Туберкулез кожи - справочник врача-фтизиатра
- ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ
Туберкулез кожи, возникая преимущественно эндогенно, лимфогематогенным путем, является вторичным проявлением патологического процесса. Возникновение и развитие туберкулеза кожи связаны с периодами туберкулезного заболевания. Определенное значение в развитии туберкулеза кожи имеет реактивность и иммунобиологическое состояние организма.
Чаще при туберкулезе кожи обнаруживают туберкулезные палочки человеческого типа, но при скрофулодерме, а иногда и при туберкулезной волчанке обнаруживают палочки бычьего типа. Ряд клинических форм туберкулеза кожи генетически связан с хронически текущим первичным туберкулезом, который характеризуется сенсибилизацией организма, наличием творожистого некроза в пораженных лимфатических узлах, наклонностью к диссеминации патологического процесса. При хронически текущем первичном туберкулезе могут возникнуть уплотненная эритема, папуло-некротический туберкулез, лишай золотушных, милиарная диссеминированная волчанка и скрофулодерма. Для первых двух указанных форм характерно волнообразное течение: склонность к обострению в весеннее и осеннее время года.
Туберкулиновая чувствительность у большинства этих больных повышена и довольно часто наблюдаются гипергические реакции. Патологический субстрат в очагах кожного процесса и в пораженных лимфатических узлах у большинства больных характеризуется наличием туберкулезной гранулемы с явлениями некроза.
При туберкулезной волчанке, бородавчатом туберкулезе кожи, а также милиарно-язвенном туберкулезе кожи и слизистых, развитие которых связано с послепервичным или вторичным периодом туберкулеза, характерным является менее выраженная сенсибилизация и морфологические изменения в виде туберкулоидной структуры с образованием эпителиоидиых бугорков с гигантскими клетками- отмечается также тенденция к фиброзным изменениям.
Данные о реактивности и характере патологического субстрата у больных с разными клиническими формами туберкулеза кожи указывают на определенную зависимость от периодов туберкулезного заболевания. Последовательность в появлении тех или иных форм туберкулеза кожи также подтверждает эту зависимость. Например, у больных волчанкой и бородавчатым туберкулезом кожи, как правило, скрофулодерма не возникает, но зато туберкулезная волчанка не так уж редко развивается на скрофулодермических рубцах- у 25% больных волчанкой обнаруживаются типичные скрофулодермическне рубцы. Уплотненная эритема часто сочетается с папуло-некротическим туберкулезом и почти никогда не диагностируется при туберкулезной волчанке. В то же время следует подчеркнуть, что между клиническими формами туберкулеза кожи, связанными с первичным и вторичным периодами, не всегда представляется возможным провести четкое разграничение. Встречаются сочетанные формы кожного туберкулеза, относящиеся по генезу к разным периодам туберкулезного заболевания: туберкулезная волчанка комбинируется со скрофулодермой, лишай золотушных — с одной из указанных клинических форм.
У больных туберкулезом кожи в огромном большинстве случаев поражаются периферические лимфатические узлы. У больных волчанкой они бывают плотноватой или плотно-эластической консистенции и никогда не размягчаются. У больных скрофулодермой нередко наблюдается нагноение не только в лимфатических узлах, но и в окружающей клетчатке, вследствие чего они спаиваются между собой и покрывающей их кожей. При других формах туберкулеза кожи лимфатические узлы нагнаиваются редко.
В настоящее время у больных туберкулезом кожи сочетанные легочные и костно-суставные поражения туберкулезного характера встречаются реже (соответственно в 3—4 раза меньше). Среди взрослых больных туберкулезом кожи около 3% наблюдаются поражения почек в виде продуктивного процесса с небольшим распадом. Изредка, преимущественно у детей и подростков, встречается заболевание глаз характера скрофулезного кератоконъюнктивита.
КОЛЛИКВАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ (СКРОФУЛОДЕРМА).
Существуют две клинические разновидности скрофулодермы: первичная и вторичная.
Первичная скрофулодерма возникает лимфо-гематогенным путем. Она характеризуется появлением узлов в подкожной клетчатке размером от фасоли до сливы и больше. Узлы постепенно размягчаются, покрывающая их кожа также вовлекается в воспалительный процесс, истончается и изъязвляется. Образуются язвы не очень глубокие, обычно не связанные с пораженными лимфатическими узлами или костно-суставным процессом. Они локализуются на лице, шее, груди, иногда на верхних и нижних конечностях. Язвы бывают размером от 0,5 см до 2—3 см и больше, имеют подрытые, мягкие края синюшно-красного цвета, слегка болезненные при пальпации. Дно язв также мягкое, с вялыми бледно-розовыми грануляциями.
На дне язв обнаруживается умеренное или значительное количество серозно-гнойного отделяемого, засыхающего в корки.
В отдельных случаях вокруг развившейся скрофулодермической гуммы образуется соединительная капсула- в таких случаях кожа вовлекается в воспалительный процесс и приобретает синюшнокрасноватый цвет- местами образуются небольшие свищевые язвочки, покрытые гнойно-кровянистыми корочками.
Вторичная скрофулодерма возникает контактным путем, патологический процесс переходит на кожу с пораженных лимфатических узлов или развивается вокруг свища, связанного с поражением костей и суставов. Язвы вторичной скрофулодермы более глубокие, нередко на дне их можно констатировать свищевые ходы, идущие в глубь пораженного лимфатического узла. Они также имеют мягкие подрытые края синюшно-красноватого цвета, гнойного отделяемого обычно бывает больше, чем при первичной скрофулодерме.
Нередко скрофулодерма комбинируется с туберкулезными лимфаденитами (как свищевыми, так и закрытыми), а также с лишаем золотушных, уплотненной эритемой, папуло-некротическим туберкулезом кожи, а иногда даже с туберкулезной волчанкой (рис. 42).
При множественных скрофулодермических очагах нередко у больных наблюдаются явления туберкулезной интоксикации.
ИНДУРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ (УПЛОТНЕННАЯ ЭРИТЕМА БАЗЕНА).
Индуративная эритема является доброкачественной формой туберкулеза кожи, имеющая хроническое течение. При этом заболевании появляются плотноватые узлы, заложенные в подкожной клетчатке, локализующиеся преимущественно на голенях, но изредка могут и на бедрах. Обычно узлы имеют симметричное расположение, но встречается также односторонняя локализация. Количество узлов варьирует от 2 до 4 и больше (рис. 43). Они бывают размером от горошины до грецкого ореха, синюшно-красного цвета- форма узлов округлая, овальная или неправильная. Вполне сформировавшиеся узлы слегка выступают над уровнем кожи, имеют чаще плоскую поверхность и умеренную болезненность при пальпации У некоторых больных между рядом расположенными узлами ульется прощупать шнуровидные уплотненные образования, которые представляют собой сосуды с утолщенными стенками. Сравнительно часто (около 39%) центральная часть узла размягчается, образуется изъязвление, которое может захватить всю центральную часть или только отдельные участки узла. Полного изъязвления узла по всей его поверхности не происходит, поэтому вокруг язвы остается синюшно-красноватая инфильтрированная зона различной ширины. Края язвы могут быть ровные, обрывистые или несколько подрытые. Язвенная разновидность называется гетчинсоновской формой.
Индуративной эритемой преимущественно заболевают женщины в молодом возрасте, но за последние годы, по нашим наблюдениям и литературным данным, это заболевание встречается у женщин в зрелом и даже пожилом возрасте (40—60 лет и старше). Мужчины индуративной эритемой заболевают очень редко. Довольно часто индуративная эритема сочетается с папуло-некротическим туберкулезом. После полного регрессирования узлов, кроме слабо выраженной атрофии кожи, иногда остаются кожные вдавления, образующиеся вследствие замещения жировой ткани рубцовой. Язвенные поражения заживают вдавленными пигментированными по краям рубцами. Возникновение индуративной эритемы нередко связано с нервноэндокринными заболеваниями (гипертиреоз), нарушением функции .половых желез (гипоплазия гениталий, алигоменорея и др.), а также расстройством кровообращения в нижних конечностях (акроцианоз, похолодание конечностей, варикозное расширение вен). Иногда у больных отмечается недомогание, нерезкие боли в суставах, небольшое повышение температуры. В крови — умеренная гипохромная анемия и ускоренная РОЗ.
ПАПУЛО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ.
Папулонекротический туберкулез кожи — доброкачественная форма туберкулеза, протекающая хронически с повторными вспышками. Заболевание встречается в молодом возрасте, чаще всего у женщин. Для папуло-некротического туберкулеза характерно наличие узелков розовато-синюшного цвета размером от просяного зерна до чечевицы и горошины, они имеют полусферическую поверхность, плотноватую консистенцию. Узелки не имеют тенденций к слиянию и между ними видны прослойки здоровой кожи. На узелках имеются «псевдопустулы», при вскрытии которых обнаруживается некротическая масса в ничтожном количестве.
Одной из характерных особенностей клинической картины является ложный полиморфизм. Наряду со свежими узелками отмечаются элементы, покрытые кровянистой корочкой, при снятии которой обнаруживается поверхностная язвочка- кроме того, имеются «штампованные» рубчики.
Различают две формы папуло-некротического туберкулеза: поверхностную (folliculis) и глубокую (acnitis). Сыпь обычно располагается симметрично- излюбленной локализацией узелков являются разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей (области локтей, коленей), ягодицы- реже сыпь располагается на лице, ушных раковинах, груди, спине и очень редко — на головке полового члена.
Кроме этих типичных узелковых высыпаний, имеющих центральный некроз, иногда у детей и подростков сыпь может состоять из узелков и пустул, при обратном развитии которых штампованные рубчики не формируются, а остаются пигментные пятна или очень поверхностные пигментированные рубчики.
Заболевание протекает волнообразно, иногда во время очередной вспышки появляются недомогание, небольшая боль в суставах, малая субфебрильная температура.
У больных папуло-некротическим туберкулезом наблюдаются также нервно-эндокринные расстройства деятельности щитовидной и половых желез. Папуло-некротический туберкулез, как мы указали выше, часто сочетается с уплотненной эритемой, а также с туберкулезными лимфаденитами.
ЛИХЕНОИДНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ (ЛИШАЙ ЗОЛОТУШНЫХ).
Лишай золотушных, как правило, сочетается с другими формами туберкулеза кожи (скрофулодермой, уплотненной эритемой, папуло-некротическим туберкулезом, волчанкой), а также с туберкулезными лимфаденитами. Это заболевание протекает доброкачественно, чаще встречается у детей и подростков, реже — у взрослых.
Характерно появление узелков размером от булавочной головки до просяного зерна, розовато-коричневатого цвета, мягковатой консистенции. Узелки часто связаны с фолликулами кожи, на их поверхности находятся мелкие чешуйки. Высыпания располагаются на туловище симметрично, чаще на боковых поверхностях груди. Элементы склонны к группировке, они имеют тенденцию к слиянию, образуя большого и меньшего размера слегка возвышающиеся, бляшки, покрытые серовато-белыми чешуйками. Но иногда узелки располагаются рассеянно, находясь изолированно друг от друга, без выраженной склонности к группировке.
У больных, имеющих лишай золотушных, высыпания не сопровождаются какими-либо неприятными ощущениями, изредка отмечается слабый зуд. Узелки сравнительно быстро (через 1 мес) регрессируют, оставляя пигментные пятна или очень поверхностные рубчики. Характерным является повышенная чувствительность к туберкулину: реакция Пирке положительная.
МИЛИАРНАЯ ДИССЕМИНИРОВАННАЯ ВОЛЧАНКА.
Эта форма кожного туберкулеза встречается редко. В связи с типичной клинической картиной и наличием туберкулезных морфологических изменений (эпителиоидные бугорки с казеозным некрозом) заболевание признается как самостоятельная форма туберкулеза кожи. Характерным является образование узелков размером с конопляное зерно и больше желтовато-буроватого цвета, мягковатой консистенции. На верхушке узелков иногда имеются «псевдопустулы», при выдавливании которых гной не выделяется. Обычно узелки располагаются на лице, значительно реже — на голове. Они никогда не сливаются. В отличие от туберкулезной волчанки при диаскопии узелков феномен «яблочного желе» не образуется, но выявляются желтовато-бурые пятнышки.
Милиарная диссеминированная волчанка нередко сочетается с туберкулезным поражением легких и других органов, а также некоторыми формами туберкулеза кожи (волчанкой, папуло-некротическим туберкулезом, уплотненной эритемой).
Течение заболевания хроническое, сопровождается вспышками. Туберкулиновые реакции часто дают положительный результат, но гиперергические реакции встречаются редко. При обратном развитии узелков образуются небольшие поверхностные рубчики.
ВОЛЧАНОЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ (ОБЫКНОВЕННАЯ ВОЛЧАНКА).
Различают две основные формы туберкулезной волчанки — плоскую и язвенную. Каждая из них имеет разновидности.
Плоская волчанка характеризуется появлением, чаще всего на лице, бугорков желтовато-красноватого цвета размером от просяного зерна до чечевицы. Обычно бугорки сливаются между собой, образуя бляшки. Люпозные бугорки в большинстве случаев имеют мягковатую консистенцию. При диаскопии цвет люпозного инфильтрата меняется: из желтовато-красноватого он принимает цвет яблочного желе или жженого сахара (феномен «яблочного желе»).
Нередко в эпидермисе очагов поражения происходит нарушение процесса ороговения, которое может выразиться в формировании значительного количества серовато-беловатых чешуек (эксфолиативная волчанка) или в образовании бородавчатых разрастаний, покрывающих поверхность люпом и бляшек (бородавчатая волчанка).
Иногда волчаночный инфильтрат образует бугристые образования, значительно возвышающиеся над уровнем окружающей кожи (бугристая волчанка). Встречается также опухолевидная волчанка, которая характеризуется наличием мощного люпозного инфильтрата, имеющего вид опухоли желтовато-буроватого цвета.
При локализации волчаночного процесса на нижних конечностях люпозный инфильтрат может склерозироваться, и тогда бугорки и бляшки приобретают плотноватую консистенцию и красно-буроватый с синюшным оттенком цвет.
При неблагоприятных воздействиях внешней среды или после перенесенных заболеваний, снижающих сопротивляемость организма, люпозный инфильтрат подвергается частичному или почти полному изъязвлению, образуется плоско-язвенная или язвенная волчанка.
При язвенной волчанке обычно люпозный инфильтрат не изъязвляется во всю толщу, поэтому язвы бывают поверхностные, с неровным дном, покрытые кровянисто-гнойными корками (крустозная волчанка).
Иногда язвенная волчанка сопровождается пышным разрастанием грануляционной ткани, которая может иметь вид сосочков (язвенно-папилломатозная волчанка).
В очень редких случаях у детей и подростков Происходит развитие люпозного инфильтрата, имеющего красновато-синюшный цвет, который в течение нескольких недель изъязвляется, образуя глубокие язвенные поражения с разрушением частей лица (носа, губ, ушных раковин), обусловливая в дальнейшем рубцовую деформацию (ранняя инфильтративная волчанка).
Волчаночный процесс может также локализоваться на слизистой верхних дыхательных путей и полости рта.
На слизистой носа, так же как и в полости рта, образуется мягковатый люпозный инфильтрат зернистого характера, сероватокрасноватого цвета. При поражении хрящевой части носовой перегородки инфильтрат, изъязвляясь, может обусловить перфорацию.
В полости рта волчаночный процесс наиболее часто локализуется на деснах, но он может также поражать мягкое и твердое небо, язычок, миндалины, заднюю стенку глотки и др. Инфильтрат нередко подвергается изъязвлению (рис. 44).
БОРОДАВЧАТЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ.
Указанная форма туберкулеза кожи в преобладающем большинстве случаев возникает у людей, имеющих контакт с туберкулезным материалом (работники патологоанатомических учреждений, лаборанты, хирурги, оперирующие на легких, пораженных туберкулезом). В большинстве случаев бородавчатый туберкулез кожи возникает экзогенно, как суперинфекция, но он может также развиться у больных с открытой формой туберкулеза легких, выделяющих туберкулезные микобактерии. В редких случаях у детей и подростков после перенесенных инфекционных заболеваний может возникнуть эндогенным путем.
На месте внедрения туберкулезных микобактерий сначала образуется узелок синюшно-красноватого цвета, который, постепенно разрастаясь, превращается в бляшку. Бляшки имеют плотную консистенцию, обычно они бывают единичные (2—3), располагаются на кистях и стопах. Характерно для бляшек наличие трех зон: периферическая— эритематозный ободок розовато-синюшного цвета- далее следует инфильтративная зона в виде валика темновато-фиолетового цвета, нередко покрытая чешуйками и корочками- центральная зона имеет бородавчатые разрастания, между которыми могут быть трещины и бороздки, иногда содержащие гнойное отделяемое. У некоторых больных периферическая зона бывает очень слабо выражена, и тогда бляшка представляет как бы сплошное бородавчатое образование.
Течение заболевания доброкачественное, но оно может осложняться специфическим лимфангоитом и поражением регионарных лимфатических узлов. Нередко у больных бородавчатым туберкулезом кожи отмечается активный легочный процесс. Бляшки бородавчатого туберкулеза кожи хорошо поддаются действию антибактериальной терапии и сравнительно быстро рубцуются.
Рис. 42. Скрофулодерма
Рис. 43 Уплотненная эритема (язвенная форма).
Рис. 44. Туберкулезная волчанка: бугристая и опухолевидная разновидность.
МИЛИАРНО-ЯЗВЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ.
Эта форма туберкулеза кожи и слизистых в настоящее время встречается исключительно редко. Она может возникнуть у людей, страдающих активным туберкулезом легких или кишечника, выделяющих туберкулезные палочки с мокротой или калом. Развитие заболевания происходит вследствие экзогенной ауто-суперинфекции у больных с пониженной сопротивляемостью к туберкулезным микобактериям.
Сначала происходит образование узелков, которые сравнительно быстро изъязвляются, превращаясь в маленькие язвочки- последние, сливаясь между собой, образуют язвы размером от 10 до 20-копеечной монеты. Характерной особенностью язе являются подрытые, фестончатые края, неровное кровоточащее дно и значительная болезненность. Иногда по краям, а также на дне язв обнаруживаются милиарные узелки — мельчайшие абсцессы, носящие название «зерен Трела». Чаще всего язвы локализуются во рту. (язык, щеки, губы и др.) и вокруг заднего прохода, где они могут быть связаны с туберкулезным проктитом или парапроктитом. Но не исключена возможность возникновения язв на половых органах (вокруг наружного отверстия уретры) при нисходящем урогенитальном туберкулезе. В гнойном отделяемом язв при бактериоскопическом исследовании сравнительно легко находят туберкулезные палочки, иногда в большом количестве. Вследствие ослабленной сопротивляемости организма реакция Пирке у больных почти всегда бывает отрицательна. При проведении комбинированной антибактериальной терапии язвы сравнительно быстро рубцуются.
ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ.
Лечение туберкулеза кожи базируется на комбинированном применении антибактериальных препаратов (фтивазида, стрептомицина, ПАСК) в сочетании с витамином D2, а также десенсибилизирующими средствами и витаминами С и группы В. Антибактериальные препараты играют большую роль в лечении туберкулеза кожи, однако не следует забывать о санитарно-гигиеническом режиме и правильно организованном питании больных, имеющих целью повысить сопротивляемость организма. Лечение должно проводиться индивидуализирование, с учетом клинической формы туберкулеза кожи, сочетанных туберкулезных заболеваний другой локализации, общего состояния и реактивности организма.
Период лечения туберкулеза кожи делится на два этапа: основной курс и профилактическое (противорецидивное) лечение. У больных туберкулезной волчанкой в основном курсе, если нет противопоказаний к витамину D, целесообразно проводить комбинированную терапию фтивазидом и витамином D2. Фтивазид назначают в суточной дозе 0,5—0,75 г. но в стационарных условиях при хорошей переносимости суточную дозу препарата можно повысить до 1 г. На курс лечения фтивазида дают 120—150 г. Витамин D2 применяют в суточной дозе 30000—50000 единиц- на курс лечения 8—10 млн единиц. Если витамин D2 противопоказан, то фтивазид следует комбинировать со стрептомицином. Фтивазид назначают в суточной дозе 1—1,5 г. Стрептомицин применяют п суточной дозе 0,5 г (для выявления чувствительности целесообразно дозу стрептомицина ежедневно повышать, начиная с 0,2 до 0,5 г). Можно также применить комбинированное лечение каждым из этих препаратов в отдельности в сочетании с ПАСК, которая дается в суточной дозе 8—10 г.
У больных туберкулезной волчанкой в стационарных условияхпри хорошем общем самочувствии можно применить комбинированное лечение фтивазидом со стрептомицином в сочетании с витамином D2. Фтивазид назначают в суточной дозе 1 г, стрептомицин — 0,5 г, а витамин D2 — 25000 единиц. Комбинированное лечение тремя препаратами ускоряет наступление излечения по сравнению с лечением фтивазидом в сочетании со стрептомицином.
При скрофулодерме применяют комбинированную терапию фтивазидом, стрептомицином и ПАСК в тех же суточных, что и при лечении туберкулезной волчанки. Если скрофулодерма осложняется вторичной инфекцией, то для ее ликвидации в начале лечения необходимо применить комбинированную терапию стрептомицином и пенициллином. Эти препараты назначают по 500 000 ЕД в сутки (в одном шприце). На курс лечения пенициллина дают 3 000 000— 4 000000 ЕД, после чего антибиотик отменяется, и к продолжающемуся лечению стрептомицином присоединяют фтивазид или ПАСК. При вторичной скрофулодерме (гумме), если комбинированная антибактериальная терапия не дает терапевтического эффекта, необходимо провести хирургическое лечение с последующим комбинированным применением противотуберкулезных средств.
Для лечения диссеминированных форм туберкулеза кожи (уплотненной эритемы, папуло-некротического туберкулеза кожи) применяют те же методы комбинированной антибактериальной терапии, что и при скрофулодерме. Но во избежание обострения процесса первое время фтивазид назначают в суточной дозе 0,5 г, ПАСК 6 г. В дальнейшем постепенно эти дозировки повышаются до оптимальных (фтивазид до 1,5 г, ПАСК 10 г). Стрептомицин применяют в суточной дозе по методике, указанной выше (от 0,2 до 0,5 г). Во время лечения диссеминированных форм туберкулеза кожи особенно показано сочетание противотуберкулезных препаратов с диссеминирующими средствами и поливитаминами. Если у больных туберкулезом кожи имеется сочетанное активное туберкулезное поражение легких, то целесообразно применять комбинированное лечение тремя препаратами: фтивазид назначать в суточной позе I г, стрептомицин— 0,5 г, ПАСК — 8 г.
Большое значение для достижения стойкого клинического излечения имеет профилактическое (противорецидивное) лечение. Оно должно проводиться всем больным туберкулезом кожи независимо от клинической формы, после окончания основного курса лечения.. Для противорецидивного лечения применяют фтивазид в количестве 2 курсов. Первый курс профилактического лечения начинают через 4 месяца после основного курса. Фтивазид назначают в суточной дозе 0,5—1 г- на курс лечения дают 80—100 г. К проведению второго профилактического курса приступают через 4—6 месяцев после первого противорецидивного курса. Применяют также фтивазид в тех суточных и курсовых дозах, что и при проведении первого профилактического курса.
У больных туберкулезной волчанкой, излеченных от применения трех препаратов (фтивазида в сочетании со стрептомицином и витатином D2), противорецидивное лечение можно ограничить одним курсом комбинированной терапии фтивазидом и витамином D2. Фтивазид назначают в суточной дозе 0,5—0,75 г, на курс дают 75—80 г- витамин D2 — в суточной дозе 25000 единиц, на курс лечения— 2500 000 единиц препарата.
Комбинированная терапия туберкулезной волчанки тремя препаратами с последующим проведением одного профилактического курса фтивазидом в сочетании с витамином D2 сокращает длительность периода лечения на 8 месяцев по сравнению с общепринятым методом лечения. После основного и профилактического лечения больные туберкулезом кожи в течение 3 лет находятся на диспансерном учете с явкой на осмотр к дерматологу 2—3 раза в год. Если рецидива болезни нет, то по истечении указанного срока больные снимаются с диспансерного учета.
