Рентгенодиагностика очагового туберкулеза легких - справочник врача-фтизиатра
ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. К очаговому туберкулезу легких относятся как недавно возникшие, т. е. свежие очаговые процессы, так и более старые изменения, представляющие собой следы перенесенного ранее туберкулеза. Удельный вес последних в общей структуре чрезвычайно полиморфного очагового туберкулеза значительно больший, чем свежих очаговых форм. Однако поскольку начальные проявления легочного туберкулеза у взрослых и вспышки в течении очагового туберкулеза чаще всего связаны с возникновением свежих очагов, их значение в клинике туберкулеза легких очень велико.
Рис. 3. Очаговый туберкулез легких: слева — свежий, справа — фиброзноочаговый.
При недавно появившихся свежих процессах очаговые изменения обнаруживаются в большем числе случаев в подключичных пространствах и в меньшем — в области верхушек или в других отделах легких. Они представлены крупными или средней величины мягко очерченными очаговыми тенями до 1,5 см в диаметре. Интенсивность их тени равна или немногим превышает сосудистый рисунок в продольной его проекции. Тени чаще всего бесформенны, иногда неправильно округлы или продолговаты. При ограниченных процессах они чаще немногочисленны и лежат изолированно или частично сливаются друг с другом. Граница тени свежих очагов нерезкая и постепенно переходит в нормальный легочный рисунок. В отдельных случаях удается ясно видеть пристеночное к бронху расположение этих очаговых теней. В таких случаях при осевой проекции тени крупных очагов как футляры окружают округлый просвет бронха или тени от этих очагов делятся продольной проекцией бронха на отдельные вытянутые теневые образования (рис. 7, левая сторона).
При некоторой давности процесса очаговые тени характеризуются меньшей величиной: малыми и средними размерами (до 3—6 мм). Очертания их границ становятся более резкими: почти не видно той краевой полутени, которая при более свежих очагах занимает довольно значительный участок их тени. При отсутствии отложения кальция в очагах тень однородна, плотна и ее интенсивность несколько превышает тень продольной проекции сосудов. Форма тени уплотненных очагов обычно становится овальной или вытянутой. Там, где нет явлений рубцового сморщивания, т. е. тонких тяжиков, тени таких более уплотненных очажков расположены довольно далеко друг от друга, там же, где явления фиброза выражены значительно, очаги собраны в более крупные очаговые конгломераты. В последних случаях между группами очагов хорошо заметны тени рубцового уплотнения легочной ткани. Это представлено парными полосками уплотненных стенок бронхов или переплетающимися разной интенсивности и толщины тяжиками, нередко идущими к утолщенной и уплотненной костальной плевре (рис. 7, правая сторона).
К очаговым процессам относится и значительное число случаев единичных или множественных метастатических очагов, возникших в свое время в периоде первичного комплекса. Сюда также включаются остатки рассосавшихся и уплотнившихся инфильтративных процессов.
Рентгенологическая картина послепервичных, метастатических очагов довольно типична. Тени таких плотных обызвествленных очажков (типа Симона) очень интенсивны. Очертания их резки, форма при небольших размерах очагов (до 2—3 см) чаще неправильно округлая, иногда овальная или вытянутая. При более крупных размерах, которые иногда достигают величины до 1 см, очаги имеют неровные и зазубренные границы. В последних случаях нередко можно отметить щелистый или зернистый характер более крупных очаговых образований. Окружающий эти очаги легочный рисунок обычно не представляется измененным, если очаги лежат единично. При значительной сгруппированности их в каком-нибудь определенном участке или при относительно крупной их величине заметны тяжистые тени от рубцовых изменений Это отмечается чаще в области верхушек, где и количество очагов обычно больше. Здесь к ним присоединяются тени от выраженных плевро-апикальных наслоений и межлобулярных уплотнений, которые могут уменьшить высоту верхушек.
К очаговым формам следует также относить и рассосавшиеся инфильтраты, которые при обратной инволюции нередко смещаются в область верхушек из подключичного пространства. В случаях их значительного рассасывания на фоне остаточных фиброзно-очаговых изменений не видно крупных осумкованных и уплотненных очагов или фокусов. Чаще заметно общее небольшое диффузное понижение прозрачности измененного небольшого участка легочного поля из-за потери воздушности легочной ткани от ателектатических изменений.
При прогрессировании очаговых процессов возможно дальнейшее укрупнение очагов или образование новых в прилежащих участках, появление иифильтративных явлений вокруг отдельных групп очагов или в области всего участка с развитием каверн и последующим обсеменением.
Таким образом, очаговый туберкулез легких отличается следующими основными рентгенологическими признаками: если для свежих и хронических гематогенно-диссеминированных процессов типична довольно строгая двусторонняя симметричность высыпаний, локализация очагового туберкулеза, преимущественно бронхогенного, а также лимфогенного отличается асимметричностью. Обычно отмечается не только неодинаковое количество очагов на той или другой стороне, но и выраженная фокусность в их распределении в отделных местах. Эта своеобразная сгруппированность очагов подчеркнута особенно в начальных случаях из-за наличия экссудативных явлений. Очаговые тени при этой форме очень редко имеют также однородный характер. Они отличаются большим полиморфизмом, т.е. разной величиной, формой и очертаниями, с начального момента своего возникновения. В свежих случаях они характеризуются большой динамичностью, особенно склонностью к уплотнению, а при прогрессировании к развитию инфильтративных фокусов с последующим распадом — обсеменением.
