Туберкулез дыхательных путей - справочник врача-фтизиатра
- ТУБЕРКУЛЕЗ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, РТА, ПИЩЕВОДА И УХА
Туберкулез дыхательных путей, рта, пищевода и уха является вторичным местным проявлением общей туберкулезной инфекции организма. Туберкулез этих локализаций встречается: 1) в виде осложнения активных, преимущественно открытых вторичных форм легочного туберкулеза, реже различных форм первичного туберкулеза легких- 2) в виде осложнения туберкулезной волчанки кожи, а также при неактивных формах туберкулеза легких, склонных иногда к обострению.
Микобактерии туберкулеза в мокроте больных туберкулезом дыхательных путей и легких обнаруживаются в 73,1% случаев.
В последние годы в связи со значительным проведением профилактических мероприятий в отношении туберкулеза и широким внедрением в лечебную практику антибактериальных противотуберкулезных препаратов заболеваемость туберкулезом дыхательных путей значительно снизилась.
Патоморфологическое изучение репаративных процессов в клинике и на секционном столе при туберкулезе дыхательных путей доказало возможность не только клинического, но и анатомического излечения. Под влиянием современной антибактериальной терапии может быть полное рассасывание туберкулезных изменений.
Туберкулез верхних дыхательных путей и рта чаще наблюдается у мужчин (70%), реже у женщин (30%), главным образом в возрасте от 20 до 50 лет, у подростков в 2,8% и в единичных случаях у детей до 10 лет. При туберкулезной волчанке соотношения обратные: она развивается преимущественно у девочек и женщин в возрасте от 5 до 20 лет.
Туберкулез трахеи и бронхов встречается примерно в одинаковом числе случаев как среди мужчин, так и среди женщин, преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет.
Пути инфекции: 1) бронхогенно-трахеальный, интраканалику- лярный (мокротный)- 2) поражение по протяжению, особенно при кавернозных формах туберкулеза легких, когда процесс контактно переходит с каверны на прилегающий бронх, а также с пораженного лимфатического узла на стенки трахеи и бронхов при первичном туберкулезе, чаще всего у детей и подростков- 3) гематогенный, 4) лимфогенный- последние при туберкулезной волчанке являются основными.
Видео: Хроническое обструктивноге заболевание легких
Клинические формы: инфильтрат, диффузный или ограниченный, иногда опухолевидный (туберкулома, липома) и язва- при заживлении в ряде случаев наблюдается образование рубца. При туберкулезной волчанке рубец (поверхностный, бесформенный, гладкий) является более частой формой наряду с инфильтратами и язвами.
Инфильтраты характеризуются утолщением, припуханием отдельных тканей в носу, глотке, гортани, трахее, бронхах. Они могут быть плотными, фиброзными, мягкими, отечными с гладкой или грануляционной поверхностью. Цвет инфильтрата — от красного до бледно-серо-розового. Язвы имеют неровные, изъеденные, зубчатые края неправильной формы, большей частью с неглубоким поверхностным дном, покрытым грануляциями. Иногда в окружности, в настоящее время очень редко, наблюдаются высыпания просвечивающих под слизистой оболочкой милиарных серо-желтых узелков величиной с просяное зерно. Для туберкулезной волчанки характерен узелковый зернистый инфильтрат, язвы наблюдаются значительно реже.
Клинически и патологоанатомически различают преимущественно продуктивный (разрастание патологической ткани) и преимущественно экссудативный (отечный, гиперемированный) характер процесса, по течению — прогрессирующие, стационарные и регрессирующие формы.
Туберкулез дыхательных путей, рта и уха может возникать и развиваться остро, подостро, что за последние годы наблюдается сравнительно редко, и хронически. Для туберкулезной волчанки характерно преимущественно бессимптомное, безболезненное, хроническое с частыми рецидивами многолетнее течение процесса.
ТУБЕРКУЛЕЗ НОСА.
Методика исследования, помимо собирания жалоб, анамнеза об общих и местных страданиях, производится путем наружного осмотра с пальпацией.
Риноскопия — метод осмотра полости носа при помощи направляемого пучка света от лобного рефлектора. Для расширения носовых отверстий при передней риноскопии применяются носовые расширители (зеркала).
Туберкулез носа как изолированный, так и в сочетании с туберкулезом других органов дыхательных путей в виде осложнения активных форм туберкулеза легких наблюдается крайне редко.
Симптоматология начальных форм туберкулеза полости носа весьма скудная и нередко маскируется обычными катаральными процессами. В выраженных случаях туберкулеза и туберкулезной волчанки носа больные жалуются на закладывание, затрудненное дыхание, насыхание корок, сухость, зуд в носу. Выделения из носа могут быть слизистыми, слизисто-гнойными, вязкими, тягучими, нередко, особенно при насильственном отделении плотных, засохших корок, с примесью крови. При жалобах больных на полную непроходимость носа обычно обнаруживаются опухолевидные формы — туберкуломы, которые нередко смешиваются с полипами. Болевые ощущения наблюдаются чаще при туберкулезном периостите, остите носовых костей или верхней челюсти, поражения которых бывают весьма редко.
Локализация (при туберкулезной волчанке обычно в комбинации с поражением наружного носа) — передняя хрящевая часть перегородки, передние концы нижних раковин, кармашек и дно носа. Хрящ перегородки обычно быстро перфорируется.
Придаточные полости носа и кости поражаются туберкулезным процессом крайне редко. При туберкулезной волчанке полости носа наблюдается осложнение — дакриоцистит.
Дифференциальная диагностика проводится в отношении переднего сухого ринита, экземы, сикоза, склероза, сифилиса, опухолей и других более редких заболеваний.
ТУБЕРКУЛЕЗ РТА.
Методика исследования. Наряду с ознакомлением с общими данными лучше всего производить исследование при искусственном отраженном от лобного рефлектора освещении открытого рта. шпателем, наряду с наружным осмотром и пальпацией.
Туберкулез рта обычно встречается в сочетании с туберкулезным поражением других органов дыхательных путей (глотка, гортань и т. д.) и наблюдается у 0,6% взрослых стационарных больных активным туберкулезом легких. Чаще встречается в виде туберкулезной волчанки, занимая второе место по частоте поражения после заболевания полости носа Начальные и хронические формы туберкулеза рта протекают иногда бессимптомно. Жалобы на боли при приеме и жевании пищи чаще всего наблюдаются при острых, подострых формах, а при поражении языка, мягкого неба и при разговоре. Самая частая локализация процесса в передних отделах языка. При туберкулёзной волчанке — на слизистой оболочке десен, в переднем отделе твердого неба. На секционном столе при активных тяжелых формах туберкулеза легких чаще обнаруживаются (правда, за последние годы крайне редко) поражения корня языка в связи с непосредственным переходом туберкулезного процесса из гортани или миндалин. Туберкулез челюстей, альвеолярного отростка, периодонта, слюнных желез — крайне редкие заболевания.
Дифференциальная диагностика проводится в отношении острых и хронических заболеваний рта: стоматитов, молочницы, альвеолярной пиореи (парадонтоз), пемфигуса, хронического воспаления слизистых желез твердого неба, травматических повреждений, эритемы экссудативной многоформенной, красного плоского лишая, опухолей, особенно рака, и значительно реже за последние годы в отношении сифилиса и актиномикоза.
ТУБЕРКУЛЕЗ ГЛОТКИ, ЯЗЫЧКА, ДУЖЕК, МИНДАЛИН.
Исследование ротоглотки лучше всего производить при искусственном, отраженном от лобного рефлектора освещении шпателем наряду с наружным осмотром и пальпацией. Носоглотка — верхний отдел глотки — может быть осмотрена при помощи задней риноскопии. Для этого необходимо при соответствующем освещении, дыхании больного с открытым ртом через нос и отдавливания шпателем языка ввести нагретое маленькое носоглоточное зеркало за язычок, обращенное зеркальной поверхностью кверху и кпереди. Нижний отдел глотки — гортаноглотка — исследуется при энергичном отдавливании угловым шпателем средней трети языка, особенно при осмотре сверху вниз (врач стоит, больной сидит). Этот же отдел глотки у взрослых хорошо удается осмотреть также при непрямой ларингоскопии.
Туберкулез глотки, дужек, миндалин, язычка изолированно встречается крайне редко- чаще всего возникает в комбинации с туберкулезом рта, гортани и наблюдается у 0,5% взрослых стационарных больных активным туберкулезом легких. Туберкулезная волчанка глотки наблюдается чаще, занимая третье место по поражению после заболевания полости носа и рта у больных волчанкой кожи.
Латентный туберкулез лимфоидного кольца глотки, так же как и начальные формы, протекает безболезненно.
При туберкулезе шейных лимфатических узлов иногда под маской хронического тонзиллита протекает латентный туберкулез миндалин, при удалении которых нередко наблюдается значительное рассасывание туберкулезных лимфатических узлов.
При более часто развивающихся хронических формах больные жалуются на саднение, жжение» боли при глотании, кашель, особенно при локализации процесса на боковых валиках глотки. Туберкул омы носоглотки вызывают затрудненное носовое дыхание. При редкой форме — заднеглоточном туберкулезном абсцессе — наряду с затрудненным, болезненным глотанием наблюдается и стенотическое дыхание. Хронические формы туберкулеза глотки, миндалин и т. п. возникают постепенно, исподволь и с самого начала характеризуются продуктивными, плотноватыми, бугристыми инфильтратами, поверхностными изъязвлениями без воспалительных явлений и отечности.
При реже встречающихся острых, подострых экссудативных формах состояние больных тяжелое: они жалуются на самостоятельные или при глотании мучительные боли с обильным слюнотечением (дисфагия). Клинически в глотке, на миндалинах, дужках, мягком небе и язычке видна яркая гиперемия, отечность, инфильтрация и высыпание милиарных серовато-желтых узелков, расположенных под слизистой оболочкой Язычок обычно увеличивается, становится стекловидным, неподвижно свисает. Чаще всего поражается средний отдел глотки — ротоглотка (задняя стенка), носоглотка и нижний отдел глотки заболевают сравнительно редко. При туберкулезной волчанке обычно имеется бессимптомное течение и наряду с поверхностными зернистыми инфильтратами и редкими изъязвлениями видны бесформенные, гладкие, блестящие рубцы в комбинации с рубцовым дефектом язычка.
Дифференциальная диагностика проводится в отношении ангин, особенно ангины Симановского—Венсана, острой септической ангины миндалинового происхождения, агранулоцитоза, лимфогранулематоза, острой лейкемии, ангинозной формы туляремии, иногда по поводу пемфигуса, чаще опухолей, особенно рака, реже сифилиса и склеромы.
ТУБЕРКУЛЕЗ ГОРТАНИ. Исследование гортани производится: 1) наружным осмотром и пальпацией шеи- 2) ларингоскопией — внутренним осмотром, известным под названием непрямого метода, при котором получается неполное обратное зеркальное изображение гортани- 3) рентгенотомографией- 4) бактериологическим исследованием слизи с голосовых связок, налетов с инфильтратов, язв- 5) биопсией патологической ткани и исследованием соскоба — цитологический метод.
Ларингоскопия производится в сидячем положении врача и больного, при спокойном, ровном и глубоком дыхании больного. Больной садится близко против врача, глаза которого находятся на уровне рта больного. Источник света помещается сзади справа от больного, за его правым плечом, примерно на уровне правой ушной раковины. Врач берет ручку гортанного зеркала в правую руку, как писчее перо, тремя первыми пальцами. Для предохранения от запотевания во время дыхания гортанное зеркало с зеркальной поверхности нагревают над спиртовой горелкой до исчезновения туманного облачка на поверхности зеркала или в горячей воде. Степень нагрева обязательно проверяют на тыльной поверхности руки больного. Направив пучок света, отраженный от лобного рефлектора, помещенного перед левым глазом врача, на открытый рот больного, последнему предлагают высунутый и обернутый марлей кончик языка фиксировать правой рукой между большим пальцем с нижней поверхности, указательным и средним пальцами — с верхней поверхности языка, при одновременном вытягивании его вперед.
Подогретое гортанное зеркало, обращенное зеркальной поверхностью к языку, вводят сбоку через левый угол рта больного, опираясь стержнем зеркала на угловую складку рта. Гортанное зеркало в области мягкого неба и язычка устанавливают осторожно под углом в 45°. В этот момент больному предлагают произносить протяжно звуки «Э» и «И», в связи с чем мягкое небо и язычок поднимаются вверх. Соприкосновение указанных органов с гортанным зеркалом следует избегать (или оно должно быть минимальным) во избежание возникновения глоточного рефлекса. Благодаря произношению звуков «И» и «Э» видимый вначале в гортанном зеркале надгортанник, выступающий в виде лепестка или других причудливых очертаний, поднимается кверху, и полость гортани становится доступной осмотру. В первую очередь становятся видимыми истинные голосовые связки в виде двух продольно расположенных блестящих эластичных полосок, то сходящихся, то расходящихся при вдохе и выдохе больного. В задней трети их симметрично с обеих сторон имеются пуговчатые маленькие выступы: это просвечивающие голосовые отростки черпаловидных хрящей, места прикрепления истинных голосовых связок. Во время вдоха под истинными голосовыми связками видно подсвязочное пространство, состоящее в основном из эластического конуса, слизистая оболочка которого видна как две тонких гиперемированных полоски под истинными голосовыми связками.
Над истинными голосовыми связками расположены два красноватых валика: это ложные голосовые связки Между последними и истинными голосовыми связками зияют симметричные продольные щели, углубления: это морганьевы желудочки. Черпаловидные хрящи, видные в заднем отделе гортани, имеют вид полушаровидных или остроконечных образований. Углубленное пространство между черпаловидными хрящами, покрытое слизистой оболочкой, особенно хорошо заметное при вдохе, называется межчерпаловидным пространством. По бокам гортани имеются складки слизистой оболочки, идущие от черпаловидных хрящей к надгортаннику, известные под именем черпало-надгортанных связок. Кнаружи от черпало-надгортанных складок лежат грушевидные ямки, по которым пища проходит в пищевод.
Затруднения при ларингоскопии могут быть обусловлены, помимо недостаточного технического опыта врача, анатомическим строением глотки и гортани, беспокойным поведением больного, особенно повышенным глоточным рефлексом. Для устранения последнего рекомендуется смазать кончик языка больного 3—5% раствором кокаина или 1 % раствором дикаина, одновременно терпеливо и спокойно убеждая больного, отвлекая его внимание от исследования.
Дистрофические изменения в нервной системе, раздражения слизистой оболочки кашлем, мокротой наряду с функциональным напряжением при голосообразовании, дыхании, глотании, общем или местном охлаждении (простуда и т. п.) предрасполагают к более частому заболеванию туберкулезным процессом гортани по сравнению с другими органами дыхательных путей. Наряду с этим несомненное значение имеет общая иннервация легких и гортани блуждающим нервом, изменения в котором, а также в верхнем симпатическом узле наступают при активном туберкулезе легких.
Туберкулез гортани наблюдается в среднем у 0,2% взрослых, больных активным туберкулезом легких.
Симптомы туберкулеза гортани зависят от клинического начала и течения процесса: острого, подострого, хронического, а также от характера тканевой реакции и формы заболевания. При начальных процессах может наблюдаться бессимптомное течение или обычные жалобы на сухость, першение, жжение, покалывание. Изменение голоса при небольшой утомляемости, хриплость, периодическая хрипота до полной потери голоса — основные жалобы больных туберкулезом гортани в связи с преимущественной локализацией процесса в области внутреннего голосового кольца (истинных и ложных голосовых связок, морганьевых желудочков, межчерпаловидного и подсвязочного пространств). Различают дисфонию первой степени (условно обозначаемую ДН-1), при которой имеется утомляемость голоса, перемежающаяся хрипота (после отдыха от разговора голос восстанавливается). При дисфонии второй степени (ДН-2) хрипота стойкая, постоянная. При дисфонии третьей степени имеется безголосие—афония (условное обозначение АФ)
Вторым основным симптомом туберкулеза гортани являются боли (самостоятельные и особенно при глотании пищи, слюны). Некоторые больные жалуются на боли при разговоре и кашле, особенно при поражении язвенным процессом голосовых отростков или внутренней поверхности черпаловидных хрящей. Внезапно наступающие жестокие боли (дисфагия) при глотании после различных провоцирующих моментов (простуда, грипп, охлаждение общее или местное и т. п.) среди кажущегося полного здоровья у больных с бессимптомными формами туберкулеза легких — обычная картина начала острого и подострого экссудативного туберкулеза гортани с локализацией на наружном хрящевом кольце (надгортаннике, черпаловидных хрящах).
В связи с различными болевыми ощущениями различается дисфагия первой степени, условно обозначаемая Д-1, боли непостоянные, перемежающиеся при глотании слюны, пищи или при кашле и разговоре. При дисфагии второй степени (Д-2) боли постоянные и самостоятельные при глотании пищи, слюны или при кашле и разговоре. Дисфагия третьей степени (Д-3) характеризуется мучительными, жестокими самостоятельными и постоянными болями при глотании пищи, слюны. Боли осложняются поперхиванием и в большинстве случаев иррадиируют в уши.
Затрудненное стенотическое дыхание при вдохе наблюдается при сужении голосовой щели в результате инфильтрации, отеков как наружных, так и внутренних отделов гортани. Кашель и особенно кровохарканье не являются характерными симптомами туберкулеза гортани.
При туберкулезной волчанке, поражающей преимущественно надгортанник и черпаловидные хрящи, характерно бессимптомное хроническое течение с рубцовыми изменениями.
Туберкулез гортани наблюдается в двух основных формах: инфильтративной и язвенной- при заживлении в последние годы нередко отмечаются рубцы. По качеству процесса различают: продуктивный и экссудативный характер реакции, описанные выше, как и при других локализациях туберкулезного процесса в различных органах дыхательных путей. При туберкулезной волчанке гортани обычно преобладает продуктивный характер реакции и инфильтративная форма наряду с выраженными рубцами.
Течение, предсказание и исход туберкулеза гортани зависят в основном от общего состояния больного, формы, фазы, распространенности легочного туберкулезного процесса и наличия туберкулезных осложнений в других органах (менингеальных оболочках, кишечнике, почках и т. д.). Однако в последние годы в связи с внедрением в практику лечения антибактериальных противотуберкулезных препаратов туберкулез гортани перестал быть заболеванием, угрожающим жизни больного.
Клинический опыт показывает, что процессы заживления при туберкулезе верхних дыхательных путей и рта при лечении стрептомицином, фтивазидом, ПАСК и другими препаратами происходит быстрее, эффективнее по сравнению с туберкулезом легких и в большинстве случаев заканчиваются клиническим излечением. Прогноз при туберкулезной волчанке верхних дыхательных путей также стал при современной антибактериальной терапии более благоприятным, дающим до 90% клинического излечения.
Диагноз туберкулеза гортани, как и других отделов верхних дыхательных путей, должен быть подтвержден наличием туберкулезного процесса в организме, в основном в легких. Дифференциальная диагностика проводится реже в отношении острых (гриппозные, под слизистые, септические ларингиты, перихондриты, абсцесс гортани), но значительно чаще по поводу хронических неспецифических ларингитов, неспецифической пахидермии (ороговение плоского эпителия). Из опухолей чаще всего приходится иметь в виду рак, реже доброкачественные опухоли (фибромы, полипы, папилломы и др.), сифилис и склерому.
Изменения в гортани при лейкемии и аналогичных заболеваниях крови могут симулировать туберкулезный процесс. Однако изменения в гемограмме (анемия, лимфопения, моноцитоз, лимфоцитоз и т. п.) с соответствующими некротическими изъязвлениями бугристых инфильтратов на слизистой оболочке позволяют поставить правильный диагноз.
ТУБЕРКУЛЕЗ ТРАХЕИ. Исследование трахеи производится: 1) наружным осмотром и пальпацией шеи- 2) непрямой (отраженной) ларинго-трахеоскопией, больной при этом должен сидеть прямо, наклонить голову вперед, равномерно и глубоко дышать, 3) прямой трахеоскопией (особыми шпателями у детей), но лучше всего бронхоскопом.
Туберкулез трахеи наблюдается обычно в сочетании с бронхогортанно — легочным туберкулезом. Из путей инфекции, помимо мокротного, гематогенно-лимфогенного, следует отметить контактное распространение процесса из гортани и особенно с пораженных туберкулезом трахеобронхиальных лимфатических узлов, нередко при прорыве их с образованием фистулы трахеи.
Симптоматология- больные жалуются на громкий, упорный, лающий, коклюшеобразный, надрывный кашель, боли позади грудины, экспираторную одышку. При стенозах трахеи голова больного наклонена вперед и подбородок выступает. При редком образовании трахеопищеводной фистулы вследствие перехода язвенного процесса с задней стенки на переднюю стенку пищевода наблюдаются приступы кашля при глотании жидкости, отрыжка, в мокроте могут быть частицы пищи.
Дифференциальная диагностика проводится в отношении острых, подострых и хронических неспецифических заболеваний, а также опухолей, особенно рака, реже сифилиса и склеромы.
В клиническом диагнозе туберкулеза трахеи, помимо обозначения характера (тканевая продуктивная или экссудативная реакция), формы (инфильтративная или язвенная), течения (прогрессирующий, стационарный, регрессирующий), необходимо также указать локализацию процесса: шейный отдел (верхняя часть до перешейка щитовидной железы — и нижняя часть — до грудины)- грудной отдел трахеи, занимающий приблизительно 2/з всей длины, начинается позади рукоятки грудины и заканчивается бифуркацией.
