ограничивается ли она верхним, нижним или тем и другим отделом путей.
В начале 60-х годов предполагали, что инфекции мочевых путей составляют основную нераспознанную угрозу здоровью ребенка: клинически нераспознанный пиелонефрит встречался на вскрытии в 2—20% случаев, а бессимптомная бактериурия приблизительно у 6% женщин и у 1—2% внешне здоровых девочек. Эти данные интерпретировались как причинно-следственные и обусловили применение излишне инвазивных медицинских, урологических и рентгенологических методов диагностики и лечения детей в целях предупреждения предполагаемого постепенного, но неослабевающего, развития почечной недостаточности.
За последние два десятилетия обстоятельства изменились. В настоящее время считают, что только у очень немногих детей инфекции представляют серьезную, постоянную или даже угрожающую жизни проблему- оперативное лечение показано небольшому числу больных, а именно детям с рецидивами инфекции, связанными с большими структурными аномалиями мочевых путей, поддающимися хирургической коррекции.
Этиология. Трудно объяснить восприимчивость мочевых путей к непатогенным микроорганизмам. Среди них преобладают бактерии кишечной группы, в основном кишечная палочка- бротей вызывает заболевание у 30% мальчиков и у 10—15% деврчек. Все чаще распознаются анаэробные и СОг-зависимые микроорганизмы. Другие бактерии, обычно считающиеся непатогенными (эпидермальный стафилококк), могут также выступать в качестве причинного фактора. Источником заражения чаще всего служат фекалии больного. Врожденные структурные аномалии мочевых путей, особенно обструктивные, предрасполагают к их инфицированию. К другим предрасполагающим факторам относятся инородные тела, катетеры, введенные в мочеиспускательный капал, мочекаменная болезнь и, возможно, запоры. Однако инфекции в большинстве случаев не связаны с первичной структурной или функциональной патологией. С другой стороны, некоторые анатомические или функциональные изменения (например, утолщение стенки мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс или аномальное мочеиспускание) представляют собой результат инфекции. Более высокий уровень заболеваемости у девочек младшего возраста можно объяснить коротким мочеиспускательным каналом: обычно инфекция распространяется восходящим путем с наружных половых органов. Нет достаточно обоснованных доказательств того, что несоблюдение требований гигиены промежности у девочек предрасполагает к инфекции. У детей грудного возраста основной путь ее распространения — гематогенный.
Частота заболеваний. Девочки заболевают в 10 раз чаще- исключение составляют дети раннего возраста, в котором и девочки и мальчики болеют примерно с одинаковой частотой. У детей раннего возраста врожденные аномалии мочевых путей частично объясняют большую частоту заболеваний у мальчиков. С помощью скрининга установлено, что из практически здоровых школьников у 1—2% девочек отмечается активная инфекция, протекающая бессимптомно. Приблизительно 5% их и более переносят заболевание по крайней мере еще до наступления зрелого возраста.
Патогенез и патология. Остаются неясными условия, при которых бактерии формируют очаг и вызывают острую инфекцию. Возможно, что нераспознанные факторы организма хозяина у одних детей способствуют скоплению бактерий, а у других нет.
При острой неосложненной инфекции основные воспалительные изменения обычно ограничиваются мочевым пузырем (цистит), что сопровождается императивными позывами и учащением мочеиспускания. Геморрагии в воспаленном участке редко сопровождаются появлением в моче крови.
Рецидивирующие инфекции мочевого пузыря могут вызвать воспалительные изменения, приводящие к нарушению анатомического соотношения между мочеточником и стенкой пузыря и несостоятельности пузырно-мочеточникового клапана. Это может обусловить обратный отток мочи по мочеточнику, особенно во время мочеиспускания, растяжение последнего и проникновение микроорганизмов в верхний отдел мочевыделительной системы с последующим развитием пиелита или пиелонефрита. В паренхиму почки инфекция может попасть и гематогенным путем, что более характерно для сепсиса у детей грудного возраста. Воспаление повышает возбудимость и вызывает спазм гладкой мускулатуры и приводит к позывам и учащению мочеиспускания. Инфекции мозговогослоя почек способствуют нарушению механизмов концентрации мочи и развитию полиурии.
Инфекция верхнего отдела мочесобирательной системы и почек встречается реже инфекций нижнего отдела и обычно проникает через собирательную систему. Острое и хроническое воспаление развивается в лоханках и мозговом слое. В результате чашки становятся более плоскими, особенно у больных с рефлюксом. Затем развивается внутрипочечный рефлюкс (от чашек в собирательные трубки и нефроны). При этом микроорганизмы проникают в почку, в которой в результате воспалительных процессов происходят рубцевание и потеря функционирующей ткани. Эти изменения асимметричны. При повторных или хронических инфекциях почка сморщивается. В интерстициальной ткани видны очаги острого и хронического воспаления, а по прошествии времени — увеличение фиброзной ткани. При молниеносном течении острого пиелонефрита почка становится разбухшей и отечной, интерстициальная ткань диффузно инфильтрирована полиморфноядерными клетками. Рубцевание паренхимы и рефлюкс свойственны почти исключительно детям в возрасте младше 5 лет.
Клинические проявления и течение. У большинства детей активная инфекция протекает бессимптомно- предъявляемые жалобы не всегда связаны с мочевыми путями.
Императивность позывов, учащение мочеиспускания, дизурия, подтекание мочи, ночной энурез или дневное недержание у ранее не мочившегося ребенка, неприятный запах мочи относятся к обычным жалобам. Нередко повышается температура тела, появляются раздражительность, боли в животе, теряется аппетит, присоединяются рвота, воспаление слизистой оболочки наружных половых органов и гематурия. У детей грудного возраста может развиться необъяснимая желтуха, они становятся вялыми и напоминают больных сепсисом. Высокая температура тела, озноб, боли в боку и лейкоцитоз позволяют предположить острый пиелонефрит. При обследовании выявляют увеличенную и очень болезненную почку, может развиться острая почечная недостаточность.
У нелеченых больных клиническая симптоматика нередко затухает в течение нескольких недель, однако инфекция сохраняется и обусловливает рецидивы. При отсутствии структурных аномалий или выраженного пузырно-мочеточникового рефлюкса рецидивирующие или хронические инфекции на протяжении нескольких лет обычно не приводят к выраженным изменениям в почках или мочеточниках.
Данные лабораторного исследования. Диагноз основывается главным образом на выявлении бактериурии. В моче могут определяться многочисленные лейкоциты- цилиндры из них позволяют диагностировать пиелонефрит.
Сбор мочи. Очень часто наружные половые органы покрыты бактериями, выделениями из влагалища, содержащими гной и эпителиальные клетки, а у мальчиков с необрезанной крайней плотью клеточный детрит находится и под ней- в связи с этим в случайно взятой моче часто обнаруживают бактерии, клетки ц пр., отсутствующие в пузырной моче. Для того чтобы/избежать ее загрязнения, необходимо перед получением мочи обмывать наружные половые органы и стараться брать среднюю порцию. Это особенно важно в том случае, если требуется бактериологическое исследование. Для обработки наружных половых органов пользуются стерильными тампонами, смоченными в нераздражающем антисептическом растворе. При этом осторожно раздвигают половые губы, тщательно протирают вульву в направлении спереди назад тремя-четырьмя отдельными тампонами. Антисептический раствор удаляют, ополаскивая промежность стерильной водой. У мальчиков сдвигают крайнюю плоть и тщательно промывают ее и головку полового члена. Половые органы после этого обсушивают марлей или тампонами. Затем ребенка просят помочиться в стерильную посуду, из которой можно взять мочу для анализа и посева. У ребенка грудного возраста после обработки наружных половых органов к вульве и половому члену можно прикрепить специальный стерильный пакет- важно часто брать пробы мочи, чтобы избежать загрязнение ее фекалиями. В этом большую помощь может оказать мать.
Несмотря на все предосторожности, некоторое загрязнение мочи все же происходит. В связи с этим пробу ее, предназначенную для количественного бактериального анализа, наносят на питательную среду немедленно или в течение 30 мин после получения. Если это невозможно, мочу сохраняют в холодильнике при температуре +4°С, чтобы избежать размножения бактериальной флоры и не получить ложноположительный результат. Предназначенную для посева, ее можно хранить при этой температуре в течение суток без опасения получить ошибочный результат.
Если невозможно получить незагрязненную мочу, прибегают к помощи катетеризации мочевого пузыря или аспирации. Последним методом широко пользуются при обследовании детей грудного возраста, поскольку у них мочевой пузырь располагается выше, нежели у детей более старшего возраста, и при обычном мочеиспускании труднее получить незагрязненную мочу. Метод прост и его следует применять после того, как ребенок не мочился в течение 1—2 ч, так как в этом случае в мочевом пузыре обязательно содержится моча (процедуру следует отложить, если пузырь не пальпируется). Ребенка помещают на плоскую твердую поверхность. Ассистент должен находиться напротив врача и иммобилизовать ребенка, обхватив нижние отделы грудной клетки одной рукой, а бедра другой. Для аспирации пользуются 10-миллиметровым шприцем и иглой 22-го калибра и длиной 38 мм. Кожу очищают антисептическим раствором- иглу вводят по средней линии на 1—2 см выше лобкового сочленения, шприц слегка отклоняют вниз на 10—20° от перпендикулярной линии. Иглу вводят осторожно до тех пор, пока по изменению сопротивления не повествуют, что она достигла мочевого пузыря. Аккуратно отсасывают мочу. Процедуру следует проводить быстро до наступления спровоцированного ею самостоятельного мочеиспускания. Не следует аспирировать мочу более одного раза. Несмотря на то что метод широко используется и обычно безопасен, он все же не лишен риска- возможны перфорация других органов брюшной полости и кровотечение в мочевой пузырь. В норме моча в нем стерильна.
Анализ мочаг. Инфицированная моча часто издает запах, свойственный вызываемому кишечной палочкой. Моча может быть слегка мутной из-за многочисленных гнойных клеток, а при примеси крови отличается красноватым цветом. Уровень белка в ней обычно ниже 1 г/л. В щелочной моче присутствует протей, расщепляющий мочевину, в результате чего образуется аммиак.
При микроскопическом исследовании осадка после центрифугирования мочи обычно обнаруживают многочисленные лейкоциты и реже эритроциты. Активная инфекция может протекать без появления в ней лейкоцитов, а их присутствие не всегда свидетельствует об инфекции. Например, пиурия может сопровождать заболевания, протекающие с повышением температуры тела или обезвоживанием- многочисленные лейкоциты часто определяются в моче при остром постстрептококковом гломерулонефрите. При большом увеличении микроскопа в неокрашенной моче можно видеть неисчислимое количество бактерий в каждом поле зрения. Это коррелирует с числом колоний бактерий, превышающим 100 000 в 1 мл и дает возможность при отсутствии результатов посева предположить инфекцию мочевых путей.
Бактериологические исследования. Основная задача — получить соответствующие пробы мочи и немедленно произвести ее посев или поместить в холодильник, если предполагается более поздний посев. Очень важно подсчитать число колоний в данном объеме мочи при дифференцировании инфекции и загрязнения. При инфекции в 1 мл насчитывают обычно более 100 000 колоний, а в 1 мл загрязненной мочи — менее 10 000. При инфекции мочевых путей выделяют один вид микроорганизмов, тогда как при загрязнении определяют два вида и более.
Сомнительность результатов подсчета одного посева (например, число колоний в 1 мл находится между 10 000—100 000) служит показанием к повторному исследованию. Ложноположительвый результат может быть обусловлен рядом причин: загрязнением бактериями с наружных половых органов, большим промежутком времени, прошедшим между сбором и посевом мочи, хранением ее при температуре, позволяющей бактериям размножаться. Ложноотрицательный результат при инфекции может быть результатом разведения или кислой реакции мочи, попадания в нее антисептика из моющего раствора или лечения больного антибактериальными препаратами. При хронической вялотекущей инфекции в 1 мл мочи может насчитываться менее 100 000 колоний. Если у ребенка мочеиспускание учащено, размножение бактерий в пузыре ограничено- по этой причине первая утренняя проба наиболее подходит для подсчета колоний.
Использование покрытого агаром предметного стекла, смачиваемого свежевыделенной мочой, получило широка распространение, особенно в педиатрии. Число выросших на нем после инкубации в течение 24 ч колоний можно подсчитать путем сравнения со стандартной диаграммой: результаты коррелируют с полученными при обследовании в лаборатории. При значительном инфицировании культуру микроорганизмов Можно взять с этого стекла для идентификации возбудителя и (Определения его чувствительности к антибиотикам. Метод используется в скрининговых обследованиях больных с инфекцией мочевых путей или рецидивами ее. Другой простой пробой, которая может быть использована для выявления бактериальных инфекций и лечения больных с рецидивами, служит метод погружения в раствор, состоящий из трех реагентов- один из них помогает быстро выявить нитриты, второй — подсчитать грамотрицательные бактерии, а третий — подсчитать как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы. При проведении его ложноположительный результат получают лишь в 1,6% случаев, а положительный — в 90% случаев (см. раздел 13.3).
Для дифференциации заболеваний верхнего и нижнего отдела мочевых путей (пиелонефрит и цистит) используют разные методы. Несмотря на то что в диагностике может помочь симптоматика, наиболее надежно рентгенографическое исследование. Полагают, что титр антител к инфицирующему микроорганизму чаще повышается при пиелонефрите, чем при цистите, как и покрытые антителами бактерии в моче, однако эти пробы менее ценны в педиатрии. Бактериологические исследования крови производят у всех детей раннего возраста при подозрении на инфекцию мочевых путей, поскольку пиелонефриту у них часто сопутствует септицемия- у детей более старшего возраста она может сопровождать острый пиелонефрит.
Рентгенографическое обследование. Более детальный разбор метода рентгенографии см. в соответствующих разделах.
Необходимо в целом оценить анатомию мочевых путей, выявить любые структурные или функциональные аномалии и изменения в ткани почки. Получаемые при этом результаты важны для лечения больного, частоты рецидивов заболевания и окончательного прогноза. В большинстве случаев рентгенографию следует отложить и произвести ее через 1—2 мес. после успешного лечения, так как незначительные изменения, в том числе умеренно выраженный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, могут служить временным проявлением острой воспалительной реакции. Приблизительно у 15% детей выявляют значительные изменения мочевыводящих путей: врожденные аномалии почек, обструктивные процессы на любом уровне, рубцевание почечной паренхимы, выраженный пузырно-мочеточниковый рефлюкс с расширением мочеточника. Новые рубцы в почках редко развиваются у ребенка в возрасте старше 5 лет даже при рецидивирующей или хронически протекающей инфекции. Почти у 35% оставшихся детей патология менее серьезна (например, утолщение стенки мочевой пузыря, аномальное выделение мочи или выделение ее прерывистой струей сводным опорожнением пузыря или неполным, минимальный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Все это может быть обусловлено острым воспалением и претерпевает обратное развитие в течение нескольких месяцев при условии, что моча не инфицируется, около 50% больных с небольшими анатомофизиологическими изменениями страдают рецидивами даже после адекватного лечения тогда как последние встречаются лишь у 10% детей с отсутствием изменений на рентгенограмме.
У новорожденных выраженный гидронефроз с расширением мочеточников и пузырно-мочеточниковым рефлюксом может быть обусловлен инфекцией мочевых путей. Он может разрешиться без хирургического лечения в том случае, если проведено эффективное лечение противобактериальными средствами. Как уже упоминалось, пиелонефрит у новорожденных часто связан с септицемией. Рентгенографические данные, полученные в срок от 6 мес. до нескольких лет после перенесенного сепсиса, могут свидетельствовать о рубцевании паренхимы, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, общем недоразвитии или атрофии почек.
При остром бактериальном пиелонефрите пораженная почка разбухшая, при внутривенной урографии выявляется уменьшение концентрации контрастного вещества. Заболевание разрешается через 1—2 мес. в том случае, если адекватное лечение антибиотиками было начато достаточно рано.
Исследование функции почек. У большинства детей функция почек не изменяется, если не развился пиелонефрит. При остром течении последнего может незначительно повыситься уровень азота мочевины в крови и креатинина в сыворотке. Он нормализуется после начала лечения. К самым постоянным и рано появляющимся функциональным изменениям при хроническом пиелонефрите относится снижение способности почек концентрировать мочу вследствие повреждения мозгового слоя- могут начаться прогрессивное рубцевание интерстициальной ткани и разрушение нефронов. Снижение скорости клубочковой фильтрации, в результате чего стойко повышаются уровни азота мочевины в крови и креатинина в сыворотке, появляются и другие признаки хронической почечной недостаточности. В некоторых случаях вследствие дисфункции канальцев нарушается способность почек задерживать натрий. При отсутствии значительных анатомических аномалий (обструкция или выраженный пузырно-мочеточниковый рефлюкс) у детей с острой или хронической инфекцией мочевых путей редко развивается хроническая почечная недостаточность.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз основывается на выявлении бактерий в моче, но, как уже указывалось, этот метод не совершенен. При рентгенографии могут быть получены дополнительные доказательства. Поскольку врожденные аномалии мочевых путей предрасполагают к инфекции, а последняя в свою очередь может обусловить изменения на рентгенограмме, появляются трудности в понимании генеза некоторых структурных нарушений. Повреждение сосудов почек у ребенка раннего возраста может привести к нарушению их роста и неправильному анатомическому формированию. Эти изменения трудно дифференцировать с проявлениями хронического пиелонефрита. В первом случае обычно отсутствуют расширение мочеточников и рефлюкс.
Профилактика. С целью предупредить или уменьшить число рецидивов, необходимо провести лечение противобактериальными препаратами. Это особенно важно при обструкции или рефлюксе или уже развившихся структурных аномалиях почек или их собирательных систем (лечение рецидивирующих инфекций см. далее).
Лечение. Острые неосложнненые инфекции. Чаще всего возбудителем служит кишечная палочка- терапевтический эффект достигается при использовании кратковременно действующих сульфаниламидов, например сульфизоксазола в дозе 100—125 мг/кг в сутки в 4 приема. Лечение продолжается в течение 2 нед- уменьшение частоты рецидивов при более продолжительном курсе не наблюдали. Можно провести лечение полусинтетическими пенициллинами или цефалоспоринами.
В остром периоде может потребоваться парентеральное введение препаратов. Если состояние больного тяжелое или ухудшилось или заболевание вызвано менее распространенными микроорганизмами, например синегнойной палочкой, клебсиеллами, протеем, антибиотики назначают после определения чувствительности к нему возбудителя- антибиотики широкого спектра действия при заражении грамотрицательной флорой могут быть выбраны эмпирически. В этой ситуации рекомендуется применять гентамицин в дозе 1,0—1,5 мг/кг в сутки. Не следует забывать о возможности ото- и нефротоксического действия выбранного антибиотика, особенно при нарушении функции почек, когда концентрация препарата в крови может достигать токсического уровня даже при введении обычных доз. Пенициллин G может оказаться эффективным при зарая?ении Proteus mirabilis- эритромицин в дозе 30—75 мг/кг в сутки в сочетании с гидрокарбонатом натрия, ощелачивающим мочу, эффективен при инфекции некоторыми грамотрицательными микроорганизмами, например Pseudomonas- нитрофурантоин в дозе 5—7 мг/кг в сутки рекомендуется при заболеваниях, вызванных Klebsiella Enterobacter. Сочетание сульфаметоксазола с триметопримом (ко-тримоксазол, бактрим) эффективно при многочисленных инфекциях грамотрицательными микроорганизмами (кишечная палочка, протей, клебсиеллы), но не при заражении синегнойной палочкой. Суточную дозу сульфамегоксазола 20 мг/кг в сутки (4 мг/кг в сутки триметроприма) вводях в два приема. Эпидермальный стафилококк, который также может вызвать острый пиелонефрит, цистит или то и другое заболевание, часто резистентен к пенициллину, поэтому необходимо определять его чувствительность к препарату.
Рецидивы инфекции. Инфекции мочевых путей имеют тенденцию рецидивировать даже при отсутствии значительных анатомических дефектов. Результаты исследования серотипов микроорганизмов свидетельствуют о том, что в большинстве случаев повторное заболевание обусловливается другими возбудителями, а не представляет собой рецидив предшествующей инфекции. В связи с этик необходимо производить бактериологическое исследование мочи, каждые 1—4 мес. в течение 1—2 лет даже при удовлетворительном самочувствии больного. Лечение при повторных заболеваниях проводят в зависимости от чувствительности бактерий в течение 2—4 нед- при частых рецидивах оно продолжается в течение нескольких лет. Такой режим лечения способствует значительному уменьшению числа случаев заболеваний. С этой целью обычно используют нитрофурантоины, производные уротропина или сульфаниламиды. Целесообразно применять и бактрим, доза которого, необходимая для предупреждения инфекции у больных с частыми рецидивами, составляет половину от рекомендуемой при активных формах- лечение эффективно, если препарат вводят ежедневно перед сном. Следует избегать назначения потенциально токсичных антибиотиков без абсолютных к тому показаний со стороны больного.
Нарушение функции мочевого пузыря, сопровождающееся измененным мочеиспусканием. Это состояние встречается почти всегда у девочек, страдающих повторными инфекциями мочевых путей. Оно характеризуется дневным недержанием или подтеканием мочи и измененным мочеиспусканием, что выявляется при цистоуретрографии. Мочевой пузырь сокращается неравномерно, до конца может не опорожниться, мочеиспускание длительное. Поражение верхнего отдела мочевых путей и почек характерно, хотя возможна малая степень пузырно-мочеточникового рефлюкса. В этих случаях следует проводить длительное профилактическое лечение антибактериальными препаратами и в дневное время регулярно через каждые 2 ч опорожнять мочевой пузырь. Последнее особенно показано при недержании мочи. Такие методы, как реимплантация мочеточника, меатотомия или расширение уретры, не сопровождаются эффектом. Недержание часто встречается у детей в возрасте 3—10 лет- нормализуется состояние обычно после наступления пубертатного периода.
П у з ы р н о-мочеточниковый рефлюкс. Лечение больных с рефлюксом, обусловленным инфекцией мочевых путей, остается нерешенной проблемой. Он слабо выражен у 25% детей и обычно исчезает при коррекции инфекции. Последние вообще пузырно-мочеточниковый рефлюкс в частности чаще встречаются у девочек европеоидной расы. Известны семейные случаи, наследуемые, вероятно, по аутосомно-доминантному типу. Следует наблюдать больных по крайней мере в течение года, подвергать их консервативному лечению с профилактическим введением противобактериальных препаратов и регулярно производить бактериологические исследования мочи. Хирургическое лечение показано лишь при сочетании рефлюкса с обструкцией или длительном течении инфекции, сопровождающейся рефлюксом несмотря на правильно проводимое лечение. Изолированная деформация почки не служит показанием к реимплантации мочеточников. Результаты длительного консервативного лечения, в том числе профилактического введения противобактериальных препаратов, регулярного полного опорожнения мочевого пузыря, двукратного высаживания ребенка во время ночного сна и, коррекции запоров, свидетельствуют об исчезновении рефлюкса и нормализации роста почек у большинства детей. В связи с тем что деформация почек, связанная с рефлюксом, выявляется в большинстве случаев при первой констатации диагноза и редко развивается у детей в возрасте старше 5 лет, необходимо тщательно обследовать ребенка с инфекцией мочевых путей. Если рефлюкс подтверждается, их следует санировать в течение длительного времени с тем, чтобы не произошла деформация почки или она стала минимальной. Сегментарные кортикопапиллярные сращения, вероятно, представляют собой результат инфекции мочевых путей с рефлюксом в раннем детстве и служат причиной почечной гипертензии у детей- поскольку последняя не проявляется обычно до возраста 8— 10 лет, за детьми проводят длительное наблюдение с постоянным измерением АД.
Стеноз устья мочеточника. У многих детей есть показание к операции, например меато- и уретеротомии, расширению уретры в связи с тем, что обструкция связана с риском развития инфекции мочевых путей. Истинный стеноз редко встречается при ней, поэтому манипуляции на уретре не влияют на частоту рецидивов. Любые операции, произведенные с целью коррекции стеноза, крайне редко показаны детям с инфекцией мочевых путей.
Поражение паренхимы почек (пиелонефрит). Острый бактериальный пиелонефрит — серьезное заболевание, при котором требуется соответствующее лечение антибиотиками в течение не менее 2 нед. Вводить их предпочтительнее парентерально. Уменьшение размеров почки, неправильные контуры ее, деформация чашечной системы свидетельствуют о хроническом или рецидивирующем процессе. Для него характерен выраженный рефлюкс. При рецидивах необходимо длительное профилактическое лечение. Следует обращать внимание на возможность снижения функции почек и развитие гипертензии. Рентгенографические исследования каждые 1—3 года помогают определить, стабилизировалось заболевание или прогрессирует.
При вовлечении в процесс верхнего отдела мочевых путей и почек важно обращать внимание и на другие функциональные показатели, например на концентрационную способность, уровень азота мочевины в крови и креатинина в сыворотке, развитие гипертензии, состояние кислотно-основного равновесия, нарушение роста и другие осложнения хронической почечной недостаточности.
При острой инфекции необходимо симптоматическое лечение, направленное на коррекцию дизурии. Уменьшению ее способствует прием внутрь обезболивающих средств, увеличение объема потребляемой жидкости. При повышении температуры тела можно назначить ацетилсалициловую кислоту.
Нейрогенный мочевой пузырь. Инфекции мочевых путей могут представлять серьезную проблему у детей с нейрогенным мочевым пузырем. В этом случае их следует лечить соответствующими противобактериальными препаратами и регулярно опорожнять у них мочевой пузырь полностью. Через каждые 6—8 ч его катетеризируют, иногда вводят препараты, снимающие спазм и способствующие его опорожнению.
Прогноз. При неосложненной инфекции прогноз благоприятный, если проводится соответствующее лечение, своевременно распознаются рецидивы. Оп менее благоприятен в отношении больных с значительными структурными аномалиями, осложненными инфекцией, и при вовлечении в процесс паренхимы почек. Эти состояния, уже развившиеся ко времени впервые установленного диагноза инфекции, могут не поддаваться воздействию медикаментозных средств и хирургической коррекции даже в том случае, если будет предотвращено продолжающееся снижение функции почек. В дальнейшем возможно развитие гипертензии у детей с сегментарным склерозом почек, обусловленным пиелонефритом.
