Диагностическая оценка структуры и функции почек - гематурия - болезни органов мочевыделительной системы у детей
Трудно определить число эритроцитов в моче у здорового ребенка. Обычно их насчитывают до пяти в поле зрения при микроскопическом исследовании (Х250) осадка, полученного при центрифугировании 10 мл мочи. Предполагать гематурию можно, если эритроцитов насчитывают более пяти. Клинически значимая гематурия обычно подтверждается при неоднократном выявлении эритроцитов. В настоящее время предприняты попытки подсчитать число эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров за определенный промежуток времени. Для этой цели широко пользуются 12-часовым подсчетом, предложенным Addis, но он недостаточно точен при проведении исследований у детей. Показателем поражения мочевых путей служит определение клеточных элементов и цилиндров при обычном, тщательно проведенном, анализе мочи.
Термин «большая», или «макроскопическая», гематурия используют, если моча приобретает красноватый или коричневый цвет из-за примеси эритроцитов- в результате гемолиза последних в ней может присутствовать и свободный гемоглобин. Гематурию можно заподозрить, если цвет мочи становится зеленовато-коричневым. Ярко-красный цвет ее, в которой могут встречаться сгустки, заставляет думать о том, что источником крови служат нижние отделы мочевых путей, тогда как коричневый цвет или цвет чая обычно свидетельствует в пользу того, что кровь поступает из почек. Свободный гемоглобин, поступающий в мочу при остром внутрисосудистом гемолизе, придает ей красновато-коричневый оттенок- чаще всего он образуется в результате лизиса эритроцитов, уже находящихся в моче. Полоска индикаторной бумаги Labstix чувствительна к гемоглобину как свободному, так и находящемуся в эритроцитах. Термин «микроскопическая» гематурия используется в тех случаях, если цвет мочи не изменен, а кровь выявляется только при микроскопическом исследовании или с помощью индикаторов.
Гематурия, особенно микроскопическая, не всегда свидетельствует о поражении почек или мочевых путей. Она может проявиться после интенсивной физической нагрузки, при различных состояниях, не связанных с заболеваниями мочевыделительной системы, например при вирусных или бактериальных респираторных инфекциях, других состояниях, сопровождающихся повышением температуры тела, гастроэнтерите с дегидратацией. Кровь может попадать в мочу из наружных половых органов, например из язвы уретры, после инструментального исследования ее или во время менструации.
На фоне протеинурии гематурия представляется особо значимой и свидетельствует о том, что источником ее служат обычно почки. Почечное происхождение ее подтверждается при выявлении цилиндров. Протеинурия, гематурия и цилиндры указывают на поражение клубочков- в этих случаях не требуется проведения интенсивного рентгено- и урологического обследования нижнего отдела мочевых путей.
Отсутствие гематурии не исключает возможности серьезного заболевания почек, например нефротического синдрома с минимальными изменениями, нефронофтиза и многих аномалий их развития.
Результаты микроскопического исследования осадка мочи могут объяснить причину гематурии. Большое число бактерий и лейкоцитов свидетельствует об острой инфекции, кристаллы цистина или амида сульфокислоты предполагают образование камней.
При анализе причин гематурии внимание часто концентрируют па мочевом пузыре как наиболее вероятном источнике кровотечения, в связи с чем во многих больницах детей подвергают цистоскопическому обследованию. В большинстве случаев в этом нет необходимости. Причина и локализация процесса обычно могут быть установлены на основании данных анамнеза и клинической картины, результатов микроскопического исследования осадка мочи, а при необходимости рентгенологического исследования мочевых путей. При диагностике следует исключить системные болезни, например системную красную волчанку и анафилактическую пурпуру, которые могут провоцировать заболевание почек и гематурию.
Таблица 13-2. Причины гематурии у детей
Острые и хронические формы приобретенных поражений клубочков (острый постстрептококковый гломерулонефрит, гемолитико-уремический синдром, или болезнь Гессера, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, рецидивирующая макроскопическая гематурия с отложением в мезангиальных клетках IgA и IgG, или болезнь Бергера)
Наследственные или семейные болезни почек (врожденный нефрит, сопровождающийся тугоухостью, семейная доброкачественно протекающая рецидивирующая гематурия)
Системные нарушения, сопровождающиеся васкулитами, которые могут распространяться на почки (системная красная волчанка, анафилактическая пурпура, полиартрит)
Болезни кровеносных сосудов почек (тромбоз почечных вен или артерий, гемолитико-уремический синдром, врожденная аномалия почечных сосудов, артериовенозная фистула)
Новообразования (опухоль Вильмса)
Травма
Аномалии развития (гидронефроз в результате обструктивной нефропатии- небольшая травма почек может обусловить выраженную гематурию у больных со структурной почечной аномалией)
Бактериальная или вирусная инфекция мочевых путей Мочекаменная болезнь
Системная бактериальная инфекция (бактериальный эндокардит, нефрит, осложнившийся шунт)
Разные (серповидно-клеточная анемия, язва выхода уретры, злокачественная гипертензия, нарушение свертываемости крови, гематурия после интенсивной физической нагрузки, лекарственная или вызванная химическими веществами, например геморрагический цистит после лечения циклофосфаном, инородное тело в нижней части мочевых путей, шистосомоз, гиперкальциурия)
Некоторым больным при гематурии почечного происхождения с целью диагностики показана биопсия почки.
В табл. 13-2 приведены некоторые причины гематурии у детей.
