Экстраплевральный пиевмолиз - справочник врача-фтизиатра
ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНЫЙ ПНЕВМОЛИЗ (экстраплевральный пневмоторакс и олеоторакс). Операция зкстраплеврального пневмолиза заключается в отслоении париетальной плевры вместе с легким от грудной стенки с целью получения спадения пораженного отдела легкого. Легкое удерживается в спавшемся состоянии периодическим введением воздуха в экстраплевральную полость (экстраплевральный пневмоторакс) или заполнением экстраплевральной полости вазелиновым маслом (экстраплевральный олеоторакс).
В настоящее время разработаны различные варианты операции экстраплеврального пневмолиза, позволяющие применять операцию при многих проявлениях туберкулеза. Применение антибактериальных препаратов сократило до минимума осложнения при этой операции.
Операция экстраплеврального пневмолиза применяется в различных вариантах: верхний, или верхнедолевой пневмолиз (наиболее часто)- нижнезадний, или нижнедолевой- субтотальный или расширенный- экстраплевральный пневмолиз в комбинации с интраплевральным- экстраплевральный пневмолиз при неэффективном пневмотораксе- двусторонний экстраплевральный пневмолиз.
Малая травматичность операции и сохранение резервов дыхания позволяют применять ее в комбинации с различными операциями на другой стороне при двустороннем туберкулезе.
Общим положением для эффективного применения операции являются ограниченность поражения легочной ткани, относительная свежесть процесса без выраженного фиброза и полное или частичное заращение плевральной щели. Заращение плевральной щели устанавливается пробной манометрией.
Показания для операции экстраплеврального пневмолиза с последующим экстраплевральным пневмо- или олеотораксом следующие: 1) односторонние инфильтративные процессы в верхних долях легкого с каверной до 3 см в диаметре- 2) кавернозный туберкулез в верхней доле без грубых фиброзных изменений- 3) нижнедолевые процессы с каверной не свыше 3 см в диаметре при заращенной плевральной щели- 4) ограниченный кавернозный туберкулез верхней доли при наличии неэффективного пневмоторакса с обширными верхушечными сращениями- 5) двусторонние инфильтративные процессы с небольшими кавернами в верхних долях обоих легких при облитерации плевральных полостей- 6) легочные кровотечения при наличии ограниченных кавернозных поражений легкого, при заращенной плевральной щели.
Противопоказания к вмешательству: I) острые пневмонические формы туберкулеза- 2) большие подплевральные периферически расположенные каверны- 3) туберкуломы легкого во всех фазах развития- 4) стеноз долевого или сегментарного бронха- 5) выраженная одышка.
Операция может быть произведена под местной анестезией (0,25% раствор новокаина) и под наркозом.
Для выполнения верхнедолевого пневмолиза пользуются задним пара вертебральным или подмышечным разрезами. При паравертебральном доступе больной лежит на здоровом боку, рука свешивается со стола, под здоровый бок подложен валик. Производят инфильтрационную анестезию кожи и мышц по линии разреза. Кожу и мышцы рассекают до ребер. Края раны разводят крючками и производят анестезию межреберий от второго до шестого, причем под II ребро вводят 50—70 мл 0,25% раствора новокаина с целью подплевральной анестезии области плеврального купола. Для подхода к париетальной плевре поднадкостнично резецируют задний отдел IV ребра длиной 10—12 см и рассекают надкостницу по всему ложу удаленного ребра. Подход к париетальной плевре может быть осуществлен также поднакостничным пересечением шейки 4 ребра, рассечением межреберных мышц по верхнему краю и отведением крючком книзу. Париетальную плевру узнают по ровной блестящей наружной поверхности без наличия мышечных пучков.
При подмышечном доступе больной лежит на здоровом боку с закинутой на голову рукой. Разрез длиной 10—12 см идет от подмышечной ямки до IV ребра. Клетчатку подмышечной области расслаивают тупым путем до обнажения боковой поверхности III ребра, покрытого передней зубчатой мышцей. Обнаженный отдел 3 ребра поднадкостнично резецируют на протяжении 8 см. Внутренний листок надкостницы рассекают на всем протяжении резецированного участка ребра до париетальной плевры.
Париетальную плевру отслаивают от грудной стенки путем постепенного разрушения рыхлого слоя внутригрудной фасции (подплевральной клетчатки). Вначале отделение париетальной плевры вместе с приращенным легким производят зондом Кохера, шпателем или пальцем. Дальнейшее отслаивание производится марлевым тупфером на корнцанге. Отслоение проводят от задней и боковой поверхностей грудной стенки по направлению к куполу. Как только удалось образовать небольшую экстраплевральную полость, в нее вводят лампочку прямого торакоскопа и дальнейшее отслаивание производят под контролем глаза в освещенной раневой полости.
Для получения концентрического спадения верхней доли легкого необходимо создать довольно большую экстра плевральную полость с границами: спереди — хрящ II—III ребра, сзади — VI— VII ребра, справа-—медиально-непарная вена, слева — дуга аорты. В куполе грудной полости и у средостения плевра интимно связана со стволами крупных сосудов- отслаивание ее в этих отделах производят, соблюдая особую осторожность. Для разрушения плотных тяжевидных сращений можно пользоваться электроножом или ножницами. Кровотечение из стенок полости останавливают электрокоагулятором и тампонадой экстраплевральной полости марлей на 10 минут. После удаления тампонов, убедившись в отсутствии кровотечения, в полость вводят 1 г стрептомицина и 200000 ЕД пенициллина. Рану грудной стенки тщательно (герметически) послойно зашивают.
В послеоперационном периоде внимание хирурга должно быть направлено на сохранение и формирование экстраплевральной полости. Необходимо ежедневно производить рентгеноскопию. При наличии жидкости (кровянистый экссудат) нужно производить откачивания ежедневно или через день и вводить в полость воздух (50—100 см3) и антибиотики. Формирование экстраплеврального пневмоторакса занимает Р/2—2 месяца. Последующие поддувания в диспансере производят в течение 2—3 лет.
В некоторых случаях созданную экстраплевральную полость целесообразно заполнить вазелиновым маслом. Наложение олеоторакса показано: 1) при нагноении экстраплевральной полости- 2) при быстром уменьшении (облитерации) полости (антисимфизарный олеоторакс)- 3) при невозможности продолжать экстраплевральный пневмоторакс в амбулаторных условиях (отдаленность от диспансера).
Стерильное вазелиновое масло вводят шприцем дробными порциями по 50—100 мл через 4—5 дней до заполнения полости. Оптимальное количество вводимого масла — 300—400 мл.
После введения первой порции масла наблюдается кратковременная температурная реакция.
Осложнения во время операции могут быть различными. Может быть повреждена париетальная плевра и при отсутствии сращений между плевральными листками возникает травматический пневмоторакс. Клинически пневмоторакс проявляется беспокойством больного, одышкой, тахикардией. Перфорационное отверстие в плевре следует закрыть марлевым компрессом, смоченным в растворе новокаина, произвести ваго-симпатическую блокаду и дать больному кислород. После этих мероприятий операцию следует довести до конца, т. е. произвести отслоение плевры в намеченных границах. На отслоенной плевре легче закрыть перфорационное, отверстие наложением лигатуры. Операционную рану зашивают наглухо и тут же на столе пневмотораксным аппаратом откачивают воздух из плевральной полости.
При возникновении кровотечения из стенок экстра плевральной полости, которое не удается остановить коагуляцией и 10-минутной тампонадой, необходимо произвести тугую тампонаду полости и, зашив рану, оставить тампоны на 2—3 суток.
В случае перфорации каверны смазывают ее стенки 80% раствором трихлоруксусной кислоты или настойкой йода, тампонируют вскрытую каверну и заканчивают отслоение легкого в необходимых пределах. После этого в каверну вводят 1 г сухого стрептомицина и ушивают ее двухэтажными погружными швами. В послеоперационном периоде ежедневно откачивают жидкость и вводят по 1 г стрептомицина.
Образование сгустков крови в экстраплевральной полости требует настойчивого и тщательного их отмывания теплым физиологическим раствором через толстую иглу. При неэффективности этой методики сгустки можно удалить электроотсосом через введенный троакар или, вскрыв экстра плевральную полость небольшим разрезом, их удаляют марлевыми тупферами. Затем рану наглухо зашивают, сохранив экстра плевральную полость.
Нагноение экстра плевральной полости требует ежедневного удаления скапливающейся жидкости и введения в полость стрептомицина (0,5 г) и пенициллина (400 000 ЕД). В случае неэффективности предлагаемой методики экстраплевральную полость заполняют вазелиновым маслом. При тяжелом нагноении в экстра плевральной полости или возникновении бронхо-экстра плевральной фистулы рекомендуется широкое вскрытие экстраплевральной полости с резекцией двух ребер в подмышечной области и последующей тампонадой. После оздоровления стенок вскрытой полости для ее закрытия производится верхнезадняя торакопластика.
Как операционные, так и послеоперационные осложнения встречаются не часто и, как правило, успешно ликвидируются. Чаще всего (в 7—15% случаев) наблюдаются послеоперационные кровотечения с образованием сгустков в экстраплевральной полости.
Лечение экстраплевральным пневмотораксом и олеотораксом сочетают с применением стрептомицина, фтивазнда и ПАСК. В случае эффективности операции и при отсутствии клинических проявлений болезни (отсутствие туберкулезных палочек в мокроте, нормальная РОЭ, сохраненная трудоспособность) экстраплевральный пневмоторакс и олеоторакс нужно поддерживать в течение 3 лет. Через 3 года сроки между инсуфляциями удлиняют, а количество вводимого воздуха постепенно уменьшают. Легкое медленно расправляется, замещая экстраплевральную полость.
При экстраплевральном олеотораксе через 3 года удаляют масло— по 20—30 мл через каждые 2—3 месяца. Ввиду образования массивной капсулы полного развертывания легкого не наступает.
При прямых показаниях к операции экстраплеврального пневмолиза и применении комплексного лечения больного эффективность операции и последующего экстраплеврального пневмо- и олеоторакса достигает, по данным разных авторов, 80—90%. При расширении показаний эффективность операции снижается до 70%.
Неэффективность операции характеризуется наличием незакрывшейся каверны, обычно смещенной и деформированной- наличием туберкулезных микобактерий в мокроте- образованием бронхо-экстраплевральной фистулы и продолжающейся специфической интоксикацией. Эти больные в зависимости от частных показаний требуют дополнительных оперативных вмешательств (торакопластика, кавернотомия, частичная резекция легкого, перевязка долевого бронха).
Летальность при операции экстраплеврального пневмолиза сведена к минимуму и не превышает 1%.
