Справочник врача-фтизиатра
СПРАВОЧНИК ВРАЧА-ФТИЗИАТРА
Под общей редакцией действительного члена АМН СССР проф. Н. А. ШМЕЛЕВА и заслуженного деятеля науки РСФСР проф. В. Л. ЭЙНИСА
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ MOCKВА — 1963
Настоящее справочное пособие для врачей-фтизиатров составлено соответственно основным разделам практической противотуберкулезной работы. Весь справочный материал дается в четырех разделах. Для ориентировки читателя приводится детальный предметный указатель,
В первом разделе освещены: современная клиника туберкулеза легких, вопросы диагностики и дифференциальной диагностики легочных заболеваний, включая методику рентгенологического исследования и лабораторную практику- описаны особенности детского возраста. Терапия больного туберкулезом широко представлена материалами, относящимися к антибактериальной терапии, коллапсотерапии, хирургическому и санаторно-курортному лечению. В отдельных главах дается справочный материал, помогающий при организации режима и питания больных туберкулезом. Уделяется внимание и практике неотложной помощи в клинике туберкулеза.
Во втором разделе объединен материал, характеризующий различные внелегочные локализации туберкулеза: поражения бронхов и верхних дыхательных путей, кишечника, почек и половых органов, костей и суставов. В этом разделе описан также туберкулез кожи и глаз. Особое место уделяется лечению туберкулезного менингита.
Третий раздел посвящен эпидемиологии, профилактике туберкулеза и работе противотуберкулезного диспансера, а также противотуберкулезной вакцинации и химиопрофилактике. Глава о раннем выявлении туберкулеза легких написана в свете большого опыта флюорографических обследований, проведенных в Москве, Экспертиза трудоспособности и методика анализа деятельности противотуберкулезных диспансеров описаны в особых главах.
В четвертом разделе приведены основные инструкции Министерства здравоохранения СССР.
Справочный материал составлен на основе учета большого опыта советской противотуберкулезной службы.
I ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
- КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
Первичный туберкулез возникает в результате первичного заражения микобактериями туберкулеза и характеризуется особенностями иммунобиологического состояния организма с преимущественно гиперергическими реакциями, наличием специфических и параспецифических изменений, склонностью к распространению туберкулезной инфекции по лимфатическим и гематогенным путям с частым вовлечением лимфатических узлов и серозных оболочек, а также развитию туберкулезных очагов в других органах, помимо легких.
Вторичный туберкулез возникает вследствие:
а) обострения первичных очагов в легких, плевре, лимфатических узлах, реже в других органах-
б) экзогенной суперинфекции, т. е. вторичного попадания в организм микобактерий туберкулеза, например в условиях тесного контакта с бацилловыделителем.
Распространение процесса при вторичных формах происходит преимущественно по бронхогенным и лимфогенным путям, реже гематогенным, В этом периоде реже наблюдаются гиперергические реакции. При тяжелых же прогрессирующих процессах наблюдается состояние пониженной реактивности, так называемой отрицательной анергии (противопоставляемой положительной анергии — отсутствию реакции на туберкулин неинфицированных людей).
Классификация туберкулеза
На V Всесоюзном съезде фтизиатров (1948) была принята номенклатура. предусматривающая следующие основные формы туберкулеза.
А. ЛЕГОЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. 1. Первичный комплекс. 2. Туберкулез бронхиальных желез. 3. Острый милиарный туберкулез. 4. Под острый и хронический диссеминированный туберкулез легких (гематогенный). 5. Очаговый туберкулез легких. 6. Инфильтративный туберкулез легких: а) инфильтраты- б) инфильтрирования. 7. Творожистая пневмония. 8. Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких. 9. Цирроз легких. 10. Плеврит.
Характеристика течения. 1. Фаза развития: а) инфильтративная- б) распад, обсеменение- в) рассасывание- г) уплотнение, обызвествление.
- Распространение и локализация по полям легкого в каждом легком отдельно (1, 2, 3 — дробью).
- Степень компенсации: компенсированный — А- субкомпенсированный — В- декомпенсированным — С.
- Бацилловыделение: БК + . БК±- БК—.
Б. ВНЕЛЕГОЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. 1. Туберкулез костей и суставов. 2. Туберкулез периферических желез. 3. Туберкулез кожи. 4. Туберкулез серозных оболочек (перикардит, перитонит, полисерозит), 5. Туберкулезный менингит. 6. Туберкулез гортани. 7. Туберкулез кишечника. 8. Туберкулез мочеполовых органов. 9. Туберкулез других органов.
Дополнения к классификации. В связи с применением новых методов диагностики (в частности, бронхоскопии, томографии), углубленным изучением особенностей клинического течения туберкулеза за последние десятилетия, а также более четким определением понятия активности туберкулезного процесса и критериев его клинического излечения, существующая классификация нуждается в некоторых дополнениях. Это диктуется также стремлением к единообразию в оценке клинико-статистических данных по заболеваемости туберкулезом в СССР и зарубежных странах.
Эти дополнения и изменения прежде всего касаются клинической характеристики каждой формы туберкулеза. Вместо фаз и компенсации процесса, потерявших свое прежнее значение в связи с применением антибактериальной терапии, возникла необходимость оценивать клинические формы туберкулеза характеристикой- а) активности процесса (активный, неактивный), применяющейся и в диспансерной практике- б) наличием каверны- в) бацилловыделением-
г) распространенностью процесса по долям (и сегментам).
Процесс может быть назван ограниченным, если захвачены 1— 2 сегмента легкого, средней протяженности — при поражении доли легкого или 2 сегментов в обоих легких и распространенным — при большем поражении.
Клинические формы, перечисленные в номенклатуре V съезда фтизиатров, следует дополнить выделением в классификацию: а) туберкуломы легких как самостоятельную клиническую форму и б) вместо одной «хронической фиброзно-кавернозной» формы туберкулеза легких предусмотреть две: «кавернозный туберкулез легких» и «хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких».
Клинические формы туберкулеза легких
Первичные формы туберкулеза. Первичные формы туберкулеза чаще встречаются в детском возрасте и значительно реже у взрослых. По мере снижения инфицированности населения в результате комплекса санитарно-гигиенических и специфических противотуберкулезных мероприятий можно ожидать, что удельный вес первично инфицированных взрослых в молодом и среднем возрастах (18—30 лет и более) будет несколько увеличиваться.
Следует указать, что при первичном туберкулезе встречаются своеобразные аллергические проявления в виде кожной узловатой эритемы, фликтенулезного конъюнктивита, скрофулодермы, артральгии, симулирующие ревматоидные процессы и коллагеновые заболевания.
Видео: Практический журнал "Пульмонология" - "СуперОптик"
Первичный туберкулезный комплекс
Ранние первичные изменения в легких характеризуются возникновением множественных бронхиолитов, часть которых рассасывается, но некоторые из них сливаются и, захватив расположенные рядом участки легочной ткани, образуют пневмонический фокус разной величины, чаще локализующийся субплеврально. Характерным для свежего первичного фокуса является быстрое вовлечение в процесс лимфатических путей пораженного сегмента легкого, а также регионарных лимфатических узлов корня легкого с каверзными изменениями в них. Эта биполярность изменений отличает первичный туберкулезный фокус от вторичных форм туберкулеза.
Течение и исходы. Свежий первичный комплекс может протекать остро и подостро под маской гриппа, неспецифической пневмонии, плеврита с повышением температуры до 38—39°, скудными аускультативными изменениями (измененное дыхание, мелко-пузырчатые хрипы — чаще в прикорневой зоне и нижних отделах легких). В мокроте не всегда обнаруживаются микобактерии туберкулеза- в крови отмечается ускорение РОЭ, небольшой левый сдвиг, а в некоторых случаях и моноцитоз. Преобладают резко выраженные туберкулиновые пробы.
Для уточнения характера процесса и его течения необходимо руководствоваться рентгенологическим исследованием. Наличие в легком группы сливающихся между собой мелкоочаговых образований, крупного пневмонического фокуса, иногда типа лобита, без распада или с распадом, но при обязательном вовлечении в процесс лимфатических узлов корня легкого (биполярность изменений), выявляемого при многоосевом исследовании, дает основание диагностировать свежий первичный комплекс не только у ребенка, но и у взрослого.
Первичный комплекс чаше протекает без осложнений и при правильном антибактериальном лечении может закончиться благоприятно после 1—l,5 лет лечения (рассасывание, обызвествление очага).
Осложненное течение характеризуется возникновением плевритов с вовлечением в процесс и междолевой плевры, образованием ателектазов (что отражается на рентгенограмме в виде интенсивного гомогенного затемнения), прорывом казеозной железы в просвет бронха с дальнейшим бронхогенным обсеменением, лимфогематогенной диссеминацией в другие органы.
При неблагоприятном течении и отсутствии эффекта от антибактериального лечения осложненный первичный комплекс приобретает характер хронического процесса с образованием каверн типа первичной легочной чахотки. При преобладании локализации в лимфатических узлах корня легких, брюшной полости и периферических узлах и т. д. процесс может принять характер хронически текущего первичного туберкулеза, склонного на протяжении многих лет к периодическим обострениям с выраженной интоксикацией.
При своевременном распознавании и рано начатом лечении антибактериальными препаратами осложненное течение первичного комплекса наблюдается в последние годы редко.
В связи с применением антибактериальной терапии более чистым исходом является полное его рассасывание или образование ограниченного фиброза и рубцовых изменений. Нередко наблюдается образование в легких, лимфатических узлах и других органах отдельных или рассеянных и инкапсулированных, частично обызвествленных очагов, теряющих свою активность.
Несмотря на благоприятный прогноз при свежем первичном комплексе, эти больные нуждаются в длительном (до 1 года и более) санаторном лечении, вплоть до стойкого заживления процесса и его инактивации. В последующие 2 года рекомендуются повторные сезонные курсы антибактериальной терапии
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ БРОНХОАДЕНИТ. Туберкулезные бронхоадениты могут протекать как без выраженных симптомов, так с явными симптомами туберкулезной интоксикации. Это зависит от характера патоморфологических изменений в лимфатических узлах и общей реактивности организма. При наличии казеоза степень интоксикации более выражена.
Инфильтративные формы бронхоаденитов обычно протекают с выраженными признаками интоксикации, сопровождаемыми длительным повышением температуры от 37,5 до 38° и выше, жалобами на сухой кашель, носящий иногда вследствие сдавления крупных бронхов битональный (коклюшеподобный) характер.
Туберкулезные бронхоадениты могут сопровождаться плевритами, чаще междолевыми. При наличии увеличенных пакетов лимфатических узлов может наступить нарушение бронхиальной проходимости как следствие сдавления бронха извне или же прорыва казеозного содержимого лимфатического узла в просвет бронха с образованием ателектаза и бронхогенного обсеменения.
Диагностика бронхоаденитов. Распознавание бронхоаденитов требует комплексного клинико-рентгенологического обследования с учетом анамнестических данных, характера туберкулезной интоксикации, наличия выраженных туберкулиновых реакций, так как нередко из-за неправильной оценки рентгенологических данных, главным образом в отношении прикорневой зоны, имеет место гипердиагностика этих форм туберкулеза. Обнаруживаемые при многоосевом рентгенологическом исследовании изменения лимфатических узлов корня легкого и средостения в одних случаях выражаются в виде нерезкого увеличения отдельных групп желез, в других — в виде перифокальных изменений, значительных увеличений лимфатических узлов, принимающих характер опухолевидных. Эти изменения приходится дифференцировать с лимфогранулематозом или злокачественными новообразованиями средостения. В типичных случаях при бронхоаденитах можно определить притупление перкуторного звука в межлопаточном пространстве на IV—V грудных позвонках (симптом Караньн) и парастериальной области.
Аускультация устанавливает измененное дыхание, скудные хрипы в межлопаточном пространстве и под углом лопатки. При выслушивании шепота по позвоночнику ниже VIII шейного позвонка удается иногда обнаружить бронхофонию (симптом д`Эспина).
Изменения крови выражаются в ускорении РОЭ, нейтрофильном сдвиге влево. Количество лейкоцитов обычно либо нормальное, либо несколько увеличенное. Ускоренная РОЭ в сочетании с резко выраженной туберкулиновой пробой указывает на сохранившуюся активность процесса При потерявших активность бронхоаденитах сдвиги в крови, как и туберкулиновые пробы, нормализуются. При рентгенологическом исследовании в этих случаях обнаруживаются уплотнение лимфатических узлов и их петрификация.
Туберкулезные микобактерии обычно обнаруживаются при инфильтративном бронхоадените, прорыве казеозного лимфатического узла в бронх (бронхофистулезные формы) и специфическом поражении бронхиальных путей. При этих процессах микобактерии туберкулеза чаще обнаруживаются при исследовании промывных вод бронха методом посева или флотации.
Больные активным туберкулезным бронхоаденитом требуют длительного лечения в санаторных условиях с применением антибактериальных препаратов и нуждаются в постоянном наблюдении диспансера до установления стойкого клинического излечения.
ОСТРЫЙ МИЛИАРНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. Острый милиарный туберкулез чаще встречается в детском и пожилом возрасте. Возникает в первичном или вторичном периоде развития процесса как результат гематогенной диссеминации. Источником распространения туберкулезных микобактерий могут быть уже имеющиеся в организме туберкулезные очаги, в частности бронхиальные лимфатические узлы, первичные туберкулезные изменения в легких, а также внелегочные туберкулезные поражения (орхит, эпидидимит и др.). Оживление вторичных очагов может привести к проникновению туберкулезных микобактерий в кровеносное русло и их заносу в различные органы (мозг, печень, селезенка, почки, серозные оболочки и др.). Этому способствуют не только прорыв и внедрение возбудителя инфекции в кровеносное русло, но и особенности аллергических реакций тканей организма, в частности, стенок кровеносных сосудов.
Различают три формы острого милиарного туберкулеза: тифозную, преимущественно легочную и менингеальную.
В условиях антибактериальной терапии наблюдаются не только острые милиарные формы туберкулеза, но и хронические.
Острые формы милиарного туберкулеза характеризуются обычно внезапным или подострым началом заболевания, по своему течению напоминающие брюшной тиф или септическое заболевание.
При диагнозе милиарного туберкулеза следует учесть наличие в анамнезе контакта с бацилловыделителем, перенесенный плеврит, легочный или внелегочный туберкулез. Обращает на себя также внимание выраженная одышка, цианоз, тахикардия (в отличие от брадикардии при брюшном тифе), нерезко увеличенная мягкая селезенка, сдвиг нейтрофилов влево при нормальном количестве лейкоцитов и лимфоцитов, ускоренная РОЭ, положительная диазореакция в моче, часто отрицательная туберкулиновая проба.
Наличие розеодезной сыпи, положительная реакция Видаля, отсутствие туберкулезных изменений легких при рентгеноскопии нередко затрудняют дифференциальную диагностику с брюшным тифом. Исследование глазного дна в ряде случаев помогает раскрыть истинную причину заболевания. Обнаружение туберкулезных бугорков в сосудистой оболочке глаза в виде серовато-белых и желтоватых пятен с расплывчатыми краями позволяет диагностировать милиарный туберкулез.
Тифозная форма милиарного туберкулеза нередко осложняется картиной менингита. Для уточнения диагноза необходима спинномозговая пункция.
Легочная форма милиарного туберкулеза отличается распространением процесса по гематогенным путям преимущественно в легкие. При общем тяжелом состоянии у больного устанавливается наличие явлений разлитого бронхиолита — сухие и влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах легких. При перкуссии определяются эмфизематозные изменения.
Во избежание диагностических ошибок, следует учесть, что только в конце 2-й или начале 3-й недели болезни можно рентгенологически обнаружить типичные симметрично расположенные милиарные высыпания в обоих легких. При этом обязательны рентгеновский снимок и хорошо обработанная рентгенограмма.
Наиболее тяжелым проявлением милиарного туберкулеза является менингеальная форма, при которой на первом плане выступает клиническая картина менингита. Тщательные исследования центральной нервной системы, спинномозговая пункция, исследование глазного дна и другие клинические данные позволяют своевременно распознавать эту форму туберкулеза.
Неблагоприятный в прошлом прогноз этой формы милиарного туберкулеза резко изменился в результате применения антибактериальных препаратов и в настоящее время в большинстве случаев это тяжелое заболевание излечивается.
При благоприятном исходе милиарного туберкулеза может произойти почти полное рассасывание мелкоочаговых высыпаний в обоих легких. Нередко остаются лишь отдельные очаговые образования и усиленный интерстициальный рисунок легких.
