Туберкулез глаз - справочник врача-фтизиатра
- ТУБЕРКУЛЕЗ ГЛАЗ
Различают две формы туберкулезных поражений глаз- 1) туберкулезно-аллергические заболевания наружных оболочек глаза — фликтенулезные конъюнктивиты и кератиты- 2) метастатический туберкулез внутриглазной и наружных оболочек глазного яблока.
ТУБЕРКУЛЕЗНО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗ.
Туберкулезно-аллергические заболевания глаз развиваются в детском и подростковом возрасте при первичном туберкулезе легких.
Фликтенулезные конъюнктивиты и кератиты являются наиболее частым заболеванием глаз в детском возрасте. Процесс характеризуется появлением сероватых полупрозрачных узелков, напоминающих пузырек на разных участках конъюнктивы глазного яблока, чаще по лимбу. В этом участке появляется гиперемия сосудов конъюнктивы в виде треугольника. Течение фликтенулезных конъюнктивов обычно доброкачественное, через 2—3 недели фликтены рассасываются, но обострения и рецидивы наблюдаются часто.
Фликтенулезные кератиты и кератоконъюнктивиты протекают значительно тяжелее. Фликтены локализуются чаще в поверхностных слоях роговицы в виде крупных единичных или милиарных множественных сероватых узелков по лимбу или в центре роговицы. Заболевание вызывает резкую гиперемию конъюнктивы, развитие сосудов в роговице. Фликтенулезные кератиты и кератоконъюнктивиты сопровождаются резкой светобоязнью, слезотечением, судорожным спазмом век. Сильное слезотечение ведет к мацерации кожи век и развитию экземы. Течение кератитов медленное, упорное, характеризуется частыми обострениями и рецидивами. Фликтены роговицы могут рассосаться, но на этом участке остается легкое поверхностное помутнение (пятно) Чаще фликтены изъязвляются, а после заживления язвы остается интенсивное помутнение роговицы (бельмо). В особо тяжелых случаях может произойти и перфорация роговицы с выпадением оболочек. Последствия фликтенулезных кератитов могут привести к значительному снижению зрения у детей вплоть до слепоты в тяжелых случаях. Туберкулезная этиология этого заболевания общепризнана- оно относится к группе туберкулезно-аллергических небациллярных процессов. У большинства детей, страдающих фликтенулезными заболеваниями глаз, при рентгенологическом обследовании выявлены инфильтративные формы бронхоаденитов или другие туберкулезные изменения в лимфатических узлах и легких. Туберкулиновые пробы положительны в 82,1%. Фликтенулезные заболевания глаз приводили в ряде случаев к выявлению ранее не диагностированного туберкулеза у этих детей.
Лечение детей, страдающих фликтенулезными заболеваниями глаз, должно проводиться окулистом совместно с фтизиатром.
Видео: Бронхиальная астма, аллергия, герпес, экзема
МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ГЛАЗ.
Этиологическая диагностика метастатических заболеваний глаз представляет значительные затруднения. Это обусловлено исключительным разнообразием клинических форм и течения процессов. В ряде случаев трудно выделить строго специфические симптомы. Наиболее частые туберкулезные заболевания глаз — увеиты — весьма сходны с подобными эндогенными заболеваниями, возникающими при других хронических инфекционных процессах (ревматизм, токсоплазмоз, саркоид Бека, вирусные заболевания).
В детском возрасте туберкулезно-аллергические заболевания и более редкие метастатические формы протекают обычно при прогрессирующем или еще не законченном первичном туберкулезе. В этих случаях диагноз не представляет затруднений. При метастатическом туберкулезе взрослых активный процесс в глазу только в небольшом числе случаев протекает при активном туберкулезе легких или лимфатических узлов. У большинства больных в легких можно обнаружить лишь небольшие фиброзные изменения.
При более углубленном обследовании больных туберкулезом глаз за последние годы (томография, рентгенография периферических лимфатических узлов, бронхоскопия, бактериологические методы) удается чаще выявлять еще активные очаги, преимущественно в лимфатических узлах интраторакальных, реже мезентериальных и шейных. Основу диагностики туберкулеза глаз составляет детальное изучение клиники и течения процесса в глазу. В большинстве случаев слабо выраженные симптомы раздражения (светобоязнь, слезотечение, гиперемия), многосимптомность, переход процесса на соседние оболочки (кератиты при иридоциклитах, ретиниты при хориоидитах и Др.). При передних увеитах — жирные преципитаты, узелки по краю зрачка, плоскостные задние синехии и другие.
При подозрении на туберкулезную этиологию процесса больного всесторонне обследуют: лабораторные анализы, термометрия, обязательная консультация фтизиатра. Производят туберкулиновые пробы — градуированную реакцию Пирке и при отсутствии противопоказаний— реакцию Манту. Обобщение результатов обследования дает основание для диагноза В сомнительных случаях проводят дополнительные обследования: реакции на токсоплазмоз, бруцеллез, сифилис. Исключается наличие очаговой инфекции (миндалины, зубы и т. д.).
Однако не всегда можно с уверенностью подтвердить туберкулезную этиологию процесса. Большую диагностическую ценность имеет очаговая туберкулезная реакция на подкожное введение туберкулина, которая должна проводиться в стационаре.
Метастатический туберкулез глаз проявляется в виде разнообразных клинических форм: туберкулез конъюнктивы, склеры, туберкулезные кератиты, иридоциклиты, хориоидиты и другие формы. При гематогенном заносе микобактерии обычно оседают в сосудистом тракте глаза. Этому способствует анатомическая структура этой оболочки — широкое сосудистое ложе с замедленным током крови.
В зависимости от состояния местного и общего иммунитета процесс развивается сразу или через разные сроки. Наиболее часто заболевают молодые люди в возрасте 21—30 лет, чаще женщины. Туберкулезным поражениям глаз свойственно длительное, хроническое, волнообразное течение. Периодические обострения чередуются с периодами затишья. По частоте клинических форм туберкулеза глаз резко преобладают заболевания сосудистого (увеального) тракта. Они составляют около 70% всех заболеваний.
Процесс локализуется либо преимущественно в переднем отделе сосудистого тракта и протекает в виде иридоциклитов, называемых передними увеитами, либо в заднем отделе — хориоидиты или задние увеиты.
Клиническое течение туберкулезных иритов и иридоциклитов отличается значительным полиморфизмом. Различают узелковые или гранулематозные ириты и негранулематозные, диффузные, менее характерные процессы.
Узелковые ириты протекают со слабыми явлениями раздражения. В радужной оболочке появляются многочисленные узелки сероватого цвета, на задней поверхности роговицы бывает множество преципитатов. Процесс протекает длительно, приводит к образованию массивных синехий, спаянию края зрачка и заращению зрачка в тяжелых случаях, с последующим развитием вторичной глаукомы.
Эта форма заболевания встречается редко, преимущественно в возрасте от10 до 20 лет, чаще при первичном туберкулезе или в раннем периоде вторичного туберкулеза. При прогрессивном течении первичного комплекса в детском возрасте наблюдаются конглобированные формы туберкулеза переднего отдела сосудистой оболочки. Процесс обычно развивается из очага в цилиарном теле и распространяется на радужную оболочку. В тяжелых, прогрессирующих случаях туберкулезные очаги сливаются в опухолевидную массу, постепенно заполняющую переднюю камеру. Роговая оболочка при этом мутнеет. Процесс тяжелый, при несвоевременном лечении у ослабленных детей наблюдается прорыв склеры или роговицы и последующая атрофия глаза.
Туберкулезные иридоциклиты взрослых развиваются главным образом при вторичном туберкулезе, редко при активных формах туберкулиновые пробы положительны. Обычно в легких можно обнаружить только старые, ограниченные фиброзные изменения или отсутствие изменений.
Наиболее частой формой туберкулезных иридоциклитов является хронический негранулематозный диффузный иридоциклит. Узелковые формы наблюдаются чрезвычайно редко.
Различают хронический серозный циклит, или передний увеит, и экссудативный, пластический. При всех формах туберкулезных передних увеитов нередко наблюдаются типичные узелки — бугорки по краю зрачка, единичные мелкие узелки в ткани радужной оболочки и отложения па задней поверхности роговицы в виде многочисленных «жирных преципитатов». Характерной особенностью туберкулезных увеитов является вовлечение в процесс соседних тканей. Они осложняются глубокими кератитами, реже склеритами.
Серозный передний увеит развивается очень медленно, без воспалительных явлений. Первые симптомы — преципитаты на задней поверхности роговицы, единичные узелки по краю зрачка, постепенно развивается легкая диффузная атрофия радужной оболочки. Течение доброкачественное, функции длительно сохраняются. Наблюдается серозный передний увеит преимущественно в молодом возрасте и нередко развиваются осложнения. Наиболее частые осложнения — помутнение стекловидного тела, медленно развивающаяся катаракта (осложненная компликатная) и повышение внутриглазного давления — вторичная глаукома. Эти осложнения могут значительно снизить функции глаза.
Экссудативный передний увеит протекает с резким и явлениями раздражения, помутнением камерной влаги и стекловидного тела, обильным отложением преципитатов на задней поверхности роговицы. Постепенно развиваются широкие задние синехии, в тяжелых случаях сращение и заращение зрачка с последовательным повышением внутриглазного давления. Острые воспалительные явления могут затихнуть, и процесс принимает длительное вялое течение с периодическими обострениями.
Эта форма заболевания протекает тяжело, приводит к значительному снижению зрения и часто бывает двусторонней. При своевременном упорном, длительном лечении процесс может затихнуть и зрение длительно сохраняется.
Хориоидиты — туберкулезные заболевания заднего отдела сосудистого (увеального) тракта- протекают они в форме хориоидитов. Обычно в процесс вовлекается и сетчатка — хориоретиниты. При хориоидитах на глазном дне появляются разной величины очажки с неясными границами. Они расположены в сосудистой оболочке, но сетчатка над ними мутнеет. В дальнейшем очажки уплотняются, вокруг них или в центре появляется пигмент. Процесс заканчивается рубцеванием. В исходе на глазном дне остаются разной величины беловато-желтоватые атрофические очаги, окруженные пигментом. Наблюдаются разные формы туберкулезных хориоидитов. Хориоидит при милиарном туберкулезе и при туберкулезном менингите развивается в окружности зрительного нерва, в области желтого пятна. Очаги довольно крупные, желтовато-розового цвета, в той или иной степени снижают зрение в зависимости от локализации. Развитие рассеянного хориоидита при этих заболеваниях имеет большое диагностическое значение в подтверждении туберкулезного характера основного заболевания. В настоящее время при современных методах лечения туберкулезный хориоидит заканчивается рубцеванием, зрение Сохраняется полностью, либо снижается в той или иной степени в зависимости от локализации очагов на глазном дне. Туберкулезные хориоидиты и передние увеиты у детей при прогрессирующем течении первичного комплекса могут протекать в виде конглобированного туберкулеза сетчатой оболочки. Более доброкачественное течение имеет солитарный туберкул, напоминающий опухоль. В некоторых случаях процесс может закончиться рубцеванием. В более тяжелых случаях либо при развитии нескольких слитных очагов течение тяжелое, прогрессирующее- грануляционные массы могут вызвать прорыв глазного яблока с последующей атрофией. Эти случаи редки.
Туберкулезные хориоидиты, как и иридоциклиты у взрослых, протекают обычно при вторичном туберкулезе, редко при активном интраторакальном процессе, большей частью при наличии мелких фиброзных изменений в легких после ранее легко протекавшего процесса.
По клиническим формам различают диссеминированный туберкулезный хориоидит, или хориоретинит, и очаговый. По течению в одних случаях преобладают явления отека — отечные формы, в других — геморрагические. Туберкулезные хориоидиты по локализации, величине, форме очагов отличаются необычайным разнообразием. Течение их длительное, хроническое, с периодическими обострениями. Рецидивы могут наблюдаться и спустя длительный срок. Понижение функции глаза зависит главным образом от локализации очагов. Мелкие единичные очажки в области желтого пятна, особенно с геморрагиями, могут резко снизить зрение. Множественные обширные очаги вне области желтого пятна могут протекать без заметного снижения зрения. При хориоидитах в процесс часто вовлекается сетчатка. Если очаги локализуются вблизи соска зрительного нерва, могут развиться тяжелые формы невритов.
При отечных и геморрагических, главным образом крупноочаговых, формах хориоидитов появляются помутнения в стекловидном теле. Это осложнение может значительно понизить зрение. Сетчатка и зрительный нерв большей частью вторично вовлекаются в процесс при туберкулезных хориоидитах. Туберкулезный ретинит наблюдается редко, может протекать в виде экссудативного ретинита с отслойкой сетчатки.
Значительно чаще наблюдается тяжелое заболевание сосудов сетчатки — туберкулезный перифлебит. Этот процесс, по нашим данным, начинается в хориоидее, но развитие его наблюдается в сетчатке. При перифлебите в раннем периоде появляется отек по ходу вен и мелкие кровоизлияния, в дальнейшем по периферии глазного дна образуются обширные ретинальные и преретинальные кровоизлияния. Кровь в значительном количестве поступает в стекловидное тело и может его заполнить (гемофтальм). Зрение падает до светоощущения. В свежих случаях заболевания кровоизлияния в стекловидном теле могут быстро рассосаться, и зрение иногда восстанавливается. В сетчатке постепенно развиваются тяжи пролиферирующего ретинита, что может привести к отслойке сетчатки.
Заболевание очень тяжелое, двустороннее, характеризуется частыми обострениями с повторными кровоизлияниями. Заболевают чаще мужчины в молодом возрасте.
Метастатический туберкулез наружных оболочек глаз. На втором месте по частоте клинических форм стоят заболевания наружных оболочек — склериты, кератосклериты, кератиты, туберкулез конъюнктивы и придатков глаза — слезных путей, век. Туберкулез склеры протекает в форме поверхностного воспаления — эписклерит и глубокого — склерит. Эписклерит характеризуется развитием поверхностных узелков в разных участках склеры с умеренными явлениями раздражения. Процесс протекает длительно, рецидивирует, но не вызывает осложнений и не оставляет еледов. При склерите воспалительный очаг развивается в глубоких слоях склеры, сопровождается резкими воспалительными явлениями, нередко сильными болями. Очаги могут быть множественными, сливаются в более крупные, располагаются чаще вокруг роговицы, в других случаях может быть крупный единичный очаг по типу солитарного туберкула. В редких случаях очаг может изъязвиться. Обычно после длительного течения с частыми обострениями очаги рассасываются, и в этом участке склера сильно истончается, имеет аспидный цвет. После тяжелых процессов распространенные рубцовые истонченные участки могут выпячиваться (стафилома склеры). В более тяжелых случаях при склеритах очень часто в процесс вовлекается роговица. От склерального очага помутнение с лимба продвигается в виде сектора в роговицу, захватывает глубокие слои. При рецидивах образуются очаговые кератиты в новых участках. В роговице развиваются глубокие сосуды. Склерозирующий кератосклерит нередко осложняется иридоциклитом. Заболевание протекает бурно с резкими болями, обострения очень часты, течение длительное. Это одна из типичных форм туберкулеза переднего отрезка глаза. Наблюдается чаще у молодых людей. В исходе заболевания остаются помутнения роговицы, задние синехии. Зрение может значительно снизиться.
Туберкулезный кератит. Кроме описанного выше склерозирующего кератита, туберкулезные кератиты протекают в виде глубокого паренхиматозного кератита, по клинической картине сходного с сифилитическим. Характерными особенностями туберкулезного кератита является развитие отдельных желтоватых очагов в глубоких слоях роговицы и врастание глубоких и поверхностных сосудов в роговицу. Процесс почти всегда односторонний. Течение длительное, тяжелое, с обострениями. По исходу значительно тяжелей, чем при сифилисе. В роговице остаются плотные рубцовые помутнения (бельмо). Туберкулезные кератиты и склериты осложняются нередко иридоциклитами в одних случаях, в других возникают как осложнение тяжелых иридоциклитов.
Туберкулез конъюнктивы — заболевание редкое. Клиническая картина разнообразна. Чаще встречаются узелковые формы. Мелкие желтоватые узелки располагаются на конъюнктиве век и переходных складок. Узелки распадаются и образуют язвы с изрытыми краями и вялыми грануляциями. Значительно реже встречается другая форма в виде папиллярных разращений — опухолевидный тип с более бурным течением. Роговица поражается редко. Туберкулез конъюнктивы может возникнуть как первичный туберкулез экзогенным путем. По клинической картине нельзя отличить первичный туберкулез конъюнктивы от вторичного. При туберкулезе конъюнктивы наблюдается припухание лимфатических предушных и подчелюстных узлов. Течение туберкулезного конъюнктивита длительное, при правильном лечении процесс заканчивается образованием мелких рубцов в конъюнктиве.
Туберкулез слезного аппарата. Туберкулез слезных желез протекает обычно без воспалительных явлений. Слезная железа увеличивается и бывает очень уплотнена. Дифференциальный диагноз между опухолью и туберкулезом железы труден. Туберкулез слезного мешка — очень редкое заболевание.
ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ГЛАЗ.
Лечение должно быть направлено на оздоровление всего организма. Необходимо учитывать общее иммунобиологическое состояние организма, наличие внеглазных туберкулезных очагов, клиническую форму и стадию заболевания глаз, тяжесть и давность процесса, реактивность тканей глаза.
Одни туберкулезные заболевания глаз протекают с резкими гиперергическими реакциями (склерозирующий кератосклерит, перифлебит и Др.), другие — очень вяло, безреактивно. Эти особенности должны быть учтены. Терапия туберкулезных заболеваний глаз проводится комплексно. При свежих заболеваниях и обострениях на первом плане должна стоять антибактериальная терапия различными препаратами (стрептомицин, ПАСК, фтивазид и др.). При повышенной как общей реактивности, так и реактивности тканей глаза особое значение придают длительной десенсибилизирующей терапии, применяются препараты кальция, димедрол, переливание малых доз крови, кортикостероиды, преднизолон, АКТГ, витаминотерапия, диета и санаторно-курортное лечение. Туберкулинотерапия, особенно широко применявшаяся в офтальмологии, с появлением антибактериальных препаратов применяется значительно реже, в сочетании с антибактериальными препаратами.
В терапии туберкулеза глаз на первом месте по активности стоит стрептомицин, который вводят одновременно местно и внутримышечно в обычных дозах (0,5—1 г в день) до 30—50 г на курс, по показаниям. Местно стрептомицин применяют в разных лекарственных формах (капли, мази), вводят под конъюнктиву глазного яблока, ретробульбарно и электрофорезом. При поверхностных кератитах, конъюнктивитах применяют капли 50000—100 000 ЕД в 1 мл 3—5 раз в день. Для подконъюнктивальных инъекций и электрофореза предпочтительно применять хлоркальциевый комплекс стрептомицина. Дозы 25 000—50 000 ЕД ежедневно- на курс лечения 30—40 процедур. Лечение стрептомицином обычно комбинируют с применением ПАСК per os в обычной дозировке 9—12 г в сутки. Местно ПАСК вводят в каплях и электрофорезом. Повторные курсы лечения стрептомицином проводят только при обострении заболевания или рецидивах
Осложнения при местном применении стрептомицина редки. Особую осторожность следует соблюдать при геморрагических хориоидитах и перифлебитах с рецидивирующими кровоизлияниями.
Группа препаратов изоникотиновой кислоты. Фтивазид применяется per os по обычной методике 1—1,5 г в сутки.
Салюзид растворимый 3—5% применяется для местного введения в виде капель, инъекций под конъюнктиву и электрофореза. Наиболее безболезненный способ введения антибактериальных препаратов в глаз — электрофорез. По эффективности не уступает другим методам.
В лечении туберкулеза глаз находят применение и другие антибактериальные препараты — метазид, тибон, этоксид, циклосерин. Антибактериальные препараты применяются в разных сочетаниях одновременно или последовательно.
Срок пользования комбинациями препаратов определяется характером лечебного эффекта и общим состоянием больного,-
Одновременно с антибактериальной терапией проводят местное лечение: мидриотиками (атропин, скополамин, адреналин), по показаниям применяют миотики (пилокарпин и др.), рассасывающие препараты и другие неспецифические методы лечения.
Широкое применение находят кортикостероиды. По показаниям местно применяют капли: 0,5% адрезон, 1% кортизон- эмульсию кортизона вводят под конъюнктиву. АКТГ, кортизон, преднизолон применяют per os и парентерально в сочетании с антибактериальными препаратами.
Туберкулинотерапия: туберкулин вводят подкожно, дозировка зависит от характера процесса и иммунобиологического состояния организма.
Комплексное лечение больных туберкулезом глаз при свежем заболевании проводят длительно — от 4 до 6 месяцев и более, до клинического выздоровления. Повторные профилактические курсы проводят в весенний и осенний периоды- они состоят в применении комбинации антибактериальных препаратов (фтивазид, ПАСК или этоксид), десенсибилизирующей терапии, витаминов. Применение стрептомицина при этом не показано. Такие курсы лечения проводят на протяжении 2—3 лет.
