Химиотерапия - справочник врача-фтизиатра
Видео: Севергин Владислав Евгеньевич - "Рак легкого.Диагностика, профилактика, лечение". 2015 04 16
6. ХИМИОТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА
Химиотерапия является основным методом лечения больных туберкулезом. По сравнению с другими инфекциями непрерывный прием антибактериальных препаратов при туберкулезе отличается большой длительностью.
Микобактерии туберкулеза хорошо адаптированы к организму человека и способны длительно в нем существовать. Лишь при ослаблении значительного врожденного иммунитета эта инфекция становится болезнью. Иммунитет зависит от многих внешних и внутренних факторов. Большое значение имеет и массивность или повторность заражения.
Противотуберкулезные препараты обладают выраженным действием на свежие культуры микобактерий туберкулеза и слабым — на старые. В организме человека они мало активны по отношению к покоящимся, неделящимся микобактериям в инкапсулированных старых очагах.
Противотуберкулезные препараты в тех концентрациях, которые встречаются в организме больного, обладают бактериостатическим (туберкулостатическим) действием, т, е, они останавливают размножение микобактерии и не действуют ни бактерицидно, ни бактериолитически. Быть может, это свойство противотуберкулезных препаратов сделало возможным их применение. При бактерицидном и особенно бактериолитическом действии продукты распада микобактерий оказывали бы туберкулиноподобный эффект, вредный при активных формах туберкулеза.
Характер инфекции и свойства туберкулостатических препаратов ведут к тому, что необходимо применять их длительно. При длительном же воздействии антибактериального вещества, оно по общему биологическому закону вызывает развитие лекарственной устойчивости. Предупредить лекарственную устойчивость микобактерий может одновременное применение двух или трех туберкулостатических препаратов. Это еще больше усложняет методику лечения больных.
Для полного излечения от туберкулеза необходимы большие сроки применения антибактериальных препаратов до 2 лет. Столь длительное лечение нередко ведет к различным трудностям. В тот или иной период антибактериальные препараты могут вызывать побочные явления. Это заставляет часто варьировать методы лечения или прибегать к различным средствам, помогающим устранить токсическое или аллергическое действие антибактериальных препаратов. Естественно, длительное применение туберкулостатических препаратов требует комплекса организационный мероприятий. Нельзя весь период лечения заставить человека, чувствующего себя здоровым, проводить в больничных стенах без всякого дела, в отрыве от дома, от семьи. Необходимо, во-первых, создавать в лечебном учреждении различные формы трудовой деятельности, во-вторых, часть лечения переносить в домашние условия.
Но прежде всего следует правильно построить систему лечения. В первые годы применения антибактериальных препаратов было много ошибок, которые вели лишь к затиханию туберкулеза, а затем к новым вспышкам и переходу болезни в хроническую, трудно излечимую форму. Полное же излечение вновь выявленных больных туберкулезом является вполне возможной научно обоснованной задачей .
Основные туберкулостатические препараты (препараты первого ряда)
ГИДРАЗИД изоникотиновой кислоты, в ряду туберкулостатических препаратов на первое место в настоящее время надо поставить гидразид изоникотиновой кислоты (ГИНК) и различные его производные.
Отправной точкой для синтеза ГИНК послужила работа над различными тиосемикарбазонами. Во время этих исследований выяснилось, что бактериостатической активностью по отношению к микобактериям туберкулеза обладает группировка N — NH — С гидразидов органических кислот.
Препараты ряда ГИНК оказывают чрезвычайно высокое бактериостатическое действие на микобактерии туберкулеза, фтивазид задерживает рост микобактерий туберкулеза на среде Сотона в разведении 1: 16 000 000, а при добавлении к среде лошадиной сыворотки — в разведении 1:8000000. Активность тубазида даже выше (1 :32 000 000) и в отличие от других препаратов не снижается в присутствии сыворотки.
При экспериментальном туберкулезе ГИНК обладает выраженным терапевтическим эффектом. В клинике ГИНК является основным средством лечения туберкулеза. Он входит как ведущий ингредиент в различные сочетания туберкулостатических препаратов и изредка —при заканчивании лечения и при химиопрофилактике — применяется в виде самостоятельного средства.
ТУБАЗИД. В Советском Союзе применяются различные препараты ГИНК. Прежде всего надо упомянуть чистый гидразид изоникотиновой кислоты, носящий у нас название тубазид, а за границей—изониазид. Это—легко растворимое в воде вещество, быстро всасывающееся в кровь и создающее в первые часы после приема высокую концентрацию. Тубазид легко проникает через различные мембраны. При воспалительных серозитах с их гиперемированными сосудами наблюдается скопление тубазида в экссудатах и более высокая концентрация его, чем в крови. Особенно важно для лечения туберкулезного менингита то, что в менингеальной жидкости также наблюдается высокая концентрация тубазида.
Средняя суточная доза тубазида 0,45—0,6 г. Дается он внутрь в три приема (при разовой дозе 0,15—0,2 г). Некоторые люди легко переносят несколько большую дозу — 0,9 г в сутки (0,3 г 3 раза в день). Не особенно целесообразно давать больным, быстро инактивирующим препараты ряда ГИНК. У людей с низким весом (менее 50 кг) доза тубазида снижается до 0,3—0,45 г (0,1—0,15X3 раза в день). Оптимальная доза тубазида 8 мг на 1 кг веса.
При применении повышенных доз тубазида обычно назначают пирадоксин (витамин В6), так как все препараты ряда ГИНК в той или иной мере могут нарушать обмен этого витамина в организме больного.
ФТИВАЗИД. Большое распространение в нашей стране получил также фтивазид — соединение гидразида с ванилином (изоникотиноил-гидразон-ванилин). Это — нерастворимый в воде препарат, медленно поступающий в кровь больного. Ванилин, входящий в состав фтивазида, не обладает специфическим противотуберкулезным действием, он включен в молекулу гидразида изоникотиновой кислоты с целью получить малотоксичный и длительно задерживающийся в организме препарат.
Более медленное всасывание фтивазида и меньшая концентрация его в крови позволяют назначать его в дозах, вдвое превышающих дозы тубазида— 1—1,5 г в сутки (по 0,5 г 2—3 раза в день). Несколько отличающееся строение и отсутствие пиков концентрации препарата ведут к тому, что он вызывает меньше побочных явлений, поэтому фтивазид особенно пригоден для амбулаторного лечения.
МЕТАЗИД. Близок фтивазиду по характеру всасывания и выделения метазид. Ои представляет собой соединение двух молекул гидразида изоникотиновой кислоты, объединенных метальным остатком. В метазиде обе части молекулы обладают туберкулостатической активностью и поэтому при равных дозах его эффект выше, чем у фтивазида. Суточная доза метазида 1 г (по 0,5 г 2 раза в день).
Применяемые в настоящее время другие препараты ряда ГИНК по бактериостатическому эффекту не представляют преимуществ по сравнению с описанными выше, однако при побочных явлениях от тубазида и фтивазида отдельные больные могут лучше переносить другие производные гидразида изоникотиновой кислоты. Нашли применение следующие препараты: ларусан (0,3 г 3 раза в день), болгарский препарат 1NHA-17 (0,3 г 3 раза в день), салюзид (0,5 г 2—3 раза в день). Растворимый салюзид, синтезированный для парентерального применения» не имеет особых преимуществ перед приемом ГИНК внутрь.
При лечении препаратами ряда ГИНК нерационально давать их в сочетании друг с другом.
Наиболее перспективным является разработанное в последнее время соединение дигидрострептомицина с парааминосалициловой кислотой, в котором оба ингредиента обладают антибактериальным противотуберкулезным действием. Оно носит название пасомиц и и. Пасомицин вводят внутримышечно по 1 г в сутки. При плохой переносимости можно давать по 0,5 г 2 раза в сутки, но тогда желательно дополнительное введение ПАСК внутрь.
ПАРААМИНОСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (ПАСК). Третьим по значению основным препаратом является ПАСК (точнее Na- PAS, т. е. натриевая соль парааминосалициловой кислоты). Механизм действия ПАСК заключается в блокаде парааминобензойной кислоты (ПАБ) — фактора роста и размножения микобактерий. В порядке конкурентного замещения ПАСК становится на место ПАБ, чем нарушается нормальное течение процессов обмена в микобактериях туберкулеза. Бактериостатическая активность ПАСК меньше предыдущих препаратов. ПАСК дается не как самостоятельное лекарство, а в сочетании с тубазидом и стрептомицином.
Суточная доза ПАСК 9—12 г (по 3—4 г 3 раза в день). ПАСК назначают через час после еды, запивают ее молоком, простой или подщелоченной водой. Для того чтобы ПАСК не вызывала побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, необходим правильный режим питания. Наибольшее значение имеет прием пищи в определенные часы и в небольшом количестве Для вышеупомянутых препаратов приведены средние суточные нормы. Отдельные люди переносят несколько большие дозы, чем указанные выше средние. Однако для излечения от туберкулеза необходима длительная химиотерапия, которой могут помешать токсико-аллергические реакции, возникающие от антибактериальных препаратов. Поэтому более высокие дозы следует применять при отсутствии эффекта от средних доз.
