Хирургические методы лечения - справочник врача-фтизиатра
Видео: Что делать если болит зуб мудрости. Лечение воспаления зуба мудрости. Хирургическая стоматология.
Видео: Антипов Алексей Александрович - заведующий филиалом Центра флебологии "ВиТерра" Смоленск
- ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
Разработанные и применяющиеся в настоящее время хирургические способы лечения при туберкулезе легких многочисленны и разнообразны: лечебный пневмоторакс с дополняющими его операциями разрушения плевральных сращений- пневмоперитонеум- операции на диафрагмальных, межреберных и блуждающих нервах- различные виды экстраплеврального пневмолиза с последующим пневмо- или олеотораксом- многочисленные варианты экстраплевральной торакопластики- пункции и дренирование каверны в легком- вскрытие каверн и последующие пластические операции для закрытия остаточных полостей и бронхиальных фистул- перевязка легочных вен и артерий в корне легкого- удаление сегментов, долей и всего легкого- декортикация легкого и плеврэктомия при ригидном пневмотораксе и эмпиемах, различного вида торакотомни и дренирование плевральной полости- изолированная перевязка бронхов- различные нетипичные реконструктивные и восстановительные операции, применяющиеся при отсутствии эффекта или при осложнениях после типичных оперативных вмешательств.
Все эти оперативные вмешательства применяются по соответствующим показаниям и могут проводиться в различных комбинациях и при необходимости дополнять одна другую.
Торакопластика и экстраплевральный пневмолиз, операции достаточно изученные и применяемые по строгим показаниям, дают в комплексе с антибактериальным лечением свыше 80% хороших результатов. Из сравнительно новых операций, к которым относятся кавернотомия, резекция легкого, плеврэктомия, перевязка сосудов и бронхов в корне легкого, наибольшего внимания заслуживает резекция легкого. Разработанные способы удаления долей и особенно сегментов позволяют освободить организм от основного очага заболевания (каверны) при незначительной потере функционирующей легочной ткани.
Многообразие форм и фаз проявления легочного туберкулеза, нередко встречающиеся двусторонние поражения и ограниченные резервы дыхания и сердечно-сосудистой деятельности больного туберкулезом не допускают унифицирования хирургических способов, которые должны дифференцированно применяться в соответствии с общим состоянием больного и характером местных изменений в легких.
Введение в практику различных видов операции резекции легкого и успехи антибактериального лечения позволили пересмотреть показания к ряду операций, широко применявшихся ранее. Так, резко снизились показания к операциям на диафрагмальном и межреберных нервах- сузились показания к торакопластике за счет расширения показаний к резекции легкого, экстраплевральному пневмолизу и кавернотомии. Суживаются показания для наложения искусственного пневмоторакса.
Резекция легкого имеет ряд преимуществ перед другими операциями благодаря одноэтапности и относительной радикальности вмешательства.
Достижения последних лет в области диагностики также способствовали развитию хирургического лечения, давая возможность наиболее четко ставить показания к применению того или иного оперативного вмешательства. В первую очередь следует указать на современные возможности рентгенодиагностики.
Необходимо стремиться к установлению точного топического диагноза, согласно существующему делению легких на сегменты. Для этого сопоставляют данные обзорного и бокового снимков и в неясных случаях проводится томографическое исследование. Томограммы позволяют выявить каверны при нечетких данных обзорного снимка. Ряд других ценных сторон современного рентгенологического исследования позволяет отвести этому методу ведущее место в топической диагностике и определении характера процесса.
Показания к большим оперативным вмешательствам в настоящее время не могут быть достаточно обоснованными без обследования состояния бронхов. Бронхоскопия должна являться неотделимой частью обследования- она позволяет увеличить эффективность лечения и избежать осложнений при коллапсотерапии и резекциях легкого. Большим достижением в топической диагностике каверн и определении изменений в сегментарных бронхах является направленная сегментарная бронхография.
Современные методы исследования больного в предоперационном периоде заключаются: 1) в оценке общего состояния, 2) состояния сердечно-сосудистой системы (электрокардиограмма) и дыхания, 3) в точной топической диагностике основного очага заболевания путем рентгеновских снимков, томограмм и направленной сегментарной бронхографии и 4) в широком применении бронхоскопии.
Операции при легочном туберкулезе могут производиться под местным обезболиванием по методу А. В. Вишневского. Современные достижения в области анестезиологии позволили ввести наркоз как более перспективный метод обезболивания. Интратрахеальный наркоз закисью азота или эфиром позволил не только избавить больного от тяжелых переживаний при длительных операциях, но и значительно расширить хирургические возможности.
Хирургическое лечение при легочном туберкулезе обычно является плановым, заранее продуманным вмешательством. Однако нередко при легочных кровотечениях, спонтанном пневмотораксе и ряде других симптомов хирургическая операция является неотложной, когда промедление смерти подобно. Каждая операция по поводу легочного туберкулеза имеет свои показания и свою технику выполнения.
ОПЕРАЦИИ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ. Большинство операций на периферических нервах преследует цель создания относительного функционального покоя пораженному легкому. Некоторые же вмешательства на нервах направлены на изменения гемодинамики и трофических процессов в легком.
Хирургическому воздействию при туберкулезе легких в настоящее время подвергаются главным образом диафрагмальный нерв, межреберные нервы, звездчатый узел, симпатический и блуждающий нервы.
ОПЕРАЦИИ НА ДИАФРАГМАЛЬНОМ НЕРВЕ (операция на шейном отделе диафрагмального нерва с целью создания паралича купола диафрагмы). В настоящее время показания к операции на диафрагмальном нерве все более сужаются, и техническая простота вмешательства не может служить основанием для ее широкого применения.
Противопоказано создание паралича диафрагмы больным со значительной одышкой и явлениями гипоксемии, при хронических фиброзно-кавернозных процессах, неподвижности диафрагмы или наличии экссудативного плеврита на другой стороне.
Для создания временного паралича диафрагмы наиболее приняты три вида операции: 1) введение в ствол диафрагмального нерва 1 мл 86—96° спирта (френикоалкоголизация)- 2) пересечение обнаженного нерва (френикотомня)- 3) раздавливание обнаженного нерва (френикотрипсия).
Алкоголизация нерва вызывает коагуляцию и дегенерацию нервной ткани, следствием чего является паралич купола диафрагмы на срок 4—8 месяцев. Пересечение нерва — френикотомия — парализует купол диафрагмы на 8—20 месяцев. Раздавливание нерва — френикотрипсия— вызывает паралич купола диафрагмы на 6—10 месяцев. Иногда при этих операциях наблюдается и более длительный паралич купола диафрагмы, а в отдельных случаях функция ее совсем не восстанавливается. Как правило, после указанных сроков наступает регенерация нерва и полностью или частично функция диафрагмы восстанавливается.
Френикоэкзерез, создавая полный и постоянный паралич купола диафрагмы, нередко вызывает серьезные расстройства дыхания и сердечной деятельности. В настоящее время к этой операции не прибегают.
Эффективность технического выполнения операции определяется при рентгеноскопии грудной клетки, при которой видны парадоксальные движения парализованного купола, т. е. подъем его при глубоком вдохе и опускание при глубоком выдохе. Парадоксальные движения объясняются тем, что парализованная, пассивная диафрагма следует за движением ребер, расширяющим и суживающим грудную клетку.
При продолжительном существовании паралича купол диафрагмы значительно поднимается в грудную полость, достигая иногда уровня III ребра.
Лечебное действие операций на диафрагмальном нерве, т. е. искусственно созданного паралича купола диафрагмы, в основном заключается в создании относительного покоя пораженному легкому и наступлении последующего венозного и лимфатического застоя, главным образом в нижних его отделах. Паралич основной дыхательной мышцы освобождает эластическое напряжение легкого и ведет к частичному спадению нижней доли.
Операция производится под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина. Больной находится на операционном столе в положении на спине с несколько запрокинутой головой, повернутой в направлении, противоположном стороне оперативного вмешательства. Под плечи подкладывают небольшой валик. Для доступа к диафрагмальному нерву предложены различные разрезы. Чаще других применяют разрез длиной 4—5 см, проводимый параллельно ключице на поперечный палец выше нее.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку и широкую мышцу шеи по всей длине кожного разреза. Наружную яремную вену или отодвигают крючками в сторону, или пересекают между двумя лигатурами. Наружную ножку грудино-ключично-сосковой мышцы отводят медиально. Вскрывают вторую фасцию шеи и обнажают жировую клетчатку, заполняющую spatium antescalenum. Клетчатку раздвигают тупым путем и обнажают переднюю поверхность передней лестничной мышцы. Кнаружи от передней лестничной мышцы проходит плечевое сплетение, кнутри расположены n. vagus и внутренняя яремная вена. Эти образования не должны травмироваться инструментами при отыскивании диафрагмального нерва. Лучшим приемом для быстрого нахождения передней поверхности лестничной мышцы является ощущение выпуклой поверхности мышечного брюшка концом указательного пальца, введенным в рану. Диафрагмальный нерв лежит на поверхности мышцы и пересекает ее сверху вниз и снаружи кнутри. Его узнают по белому цвету, контрастирующему с красным фоном мышцы. Пинцетами нерв освобождают от фасции и окружающей клетчатки и берут на крючок. В зависимости от показаний в ствол вводят тонкой иглой 1 мл спирта или пересекают его, или раздавливают. Рану наглухо зашивают и покрывают марлевой клеоловой повязкой. Швы снимают на 7—8-й день.
В послеоперационном периоде рана не требует особого ухода, и постельный режим назначают лишь в зависимости от общего состояния больного.
Клиническая эффективность операции наступает через некоторое время и выражается в снижении температуры, уменьшении кашли и выделения мокроты, улучшении общего состояния больного. Рентгенологически в этих случаях отмечается постепенное рассасывание инфильтративных изменений, уменьшение, а иногда и закрытие каверны. Об отсутствии эффекта можно судить лишь по прошествии 2 месяцев.
Полный лечебный эффект после созданного искусственного паралича купола диафрагмы наступает лишь в 10—15% случаев.
Осложнения непосредственно при выполнении операции на шейном отделе диафрагмального нерва встречаются крайне редко. Возможны ошибки в определении нерва или ненахождение его. Такие ошибки могут быть при атипическом расположении нерва. Известны редкие случаи впрыскивания спирта в ствол блуждающего нерва и в ствол плечевого сплетения. При введении спирта в ствол блуждающего нерва возникает тахикардия.
При впрыскивании спирта в ствол плечевого сплетения развиваются тяжелые невриты, сопровождающиеся интенсивными болями
и парезом конечности. Если такая ошибка замечена в момент операции, введение спирта нужно приостановить и тщательно промыть рану раствором новокаина. В послеоперационном периоде назначают тепловые процедуры и ионтофорез с новокаином. При выделении диафрагмального нерва могут быть поранены прилежащие сосуды: внутренняя или наружная яремная вена и поперечная артерия шеи. Кровотечение должно быть остановлено наложением лигатур.
В послеоперационном периоде в связи с высоким подъемом купола диафрагмы могут наблюдаться значительная одышка, тахикардия и боли в области сердца в результате его смещения. При параличе левого купола диафрагмы и высоком его подъеме возможно смещение желудка и возникновение диспепсических явлений (отрыжка, рвота). Одышка и тахикардия обычно вскоре проходят. Диспепсические явления могут оставаться надолго и требуют иногда назначения специальной диеты. При высоком стоянии купола диафрагмы и стойком его параличе постепенно развиваются нарушения кровообращения в малом круге и сердечная недостаточность за счет изменений мышцы правого желудочка.
Малая эффективность операции и вызываемые длительным параличом купола диафрагмы расстройства функции дыхания и сердечной деятельности служат основанием для ограничения ее применения строгими показаниями.
АЛКОГОЛИЗАЦИЯ МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕРВОВ (операция Леотта). Операция имеет ограниченные показания. Она применяется для прекращения кровохарканий у тех больных, которым другие активные вмешательства не рекомендуются. Операция может производиться с обеих сторон, а также повторно. Обычно алкоголизируются нервы второго, третьего, четвертого и пятого межреберий.
Длинной иглой производят анестезию мягких тканей до угла ребра. Дойдя до задней поверхности ребра, игла соскальзывает под его нижний край, но глубоко не проникает и поворачивается к позвоночнику. Под нижний край ребра, где проходит межреберный нерв, вводят 2—3 мл 0,5% раствора новокаина. После этого, не вынимая иглы, проводят анестезию всех намеченных для алкоголизации межреберий. Спустя 2—3 минуты через те же неудаленные иглы в область прохождения нервов вводят по 2 мл чистого спирта. Иглы извлекают и на этом операция заканчивается. Вскоре, через 1—2 часа, наступают болевые ощущения, которые бывают весьма интенсивны и купируются лишь введением морфина. Появление опоясывающих болей указывает на правильное введение спирта в район прохождения межреберного нерва.
Клиническая эффективность операции крайне незначительна. Она очень редко выражается в рассасывании инфильтративных изменений в легких, в прекращении кровохарканий. Как редкое исключение описывается закрытие небольших свежих каверн.
При проколах, проникающих за париетальную плевру, возможно возникновение пневмоторакса или ранение легкого. Повреждение легкого вызывает кашель и кратковременное кровохарканье. В этих случаях назначают постельный режим, гемостатические средства.
Частым осложнением операции являются длительные боли по ходу алкоголизированного нерва. В этих случаях назначают тепловые процедуры, повторные новокаиновые блокады межреберий.
Операция в последние годы применяется крайне редко.
ВАГО-СИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА И БЛОКАДА ЗВЕЗДЧАТОГО УЗЛА. Новокаиновая блокада шейных отделов блуждающего и симпатического нервов, а также диафрагмального нерва, по- видимому. не оказывает самостоятельного лечебного действия на легочный туберкулез. Однако применение ее снижает, а иногда и устраняет ряд тягостных симптомов.
Ваго-симпатическая блокада показана больным туберкулезом легких с резко выраженным, «надсадным» кашлем, подавить который обычными средствами не удается, у больных с нарушением ритма дыхания и сердечной деятельности, при верхнедолевых цирротических процессах, когда можно предположить наличие рубцовых изменений в районе блуждающего и симпатического нервов.
Наиболее простая методика шейной ваго-симпатической блокады разработана А. В. Вишневским.
Больной лежит на спине с повернутой в противоположную сторону головой или на здоровом боку. На уровне IV—V поперечных отростков шейных позвонков, позади грудино-ключично-сосковой мышцы делают укол тонкой иглой и внутрикожно вводит 2 мл 0,25% раствора новокаина. Затем длинную иглу на шприце проводят к телу позвонка, причем продвижению иглы предпосылают раствор новокаина. Дойдя до позвонка, конец иглы отклоняют кпереди и вводят без большого давления 40—50 мл 0,25% раствора новокаина. Во избежаний введения раствора в кровеносный сосуд проверяют правильное нахождение конца иглы в клетчатке путем насасывающих движений поршня шприца.
В тех случаях, когда необходимо оказать большее воздействие на звездчатый узел, конец иглы поворачивают книзу и, продвигая ее на 2—3 см, дополнительно вводят 10—20 мл раствора новокаина.
Для выполнения френико-ваго-симпатической блокады по Б. Э. Линбергу применяют следующий прием- после введении раствора в район расположения симпатического и блуждающего нервов конец иглы подтягивают и перемещают кпереди в область передней поверхности передней лестничной мышцы, где проходит диафрагмальный нерв- в эту область вводят 20—30 мл новокаинового раствора.
При правильно технически выполненной ваго-симпатической блокаде и блокаде звездчатого узла наступает сужение глазной щели и зрачка на стороне операции и покраснение половины лица (симптом Горнера).
Ваго-симпатическую блокаду применяют перед большими операциями (экстраплевральный пневмолиз, торакопластика, резекции легкого), которые производят под местной анестезией, и в послеоперационном периоде как средство борьбы с нарушением гемодинамики при падении артериального давления.
