Питание в острой фазе или при обострении - справочник врача-фтизиатра
ПИЩЕВОЙ РАЦИОН ДЛЯ БОЛЬНЫХ АКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В ФАЗЕ ОСТРОГО ТЕЧЕНИЯ ПРОЦЕССА ИЛИ ОБОСТРЕНИЯ ЕГО. Применяется у больных обширным подострим диссеминированным процессом, милиарным туберкулезом, творожистой пневмонией, хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом в фазе выраженной инфильтративной вспышки. В большей своей части у больных резко выражены явления интоксикации, стойкой лихорадки, значительные нарушения обмена веществ и различной степени истощения. Предписывается режим абсолютного покоя. По мере улучшения состояния с выявлением выраженной тенденции прибавления веса тела возможен переход к режиму относительного покоя.
В такой фазе заболевания пищевой рацион в комплексе с химиотерапией и другими лечебными мероприятиями, в частности с аэротерапией, направлен на снижение повышенной чувствительности центральной нервной системы, нормализацию нарушенных обменных процессов и ликвидацию воспалительных явлений с целью создания условий, содействующих развитию репаративных процессов.
Потребности организма в отношении энергетической ценности питания при режиме полного покоя должны обеспечить затраты организма на обмен веществ и минимальную деятельность органов по приему и усвоению пищи, что составляет в среднем около 2200 калорий. Выраженная интоксикация, усиленный распад белка и возможные повышения основного обмена могут потребовать увеличения калорийности на 20—30%, т. е. до 2600—-2800 калорий. К тому же состояние больного и пониженный аппетит не создают предпосылок для проведения более калорийного питания.
Химический состав суточного рациона. Белков 100—1120 г, преимущественно животных. Жиров 60—80 г, главным образом в виде сливочного масла. Углеводов 350—400 г. Калорийность пищевого рациона 2200—2800. Минеральных солей: кальция 3 г, фосфора 6 г, железа 30 мг, магния 0,5 г. Поваренной соли 8—10 г. Свободной жидкости 1,5—2 л, при гидрофильности тканей меньше. Витаминов: А — 3 мг, В1 — 8—20 мг, В2 — 8—l2 мг, В6 при лечении антибиотиками и фтивазидом — от 20 до 100 мг. до исчезновения в моче ксантуреновой кислоты, РР — 45 мг, при необходимости регулирования углеводной и антитоксической функции печени больше— до 100 мг, С — 400—600 мг, Р — 50—150 мг, D —1000 ME или 025 мг, Е в форме е-токоферола 3—6 мг- К в форме викасола 30 мг, B12 в пределах применяемых терапевтических доз- пантотеновой кислоты в виде кальциевой соли этой кислоты — до 500 мг, холин — дозировку см. ниже.
В зависимости от состояния больного, необходимости быстрейшего насыщения значительными дозами витаминов или нарушения их всасываемости в кишечнике витамины A, B1, В2, В6, РР, С, холин могут вводиться парентерально.
Общая характеристика пищевого рациона. В фазе обострения и при тяжелом течении процесса в состоянии декомпенсации возникают глубокие нарушения обмена аминокислот. Обнаруживаются расстройства белковой функции печени, которые ведут к серьезным отклонениям в нормальном распределении фракций сывороточного белка (диспротеинемия, гипопротеинемия). Возникают явления ожирения печени, ослабляется ее антитоксическая функция.
Для создания условий задержки и накапливания резервов белка требуется подвоз полноценных по своему аминокислотному составу белковых пищевых веществ и при этом в наиболее легко усвояемой форме. Поэтому правильный выбор пищевых белков с точки зрения их усвояемости и образования из них новых белков организма имеет первостепенное значение. Лучше всего превращаются в белки организма белки молока и яиц. Молочнокислые напитки — кефир, кумыс, курунга, ацидофильно-дрожжевое молоко — полезны не только как источник высокоусвояемых полноценных белков, но и как продукты, содержащие антибиотические факторы- следует ежедневно вводить свежий творог как высокоценный белковый пищевой продукт, содержащий также соли кальция и фосфора. Творог и молоко содержат также липотропные вещества, показанные при ожирении печени. Сыры включаются в рацион как продукты, содержащие много белка и солей кальция, но в связи с высоким содержанием в них поваренной соли, в ограниченном количестве.
Нежирные сорта говядины, курицы и рыбы, хорошо усваиваясь, служат источником полноценного белка, витаминов A, B1, В2, фосфора и железа- рыба, кроме того, содержит витамин D.
Из 120 г имеющихся в этом рационе белков не менее 0,75% должны доставляться за счет молока и молочнокислых напитков, творога, яиц, говядины, птицы и рыбы. Белки растительного происхождения при отсутствии диспепсических явлений вводятся преимущественно за счет овощей, нежели за счет хлеба и круп, так как последние способствуют ацидотическому направлению обмена веществ. Ацидогенная диета неблагоприятно отражается на тканевом обмене и на деятельности печени, снижая ее антитоксическую функцию.
Ограничение приема жиров до 60 г связано с изменениями у тяжелобольных жирового и липидного обмена, а также со снижением гликогенообразования в печени. Отмечаются пониженное содержание в крови холестерина и гиперкетонемия.
Уменьшение количества углеводов до 300 г вызвано тем, что порог ассимиляции их в этой фазе заболевания снижен- функция инсулярного аппарата истощена и возникают нарушения гликогенообразовательной функции печени. Развивающаяся при этом недостаточность надпочечников и поджелудочной железы с ослаблением функции нервной системы содействует уменьшению способности окислять органические вещества. Ограничение углеводов в совокупности с уменьшением нормы поваренной соли и введением повышенных количеств кальция и витамина С благоприятно воздействует на воспалительный процесс- при явлениях гиперсенсибилизации снижает симптомы гиперергии- благоприятно действует при наклонности к гидремии и экссудатам. Потребность в углеводах следует удовлетворить главным образом за счет легко усвояемых углеводов, находящихся в плодах, ягодах и овощах. Некоторыми авторами рекомендуется мед как источник фруктозы, играющий большую роль для нормализации нарушенного углеводного обмена в печени больных туберкулезом.
Ограничение поваренной соли до 8 г способствует уменьшению воспалительных явлений и удалению жидкости из тканей. Задержка хлоридов при обострениях и тяжелом течении туберкулеза сопровождается повышением их концентрации в крови и других гуморальных средах. С другой стороны, после больших кровопотерь, частой рвоте и истощающих поносах возникает необходимость введения поваренной соли в количествах, несколько превышающих максимальную физиологическую норму.
Расстройство кальциевого обмена и уменьшение кальция в организме при прогрессирующих формах туберкулеза восстанавливается с помощью пищевых продуктов, богатых солями кальция, до 3 г, фосфора — до 6 г в сутки.
Назначение высоких терапевтических доз витаминов для декомпенсированных больных особенно велико в процессе восстановления глубоких нарушений обмена веществ, функциональной полноценности отдельных систем и повышения иммунобиологической сопротивляемости организма.
Витамины В1, В2, РР, В6, холин являются мощными регуляторами белкового, углеводного и жирового обмена. Значительные терапевтические дозы их благоприятно влияют на функциональную недостаточность печени, содействуют ассимиляции и восстановлению нарушенного синтеза тканевого белка в организме, устранению явлений диспротеинемии, гипопротеинемии и восстановлению способности регуляции водного и солевого обмена.
Нормализации азотистого обмена, усилению иммунобиологической сопротивляемости организма способствует насыщение организма витамином С. С этой целью показано ежедневное введение в течение первых 3 недель до 600 мг витамина С и в дальнейшем, пока существует декомпенсация по 300—400 мг. Массивные дозы витамина С снижают побочное влияние антибиотиков и сульфаниламидов.
Витамин Р вводится как синергист витамина С, обеспечивая лучшее усвоение и накопление аскорбиновой кислоты в организме. Вместе с тем витамин Р, обладая свойством повышать уровень кальция в крови, тем самым действует кровоостанавливающе при легочных кровотечениях и в этом отношении более эффективен по сравнению с витамином С.
Витамин Е вводится по 3 мг один—два раза в день, в виде токоферола, как обладающий защитными свойствами по отношению к печени и благоприятно действующий на сосуды, предупреждая развитие в них дегенеративных процессов.
Викасол применяется для восстановления протромбинообразовательной функции печени, которая нарушается при туберкулезной интоксикации. Снижение уровня протромбина наблюдается и без легочного кровотечения. Прием викасола по 30 мг ежедневно в течение 10 дней способствует нормализации содержания протромбина в крови.
Витамин В12 оказывает воздействие на биосинтез специфических для организма больного белковых веществ, ослабляет явления аллергии и наряду с липотропными веществами повышает устойчивость печени против токсических агентов. Пантотеновая кислота, увеличивая содержание метионина в печени, способствует биосинтезу липотропных факторов и наряду с витаминами B1, В12, Е повышает устойчивость печени против токсических агентов. При сочетанном применении стрептомицина с пантотеновой кислотой создается возможность применять такие высокие дозировки стрептомицина, которые раньше больные не могли переносить без токсических реакций. Пантотеновая кислота может быть применена также для обезвреживания ПАСК, производных изоникотиновой кислоты и т. д.
Холин является важным фактором в регуляции жирового обмена, способствует удалению жира из печени. Применяется при ее жировой инфильтрации с одновременным назначением метионина (творог). Терапевтическая доза 1—1,5 г внутрь 3—4 раза в день или 30— 1С0 мг парентерально. Применяется только в условиях стационара.
Характеристика продуктов, блюд и способ их приготовления. Подбор продуктов и способ обработки блюд учитывают наличие функциональной недостаточности .печени.
Хлеб и хлебные изделия: пшеничный и ржаной, паровое печенье- исключается сдоба.
Супы: различные, за исключением супов с грибами и бобовыми- на овощном наваре иногда некрепких мясных или рыбных бульонах- супы молочные, фруктовые.
Блюда из мяса и птицы: говядина, телятина, курица нежирные. В отварном, запеченном виде, изредка жареные (без панировки), куском или рубленые.
Блюда из рыбы: различные нежирные сорта- предпочтительны судак и треска как содержащие липотропные. вещества. В отварном, запеченном виде, изредка жареные без панировки в сухарях.
Блюда и гарниры из овощей и зелени: различные отварные, запеченные, за исключением шпината, лук вываренный.
Блюда и гарниры из круп, макаронных изделий и бобовых: различные, в особенности гречневая, рисовая и овсяная, как содержащие липотропные вещества. Блюда из круп и макаронных изделий в рыхлой консистенции- бобовые исключить.
Яйца и блюда из них: одно, если хорошо переносятся — два- белковые омлеты.
Соусы, приправы, прян ост и: соусы на вегетарианском бульоне нежирные и неострые- перец, горчица, уксус исключаются, лук не пассируется, вводится в ограниченном количестве в отварном виде.
Сладкие блюда, фрукты, ягоды: некислые фрукты и ягоды в сыром, вареном и запеченном виде- компот и кисели в счет нормы свободной жидкости.
Жиры: сливочное масло несоленое.
Молоко и молочные продукты- во всех видах, в количестве около 500—600 г в пределах нормы свободной жидкости, свежий творог, лучше обезжиренный.
Закуски: неострые, бедные солью, сыр нежирный ограниченно, икра зернистая- колбаса вареная лучших сортов и ветчина без сала- паштет из мяса домашнего приготовления- заливная рыба в желатине, творог свежий, салаты.
Напитки: чай, кофе с молоком, виноградный сок, ессентуки № 17 и 4, сырые соки — фруктовые, ягодные и овощные, отвары из плодов шиповника, пшеничных отрубей, дрожжевой напиток. Все в пределах нормы свободной жидкости.
Поваренная соль — 8 г. Блюда готовятся с недосолом, на стол соль не подается. Исключение для больных с отсутствием аппетита.
Примечания: 1. Наряду с понижением или отсутствием аппетита у иных больных нарушается вкусовое восприятие сладкого, кислого и иногда соленого. В этих случаях для больных с пониженным порогом чувствительности к сладкому можно повысить концентрацию сахара в сладких блюдах. При понижении чувствительности к кислым и соленым блюдам (щи, борщи и т. п.) допустимо при понижении кислотности желудочного сока добавить уксус, соляную кислоту или поваренную соль.
- Если биохимические исследования печени не обнаруживают патологических изменений, меню может быть расширено за счет введения супов, соусов на мясном и рыбном бульонах, увеличения количества яиц, бобовых, помидоров, лука. Обработка блюд может быть в жареном виде.
Режим питания. Перекармливание больных в лихорадочном периоде приводит к нарушению усвоения пищи, поэтому в таких случаях целесообразнее кормить их чаще — до 5 раз в день, небольшими порциями. Основную часть пищи следует давать больному тогда, когда у него наиболее низкая температура тела и, следовательно, лучше самочувствие и аппетит. Кулинарная обработка блюд производится преимущественно в отваренном виде.
