Позвоночник - патология опорно-двигательного аппарата у детей
Педиатрам довольно часто приходится сталкиваться с вопросами патологии позвоночника и отвечать на вопросы родителей, обеспокоенных осанкой ребенка. Прежде всего определяют, связано ли нарушение осанки с привычкой ребенка или с деформацией скелета. Сколиоз — всегда патология, хотя он может не быть основным патологическим процессом и не всегда требует обязательной коррекции. Для грудного отдела позвоночника в норме характерен кифоз, а для поясничного — лордоз. Эти искривления особенно выражены у мальчиков и к возрасту 8—9 лет постепенно сглаживаются. Внимания требуют чрезмерно выраженные искривления как первичного, так и вторичного характера. Кифоз и сколиоз иногда встречаются одновременно.
Осанка. У здоровых лиц возможны различные варианты вертикальной осанки. Шомполообразную осанку, предпочитаемую некоторыми больными, никоим образом нельзя назвать идеальной. Подростки, равняясь на своих сверстников, порой сутулятся лишь для того, чтобы подразнить своих родителей. Молодые девушки, стесняясь формирующихся молочных желез, иногда медленно двигаются и сутулятся.
Гимнастика, направленная на укрепление мышц грудного пояса, способствуя развитию чувства статики, позволяет устранить сутулость. Она приносит пользу лишь при желании самого ребенка, а настойчивое вмешательство педиатра может усугубить конфликт между родителями и ребенком. В этих случаях им следует спокойно и убедительно разъяснить, что сутулость не приводит к анатомическим изменениям и с возрастом не помешает ребенку по своему желанию изменить осанку.
Видео: ИЗЛЕЧИВАЕМ КИФОЗ (СУТУЛОСТЬ) ПРОФЕССИОНАЛЬНО С ВРАЧОМ!
Сколиоз. Искривления позвоночника в ту или иную сторону могут быть функциональными или анатомического характера. При функциональных искривлениях рентгенологически отсутствуют аксиальная ротация и остаточная деформация при сгибании. Они вторичны и зависят от осанки, встречаются при коротких ногах, мышечном спазме и изредка при истерии. Анатомические искривления бывают врожденными или приобретенными в результате таких метаболических нарушений, как идиопатический юношеский остеопороз, синдром Прадера — Вилли, или при нервно-мышечной патологии. Сколиоз чаще всего бывает идиопатическим. В Северной Америке редко встречаются дети, страдающие им в возрасте одного года (инфантильный идиопатический сколиоз), изредка его выявляют у детей в возрасте 1 —10 лет (ювенильный идиопатический). Как правило, он развивается у детей, достигших возраста 10 лет (подростковый идиопатический).
Этиологию идиопатического сколиоза определяют большое число факторов, отличающихся аутосомно-доминантным компонентом с неполной пенетрантностью. Заболевают чаще девочки. При выявлении сколиоза хотя бы у одного из членов семьи необходимо тщательно обследовать всех родственников. Больных родителей следует предупредить о необходимости внимательно наблюдать за своими детьми до тех пор, пока они не достигнут подросткового возраста.
Врожденный сколиоз развивается в результате отсутствия части позвонков или слияния нескольких сегментов позвоночника и нередко сочетается с врожденными аномалиями других органов в пределах того же сегментарного уровня, особенно мочеполовых органов и сердца. У 1/3 детей с врожденным сколиозом при урографии обнаруживают патологические изменения.
Рис. 22-12. Больная, страдающая сколиозом.
Позвоночник вследствие искривления ротирован со смещением остистых отростков в сторону вогнутой кривой. Выраженное искривление, составляющее 46°, выявляемое на рентгенограмме справа, при положении стоя не настолько заметно. Однако при наклоне больной ротация позвоночника вправо указывает на сколиоз органического характера.
Искривления органического генеза можно дифференцировать от функциональных уже при клиническом определении сочетанной ротации позвоночника. При сгибании позвоночника из стороны в I сторону при сколиозе происходит его сопутствующая аксиальная I ротация. Тела позвонков ротируются в выпуклую сторону, а остистые отростки — в вогнутую. Ротацию позвонков довольно легко I оценить, попросив больного наклониться со свободно висящими руками. В этом положении становится видна любая выпуклость с одной стороны грудной клетки, чаще справа (рис. 22-12). В поясничном отделе только выступающие поперечные отростки смещают кзади параостистые мышцы, поэтому ротация в этом отделе не выражена. Больным со сколиозом и сопутствующим ротационным компонентом показана рентгенография всего позвоночника в переднезадней проекции, так чтобы на одной пленке проследить I позвоночный столб по всей его длине вплоть до верхней передней ости подвздошной кости.
Ротационный компонент сколиоза представляет собой довольно серьезную проблему. По мере прогрессирования ротации грудной клетки пространство, занимаемое сердцем и легкими, уменьшается- снижение функции легких в конечном счете сокращает продолжительность жизни больного. Кроме того, искривление поясничного отдела позвоночника становится часто причиной сильных болей у взрослого.
В задачи лечения входит предупреждение дальнейшего прогрессирования сколиоза, с тем чтобы по завершении роста костей искривление составляло менее 40° (по методу Кобба). Это позволяет предположить, что прогрессирование процесса не создаст особых проблем, тогда как при искривлении, составляющем более 40°, после прекращения роста существует опасность еще большего его увеличения. При небольших искривлениях (менее 10—15°) лечения обычно не требуется. При искривлениях, составляющих 20—40°, у растущего ребенка производят коррекцию с помощью корсетов- в течение всего периода роста его носят по 23 ч в сутки. Для коррекции искривлений, составляющих более 40°, производят фиксацию позвоночника (чаще задний спондилодез) и вводят металлический стержень Харрингтона с целью коррекции и удержания необходимой кривизны на время, требуемое для прочного сращения позвонков. У некоторых детей фиксацию позвонков производят спереди. Следует помнить, что их сращение до прекращения роста приводит к остановке развития этого сегмента позвоночника. Фиксация предупреждает рост, но позвоночник с выраженным искривлением в любом случае укорочен. Короткий прямой позвоночник предпочтительнее короткого и изогнутого, особенно при врожденном сколиозе, при котором одностороннее отсутствие сегментарного деления позвоночника, приводящее к быстрому прогрессированию искривления, требует возможно более раннего выполнения операции по фиксации позвонков, даже у ребенка в возрасте нескольких месяцев.
Кифоз. Чрезмерный кифоз грудного отдела позвоночника бывает врожденным и приобретенным. Врожденный кифоз развивается в результате недостаточной сегментации переднего отдела тел позвонков или недоразвития одного из них или более. Вообще при этой патологии в целях профилактики возможной параплегии хирургическую фиксацию тел позвонков откладывать не следует.
Приобретенный кифоз. Этиология этого состояния неизвестна. У ребенка в положении стоя увеличивается сутулость в грудном отделе. Возможна болезненность. Обычно кифоз сопровождается компенсаторным усилением лордоза в поясничной области.
Обследование проводят в наклонном (насколько это возможно) положении ребенка, руки которого свободно свисают. Позвоночник осматривают сбоку. При этом в норме образуется плавная, без резкого угла, кривизна, проходящая от шеи до ягодиц (рис. 22- 13). Нормальный поясничный лордоз при этом полностью нивелируется или образуется легкий кифоз. При подозрении на аномалию производят рентгенографию пояснично-грудного отдела позвоночника в боковой проекции в положении больного стоя. Кифоз в грудном отделе не должен превышать 40°- на снимке может отчетливо определяться неравномерность структуры апофизарных ядер окостенения тел поясничных позвонков (болезнь Шейерманна).
Рис. 22-13. При патологическом кифозе (а) отмечается резкое изменение контура спины у ребенка по сравнению с таковым в норме (б).
Выраженное усиление кифоза, наступающее иногда после прекращения роста, при остеопорозе приводит к серьезным отдаленными последствиям.
Лечение направлено на уменьшение снижения степени кифоза в грудном отделе позвоночника до угла менее 40°. При незавершенном росте позвоночника коррекции добиваются с помощью съемных ортопедических корсетов. При выраженных искривлениях, угол при которых составляет более 60°, или при закончившемся росте позвоночника производят хирургическую фиксацию позвоночника.
Спондилолиз и спондилолистез. При этих аномалиях неизвестной этиологии не происходит сращения дужки с телом позвонка. Незаращение (спондилолиз) иногда приводит к соскальзыванию тела позвонка вместе с верхним суставным отростком на один позвонок ниже, в результате чего развивается спондилолистез. Чаще всего соскальзывают позвонки между L5 и крестцовыми, реже между L4, L5 и выше. При врожденных формах спондилолистеза, сочетающихся с растяжением межсуставной щели и патологическим изменением суставных поверхностей отростков, позвонок вместе с верхним суставным отростком соскальзывает в направлении кпереди без разрушения межсуставной части позвонка. Травма, особенно в сочетании с резким напряжением при перерастяжении, может привести к перелому межсуставной части позвонка. Важную роль в развитии заболевания играют генетические факторы.
При спондилолистезе больной обычно жалуется на боли в нижнем отделе позвоночника. Предрасположенность к соскальзыванию позвонка в направлении кпереди увеличивается в период активного роста, и оно может быть настолько выраженным, что тело позвонка опускается на один позвонок ниже. При этом часто происходит раздражение корешков L5 и S1, сопровождающееся ограничением подъема разогнутой в коленном суставе ноги со спазмом икроножных мышц. Диагноз спондилолистеза устанавливают на основании данных рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника, в боковой проекции, выполненной в положении больного стоя. Спондилолиз с патологически измененной межсуставной частью позвонка диагностируют на основании данных ренгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника в косой проекции. При отсутствии четких рентгенологических изменений большую помощь в установлении диагноза оказывает томография или радиоизотопное сканирование позвонков.
Лечение направлено на уменьшение болей и профилактику дальнейшего смещения. Чрезмерный лордоз поясничного отдела увеличивает нагрузку по оси позвонков, вызывающую их скольжение, поэтому лечебная гимнастика, направленная на уменьшение лордоза, способствует уменьшению болей. Следует избегать движений, связанных с перерастяжением поясничного отдела позвоночника. Возможен эффект от применения корсетов- в некоторых случаях для уменьшения болей требуется хирургическое вмешательство. Даже после купирования болей проводят постоянный рентгенологический контроль для своевременного выявления прогрессирующего соскальзывания позвонков. В этих случаях производят фиксацию позвоночника.
Туберкулезный спондилит. Начинаясь в теле одного или нескольких позвонков, процесс вызывает разрушение кости и распространяется на все ткани сустава. В него не вовлекаются остистый отросток и задние дужки. Чаще всего развивается кифоз в среднегрудном отделе позвоночника- при одностороннем процессе наряду с кифозом развивается сколиоз. Страдает в основном нижнегрудной отдел позвоночника, затем следуют поясничный и шейный отделы. При заболевании верхнегрудного и шейного отделов возможно развитие параплегии, редко сопровождающей процесс в среднем отделе. Абсцессы в области поясничной мышцы развиваются в результате прорыва гноя из поясничного позвонка. Холодные абсцессы из шейного позвонка иногда прорываются в глотку (ретрофарингеальный абсцесс) или надключичную область- абсцессы из нижнешейного и верхнегрудного позвонков могут прорываться в плевру или распространяться до лопаточной области, часто они опускаются вниз и выявляются над пупартовой связкой.
Начало заболевания скрытое. По ходу иннервации спинномозговых нервов, находящихся вблизи пораженного позвонка, развиваются стойкие или перемежающиеся боли. Они усиливаются при надавливании на голову и не изменяются при надавливании на пораженный позвонок. У ребенка появляется ригидность мышц спины, он старается принять положение, при котором уменьшается нагрузка на позвоночник и предупреждается его сотрясение. Он избегает поднимать предметы, лежащие на полу, ходит неловко и осторожно на пальцах или предпочитает лежать на животе и часто отдыхает лежа, поперек стула или на коленях у родителей. При вовлечении в процесс шейных позвонков ребенок держит голову напряженно или поддерживает ее рукой.
Для острых остеомиелитов позвонков нетуберкулезной этиологии характерны более выраженная интоксикация, лейкоцитоз, лихорадочное состояние. Ренгтенологические признаки при туберкулезе определяются при первых симптомах заболевания, тогда как при остром гнойном остеомиелите появление их в первый же день заболевания маловероятно.
Репаративный процесс, несмотря на лечение, иногда затягивается на 1—3 года. Выздоровления с благоприятным исходом в анкилоз и незначительной деформацией или без нее можно ожидать только в случае интенсивного лечения. Параплегия может полностью разрешиться. Традиционно для разгрузки пораженного отдела позвоночника до стихания активного процесса использовали специальный корсет Бредфорда в положении максимального разгибания позвоночника или съемные эластические корсеты. Однако для повышения результатов антибактериального лечения при туберкулезе грудного и поясничного отделов позвоночника его иммобилизация не показана. При параплегии или обширной деструкции костей и некрозе более эффективными были хирургическое удаление некротических тканей и трансплантация кости с последующим лечением в течение 18 мес. изониазидом и этамбутолом. При резистентности к последним показано назначение третьего препарата. В отсутствие условий для хирургического вмешательства амбулаторное лечение только двумя препаратами хотя и эффективно, но чревато значительным увеличением числа осложнений (сколиоз).
Боли в позвоночнике. У детей они часто служат проявлением различных заболеваний. Для идентификации болезни Шейерманна, спондилолистеза, воспаления тел позвонков или сужения межпозвоночного пространства, представляющего собой косвенный признак воспаления близлежащей кости (дисцит), необходимо рентгенологическое обследование. Установить рентгенологически локализацию таких заболеваний, как остеоидная остеома или воспалительные процессы, служащих причиной значительных болей, бывает очень трудно- у детей с упорными болями в позвоночнике без каких-либо рентгенологических изменений следует провести радиоизотопное сканирование костей.
Аплазия (агенезия) крестца. Эта аномалия довольно часто встречается у детей, родившихся от женщин, больных диабетом, и проявляется отсутствием одного или нескольких поясничных позвонков, изолированным развитием крыльев подвздошных костей, не связанных с какой-либо костной структурой, и укорочением бедренных и большеберцовых костей. У больных выражены сгибательные контрактуры, срастается кожа голеней и бедер, выявляется аномалия стоп в сочетании с аномалией почек.
При этом разрушительном процессе показана ампутация нижних конечностей на уровне коленных суставов или бедер с последующим протезированием.
