Невротомия
Видео: Позвоночник и его строение
В 1932 г. Ральф Фитч (Ralf Fitch) для лечения спастических параличей предложил химическую невротомию – введение спирта в отпрепарованные двигательные ветви нервов перед их входом в мышцу.
Для этого под местным или иным видом обезболивания выделяют ту область нерва, где имеется отхождение искомых ветвей. Так, для воздействия на сгибатели пальцев и кисти, т. е. на ветви срединного нерва, это будет район нижней трети локтевой ямки- для выключения двигательных ветвей лучевого нерва, обеспечивающих разгибание предплечья, — локтевая сторона плеча в верхней ее трети- для двигательных ветвей большеберцового нерва — подколенная ямка и т. п. После тщательного выделения двигательных ветвей нерва у места их входа в пораженную спазмом мышцу или группу мышц и предварительной анестезии 2% раствором новокаина, вводят 80—90 спирт до предельного разбухания нервного ствола.
М. О. Фридланд предложил для уменьшения избыточного тонуса мышцы производить инъекцию вокруг мышечной фасции следующим раствором: новокаина 1 г, дистиллированной воды 20 мл, спирта 95° 80 мл.
Видео: Сколиоз взгляд специалиста
При болях производят также 2—10-минутное замораживание выделенного нервного ствола струей хлорэтила. Для этой цели Пертесом (Perthes) был предложен специальный аппарат. крючкообразной частью которого захватывают выделенный нерв, а в расширенную трубку вливают струю хлорэтила, остатки которого выделяются через вторую трубку. Окружающие нерв ткани в ране защищают толстым слоем марли.
Современная невротомия
Невротомия путем пересечения нервного ствола является более сильным мероприятием для снятия нервного влияния. Топографические области применения этого вида невротомии весьма разнообразны. При болях производится невротомия как чувствительных волокон спинальной системы, так и симпатической нервной системы.
Перед операцией невротомии, являющехгся в какой-то степени калечащим вмешательством, должно быть проведено исчерпывающее и всестороннее консервативное лечение, направленное на снятие болей путем применения различных новокаиновых блокад, разнообразных методов физиотерапии. Необходимо помнить, что при болях, связанных с ростом опухолей, допустимо применение только лучевой терапии. При спастических параличах и рефлекторных контрактурах рекомендуется планомерное горячее укутывание. При наличии болей после ампутации может быть предпринято введение новокаина пара- и эндоневрально. Если все эти мероприятия, проводимые длительно, не снимают болевых ощущений или спастического состояния, показано пересечение нерва.
Операция невротомии может быть произведена под любым обезболиванием. Наилучшие условия создает местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому, позволяющая детально ориентироваться во всех соотношениях сосудисто-нервного пучка, тем более что даже при операциях, производимых под общим обезболиванием, в нерв перед его выделением вводят раствор новокаина. После тщательного выделения нерв подтягивают к краям раны с помощью влажных марлевых держалок или специальным изогнутым крючком и одним сечением острого скальпеля (или бритвы) перерезают его. Рану послойно зашивают. Более удобным является внепроекционный доступ к нерву, предохраняющий нерв от последующего сдавливания рубцами.
Болевой симптом, осложняющий операцию невротомии, может возникать от образования невромы, спаивающейся с рубцами. Поэтому при необходимости произвести временное выключение нерва после невротомии накладывают шов. Иногда пересекают не весь поперечник нерва, а только часть его волокон. Для этой цели нервный ствол обезболивают, вводя 1—2% новокаин под эпиневрий- последний рассекают, выделяют пучки, подлежащие пересечению, поднимают их кверху и пересекают. Затем тонкими швами восстанавливают эпиневрий. Эта операция носит на звание Штоффель I. Для борьбы с внутриствольными невромами производят лигирование проксимальных концов пересеченных нервных волокон- при необходимости временного выключения пересеченную часть нерва восстанавливают швами, рассчитывая на срок, нужный для регенерации.
Можно также произвести невротомию ветвей нервного ствола перед их вхождением в мышцы. Для этой цели из внепроекционного разреза выпрепаровывают нервный ствол, выделяют ветви, входящие в заинтересованную группу мышц, и после предварительного обезболивания производят их пересечение- эта операция называется Штоффель II.
Видео: Микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва
При контрактуре сгибателей предплечья производят невротомию мышечных ветвей n. musculo-cutanei- при контрактуре разгибателей предплечья — ветвей n. radialis, при пронационной контрактуре — мышечных ветвей п. mediani.
Для устранения сгибательной контрактуры коленного сустава производят невротомию мышечных ветвей седалищного нерва к сгибателям голени. Контрактуру икроножной мышцы устраняют путем невротомии мышечных ветвей n. tibialis, однако для полного устранения контрактуры стопы требуется и удлинение ахиллова сухожилия. Шпитци предложил в области коленного сустава производить вместо невротомии по Штоффелю пересадку перерезанных здоровых двигательных ветвей большеберцового нерва в парализованный малоберцовый. Большинство авторов считает эту операцию неэффективной, однако Г. А. Рихтеру удавалось при этом методе не только резко уменьшить контрактуру, но и частично восстановить движение парализованных мышц.
