Шок травматический
Видео: Травматический шок
Шок травматический — осложнение механической травмы, возникающее в том случае, когда тяжесть травмы превосходит защитные возможности организма. Шок сопровождается признаками полиорганной и полисистемной недостаточности, степень которой зависит от тяжести повреждений, их характера и локализации.
Шок следует рассматривать как процесс, возникающий в результате действия многих факторов. Наиболее важные из них: кровопотеря, дыхательные расстройства на почве непосредственной травмы грудной клетки либо развития респираторного дистресс-синдрома (см. РДС)- интоксикация, зависящая от всасывания токсических продуктов из размозженных тканей и бактериемии вследствие перемещения микробов и их токсинов из просвета кишок в кровеносное русло (феномен микробной транслокации)- боль, значительно увеличивающая расход ограниченных метаболических резервов организма, особенно головного мозга- расстройства функций травмированных органов, которые могут быть непосредственной причиной смерти (ушиб головного мозга, сердца, печени, почек и т. д.).
Наиболее общим следствием разнообразных полиорганных и полисистемных расстройств, сопровождающих шокогенную травму, являются нарушения кровообращения на системном и органном уровнях, приводящие к дефициту кислородного обеспечения тканей и в далеко зашедших случаях — к смерти.
Диагноз. По реакции пострадавшего различают две фазы травматического шока: эректильную и торпидную.
Медицинский персонал, в том числе врачи скорой помощи, почти всегда имеют дело с торпидной фазой шока.
Для торпидной фазы шока характерны общая заторможенность, ареактивность при сохраненном сознании. Кожные покровы бледно-землистого цвета, покрыты липким потом. Дыхание частое, поверхностное. Пульс частый, слабого наполнения АД (систолическое и диастолическое) понижено. Тоны сердца глухие. Зрачки сужены, кожная чувствительность и сухожильные рефлексы понижены.
Торпидная фаза шока классифицируется по степеням в соответствии с наиболее распространенной схемой Кисса (Keith) в зависимости от уровня САД.
Различают три степени шока: I степень — уровень САД 90—100 мм рт. ст., 2 степень — 75—85 мм рт. ст. Ill степень — 70 мм рт. ст. и ниже. Степень шока диагностируется по наименьшему уровню САД, зарегистрированному в процессе наблюдения за больным. Помимо этой классификации шока о его тяжести можно судить по объему кровопотери и показателю тяжести травмы, выраженному в баллах.
Ориентировочно объем кровопотери на догоспитальном этапе можно определить по шоковому индексу (ШИ), т. е. отношению частоты пульса в минуту к уровню систолического артериального давления (Алпговер и Бурри). При шоковом индексе, равном 03 и меньше, ориентировочная кровопотеря составит 10% ОЦК (500 мл), ШИ = 0,94-1,2 соответствует кровопотере 20% ОЦК (1000 мл)- ШИ » 134-1,4 — 30% (1500 mh)l При шоковом индексе 15 и более кровопотеря составляет свыше 50% ОЦК (более 1500 мл). Определение значения шокового индекса имеет диагностическую ценность до начала вливания растворов.
При сочетанной травме (травме различной локализации) баллы суммируются По совокупности простых показателей с учетом тяжести травмы в баллах, возраста больного, частоты пульса и уровня артериального давления (Ю. Н. Цибин, 1976) можно судить о тяжести шока и прогнозировать его исход по формуле: 
где Г — ожидаемая длительность шока в часах (+7) у выживших и продолжительность жизни у погибших (—7)- К — балльная оценка шокогенности травмы- АД — уровень систолического артериального давления мм рт. ст.- П — пульс- В — возраст (в годах).
Балльная оценка шокогенности травмы представлена нижа
Балл
Травма живота с повреждением двух и более паренхиматозных органов и/или крупных кровеносных сосудов (aorta, w. portae, cava inf.) . . 10 Множественные двусторонние переломы ребер с повреждением или без повреждения органов груди.
Видео: Первая помощь Травматический шок
Травма живота с повреждением одного паренхиматозного органа и/или сосудов брыжейки . . 6 Открытый перелом бедра или отрыв бедра . 5 Ушиб головного мозга и/или перелом основания черепа, травма груди с повреждением органов (легкие, сердце), и/или гемопневмоторакс. Множественные переломы костей таза . . . . . . 4
Травма живота с повреждением полых органов или диафрагмы. Открытый перелом обеих костей голени или отрыв голени. Закрытый перелом бедра . 2 Большая скальпированная рана или большая гематома вне области перелома. Закрытый перелом обеих костей голени. Открытый или закрытый перелом костей лицевого черепа или плеча либо отрыв
плеча . . . . . . . . . . . 15
Множественные односторонние переломы ребер без
повреждения органов груди . . . . . . 1
Переломы позвонков с повреждением и без повреждения спинного мозга. Открытый перелом костей предплечья или отрыв предплечья. Открытый перелом костей стопы или отрыв стопы . . 0,5 Одиночный перелом костей таза, одной кости голени, закрытые переломы костей стопы или костей кисти, или костей предплечья, размозжение или отрыв кисти, открытые и закрытые переломы ключицы, лопатки, грудины, надколенника, краевые переломы костей . . . . . . . . . . 0.1
Неотложная помощь. Пострадавшего прежде всего следует уложить на носилки, перенести в салон машины скорой помощи, а затем раздеть, лучше догола. Приемы раздевания, а при необходимости и разрезания одежды должны быть хорошо известны бригаде скорой помощи. Следующей процедурой является пункция периферической или центральной вены и налаживание капельного внутривенного введения растворов.
К числу экстренных мероприятий, проводимых ранее других, относятся: остановка наружного кровотечения восстановление проходимости дыхательных путей, включая при необходимости трахеостомию и ИВЛ. торакоцентез с проведением плевральной декомпрессии при напряженном пневмотораксе, массаж сердца при его остановке. Одновременно с экстренными мероприятиями производят тщательный осмотр пациента в целях выявления повреждений, устанавливают ведущее повреждение и диагноз.
Последующее лечение назначают с учетом тех факторов, которые лежат в основе развития шока.
Падение САД ниже 90 мм рт. ст., учащение пульса свыше 100 ударов в минуту являются показанием к проведению инфузионной терапии на догоспитальном этапе. Ее следует начинать с введения растворов гемодинамического действия (полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, полидеза, реоглюмана и т. д.) в объеме не более 1 л.
Введение больших объемов может привести к снижению свертываемости крови, вызвать нежелательные аллергические реакции или сопровождаться серьезными метаболическими расстройствами. При необходимости продолжения объемного возмещения используют растворы кристаллоидов (5% раствор глюкозы, физиологический раствор и т. д.) или естественных коллоидов (протеин, альбумин, плазма крови и т. д.).
Скорость инфузии при шоке I степени — 100 мл/мин, II степени — 200 мл/мин. III степени — 300—400 мл/мин. Если интенсивное внутривенное введение жидкости не приводит к повышению уровня САД более 70 мм рт. ст., следует применять гипертензивные препараты: 2—5 мл 0,2% раствора норадреналина, разведенного в 500 мл вводимой внутривенно жидкости, или 5—10 мл 4% раствора допамина на 500 мл жидкости. Эти растворы нужно вводить внутривенно капельно с такой скоростью, которая позволила бы достичь уровня САД 80—100 мм рт. ст. (не выше!), чтобы обеспечить улучшение кровоснабжения жизненно важных органов (мозга, сердца, почек, печени). В этот же флакон можно ввести 125—250 мг гидрокортизона или 90—180 мг преднизолона, которые, будучи гпюкокортикоидами, потенцируют гемодинамический эффект гипертензивных препаратов.
Коррекцию дыхательной недостаточности лучше всего проводить путем эндотрахеальной интубации и последующей искусственной вентиляции легких. Желательно не повышать концентрацию кислорода в дыхательной смеси более 50% по объему. Использование ингаляции кислорода с помощью кислородной подушки менее эффективно.
Интоксикация, развитие которой можно предполагать при обширных размозжениях тканей, обязательно должна быть предметом профилактики и лечения в самые ранние периоды после травмы. С этой целью необходимо внутривенное введение возможно больших объемов кристаллоидов (1—2 л) с одновременным назначением мочегонных препаратов (2—6 мл 1% раствора фуросемида). Эта процедура, называемая форсированным диурезом, должна начинаться на догоспитальном этапе. Ее следует предварять введением коллоидных растворов.
Обезболивание является обязательной процедурой лечения шока, особенно в тех случаях, когда у больных сохранено сознание. Большое разнообразие анальгетических средств не позволяет рекомендовать строго фиксированную схему их применения Давно проверенным является противошоковый эффект наркотических анальгетиков (морфин, омнопон, промедол, фентанил и т. д.), которые вводятся одномоментно либо внутривенно, либо внутримышечно в количестве 0,5—1 мл. При этом могут возникать расстройства внешнего дыхания, которые легко купируются проведением ИВЛ. Широко применяется оксибутират натрия вводимый внутривенно вначале шприцом — 10 мл 20% раствора, а затем капельно внутривенно в виде смеси 20—30 мл оксибутирата натрия и 250—500 мл 5% раствора глюкозы или любого другого раствора кристаллоидов.
Можно использовать кетамин (1—2 мл 5% раствора) в сочетании с сибазоном (2 мл 05% раствора). Можно применять при шоке закись азота с кислородом в соотношении 2:1,1:1 или ингаляцию эфира. Несколько хуже использовать при шоке галогенозамещенные углеводороды (фторотан, метоксифлюран, хлороформ и т. д.), введение которых нередко вызывает сердечную аритмию. При лечении шока не следует прибегать к нейролептанальгезии, в состав которой входит а-адреноблокатор дроперидол. Его введение может сопровождаться развитием неуправляемой гипотонии и даже смертью, особенно в случаях тяжелого шока. Обязательной процедурой является шинирование переломов костей, что значительно уменьшает боль и позволяет легче переносить транспортировку.
В процессе оказания помощи необходимо избегать лишнего перекладывания больного, по возможности сочетать противошоковую терапию с транспортировкой, стремясь к максимально быстрой доставке пострадавшего в специализированное реанимационное отделение, а при отсутствии такового — в ближайший хирургический стационар.
Госпитализация: срочная транспортировка в лежачем положении с выбором лучших дорог и наиболее щадящего вида транспорта.
