Перевязка легочных вен, артерии и бронха - справочник врача-фтизиатра
ПЕРЕВЯЗКА ЛЕГОЧНЫХ ВЕН И АРТЕРИИ. Перевязка легочных вен может с успехом применяться у больных, не переносящих антибактериальных препаратов или не получающих эффекта от антибактериальной терапии. Операцию можно производить под местной инфильтрационной анестезией или под интратрахеальным наркозом.
Больной лежит на спине. Разрез линейный по 111 ребру от грудины до передней аксиллярной линии или дугообразный, огибающий грудную железу снизу. Большую грудную мышцу рассекают или грудную железу сдвигают кверху. Доступ в плевральную полость осуществляется путем поднакостничной резекции 3 ребра вместе с кусочком хряща или путем пересечения хрящей III и IV ребер. Внутренний край легкого высвобождают из-под грудины, захватывают зажимом и отворачивают кнаружи. Верхнедолевая легочная вена лежит кпереди более поверхностно и книзу по отношению к артерии и при расслоении клетчатки корня пинцетами обнаруживается первой. У входа в перикард ствол вены, как правило, свободен от лимфатических узлов, что дает возможность более безопасно изолировать его в этом отделе. После перевязки вены операционную рану послойно зашивают наглухо.
Послеоперационный период как после интраплевральной, так и после интраперикардиальной перевязки легочнодолевой вены, как правило, протекает с температурной реакцией до 38—38,5°. Общее состояние больного обычно бывает удовлетворительным. Отмечается тахикардия—до 110—120 ударов в минуту. На рентгеновских снимках, произведенных после операции, наблюдается гомогенное затемнение всей доли с перевязанной веной за счет выпотевания плазмы и форменных элементов в межтканевые щели и альвеолы из переполненных кровью капилляров. В ближайший послеоперационный период увеличивается количество выделяемой мокроты, которая приобретает пенистый характер и розоватую окраску. На серии снимков после операции можно видеть, как на месте гомогенно затемненной доли постепенно появляются участки просветления. В дальнейшем на месте гомогенного затемнения отмечается усиленная сетка из линейных тяжевидных тканей. На месте каверны обнаруживается очаг уплотненной легочной ткани.
Летальные исходы в связи с операцией перевязки долевых вен не наблюдались.
Перевязка легочных артерий. Операция показана: 1) у больных с тяжелыми легочными кровотечениями при одностороннем распространенном туберкулезном процессе, когда общепринятые средства не оказывают кровоостанавливающего действия, а торакопластика или резекция легкого не может быть применена из-за тяжелого состояния больного- 2) у больных казеозной пневмонией, у которых антибактериальная терапия не оказывает эффекта, а удаление легкого не показано из-за общего тяжелого состояния.
Перевязка легочной артерии может быть произведена как первый этап операции удаления легкого в тех случаях, когда в процессе операции наступает ухудшение состояния больного, вынуждающее хирурга прервать операцию.
Перевязка ствола легочной артерии не отличается от перевязки этого сосуда при удалении легкого. Если операция производилась по поводу легочного кровотечения, то, как правило, оно прекращается. Однако большая сеть анастомозов легочных сосудов и наличие сети сосудов в сращениях с грудной стенкой не дают права всегда рассчитывать на длительный эффект от этой операции.
При наступлении улучшения общего состояния больного (повышение процента гемоглобина, рассасывание аспирационных изменений в легком, снижение температуры) следует ставить вопрос о дополнительных вмешательствах, направленных на закрытие (торакопластика), вскрытие (кавернотомия) или удаление каверны (резекция легкого).
При казеозной пневмонии перевязка легочной артерии, как правило, приводит к снижению температуры, уменьшению количества выделяемой мокроты и выраженному улучшению общего состояния больного. Казеозная пневмония теряет свой острый характер и переходит в хроническую форму туберкулеза. Рентгенологически объем легкого с перевязанной артерией уменьшается.
При исчезновении тяжелых симптомов интоксикации и улучшении общего состояния эти больные в большинстве случаев могут быть подвергнуты для ликвидации каверн в легком дополнительным операциям (торакопластика, кавернотомия и т. д.).
ПЕРЕВЯЗКА И ПЕРЕСЕЧЕНИЕ БРОНХА. Операция изолированной перевязки долевого бронха в корне легкого вызывает полное функциональное выключение пораженной туберкулезом доли, ее ателектаз и последующее фиброзное перерождение. В результате такой операции больной прекращает выделять бациллярную мокроту, прогрессирование процесса приостанавливается, а рентгенологически определяется исчезновение каверны.
Показания для операции перевязки бронха: 1) хронический кавернозный туберкулез с одной или множественными полостями в одной доле у больных, которым общее состояние не позволяет предложить резекцию- 2) аналогичный процесс в одном легком при наличии истощения в результате длительной интоксикации, ограниченных резервов дыхания и сердечно-сосудистой системы- 3) деформированные каверны после неэффективной торакопластики у больных, выделяющих туберкулезные микобактерии- 4) бронхоторакальные свищи после кавернотомии.
Операция как справа, так и слева производится нэ заднебокового разреза под местной анестезией или под интратрахеальным наркозом.
Больной лежит на операционном столе на животе, со свешенной рукой на оперируемой стороне. Разрез кожи производится от остистого отростка IV грудного позвонка до задней аксиллярной линии под углом лопатки. После рассечения мышцы резецируют VI ребро или пересекают шейки V и VI ребер. Плевру вскрывают по ложу VI ребра или по пятому межреберью. Тупым путем отслаивают заднюю поверхность легкого от шеек ребер, бокового отдела позвоночника, ствола аорты слева и ствола непарной вены справа до обнажения задней поверхности корня легкого (переходной плевральной складки). Плевру, покрывающую корень, рассекают ножницами или осторожно разрывают пинцетами.
Для обнажения ствола верхнедолевого бронха, подлежащего перевязке, необходимо отслоить ткань легкого к периферии, выполняя эту манипуляцию марлевым тупфером на корнцанге. Мелкие кровоточащие сосуды должны быть коагулированы, так как даже небольшое кровотечение затрудняет ход операции, мешая ориентации в тканях. Крупные ветви блуждающего нерва, которые идут по задней поверхности бронха, должны быть пересечены. После того как обнажится задняя стенка бронха на протяжении 1,5—2 см, можно приступить к освобождению его боковых и передней поверхностей, что осуществляется с помощью длинных изогнутых диссекторов или зажимов Федорова с тупыми концами. Учитывая, что к передней и верхней поверхностям долевого бронха интимно прилегают легочные сосуды, выделение нужно производить непосредственно по стенке бронха, соблюдая большую осторожность.
Следует помнить, что угол разветвления долевых бронхов у больных туберкулезом, как правило, занят увеличенными лимфатическими узлами, интимно спаянными со стенками бронхов. При выделении бронха эти узлы затрудняют прохождение инструмента и при повреждении легко кровоточат.
После того как бронх выделен и обойден вокруг инструментом, его прошивают тремя толстыми шелковыми швами, два из которых накладывают по краям с тем расчетом, чтобы полностью перекрыть просвет бронха, а третий, матрацный—более дистально. Наиболее совершенной следует считать методику пересечения бронха с ушиванием центрального и периферического отрезков с интерпозицией ткани между пересеченными и ушитыми культями бронха или наложение костной клеммы.
По окончании операции в рану засыпают стрептомицин и пенициллин в сухом виде и рану зашивают с дренажем.
Учитывая, что операция проходит в непосредственной близости от крупных кровеносных сосудов, в районе большого количества важнейших нервных сплетений, не исключена возможность возникновения осложнений как в момент операции, так и в послеоперационном периоде, присущих всем большим операциям на легком. Из поздних осложнений, характерных для перевязки бронха, следует указать на восстановление его проходимости. Реканализация тем вероятнее, чем шире просвет бронха. Пользуясь описанной методикой пересечения бронха, этого осложнения можно избежать.
В послеоперационном периоде в ряде случаев наблюдается длительное повышение температуры до 38—40°. Если исключена послеоперационная пневмония, такую температурную реакцию можно объяснить всасыванием содержимого каверны и бронхов. Но такое течение необязательно. Температура может оставаться субфебрильной или даже нормальной.
Перевязка бронха является новой операцией, поэтому данных, обобщающих результаты этой операции, еще не имеется. Она особенно перспективна в сочетании с верхнезадней пятиреберной торакопластикой.
