Диспансерная группировка - справочник врача-фтизиатра
Группировка контингентов строится на клинических и эпидемиологических данных с учетом успехов современного лечения и профилактики туберкулеза. Больные группируются но шести основным группам.
Первая группа — больные активным туберкулезом легких:
а) вновь выявленные или состоящие на учете больные, подлежащие длительному комплексному лечению до стойкого затихания процесса. Больные посещают диспансер не реже I раза в месяц (12—16 -раз в год, в зависимости от применяемого лечения)-
б) больные хроническим распространенным фиброзно-кавернозным и диссеминированным туберкулезом легких, у которых в результате длительного комплексного лечения не наступило затихания процесса и которые нуждаются в периодическом лечении по показаниям и оздоровлении очага со стороны участкового врача и сестры- больные этой группы посещают диспансер не реже I раза в 2 месяца- повторные активные посещения врача на дому не реже 1-2 раз в год
Вторая группа — больные затихающим активным туберкулезом легких (реконвалесценты), как вновь выявленные, так и переведенные из I группы, и нуждающиеся в наблюдении и проведении повторных коротких курсов антибактериального лечения и в других оздоровительных мероприятиях (направление в санатории, трудоустройство) с целью закрепления достигнутого эффекта.
Третья группа охватывает лиц с неактивным туберкулезом со стабильными остаточными изменениями, указывающими на наступление клинического излечения после перенесенного активного туберкулеза.
Четвертая группа — здоровые лица, проживающие в контакте с больным, выделяющим микобактерии.
Пятая группа — больные внелегочным туберкулезом- по активности процесса они делятся, как и легочные больные, на три подгруппы: а) больные активным туберкулезом- б) больные затихающим туберкулезом- в) лица с клиническим излечением внелегочного туберкулеза.
Шестая группа — дети и подростки с «виражом» туберкулиновых реакций без симптомов туберкулезной интоксикации и без локальных изменений
Для правильного использования группировки рекомендуется всех бациллярных больных учитывать по I группе. К бацилловыделителям следует относить больных, у которых микобактерии туберкулеза обнаружены любым методом исследования при наличии клинико-рентгенологических изменений в легких. При отсутствии явных изменений в легких для взятия на учет бацилловыделителей необходимо двукратное обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте методом обычной бактериоскопии. Это может наблюдаться при наличии язвенного эндобронхита, прорыва казеозного лимфатического узла в просвет бронха или распада небольшого легочного очага, трудно определяемого рентгенологическим методом.
Снятие с бациллярного учета, как правило, производится через 2 года после стойкого исчезновения микобактерии туберкулеза, установленного многократным исследованием (не реже I раза в квартал), и посевом мокроты, промывных вод бронхов. Обязательно соответствие и клинико-рентгенологических данных (исчезновение каверны, рассасывание специфических изменений в легких и т. п.).
При сохранившейся туберкулезной каверне больные с бациллярного учета не снимаются. Это возможно как исключение при стойкой абациллярности в течение не менее 30 лет, установленной повторными (4—6-кратными) посевами мокроты.
Возможно снятие с бациллярного учета и через год после исчезновения микобактерий туберкулеза. Но это допустимо лишь после окончания эффективного антибактериального лечения при ограниченных по протяженности процессах, отрицательных посевах мокроты или промывных вод бронха и томографически подтвержденного благоприятного исхода процесса (полное рассасывание, ограниченный фиброз, мелкоочаговые образования). С особой осторожностью следует относиться к снятию с бациллярного учета работников детских учреждений.
Взятые на учет бацилловыделителей или снятие их с учета, как и перевод больных из группы в группу, производится консультативно участковым фтизиатром с заведующим отделением или ВКК.
Перевод больных из I во II группу производится лишь только после окончания длительного, эффективного курса лечения при четко установленном затихании процесса (исчезновение микобактерий, закрытие каверны). При распространенном процессе, осложненном течении, наличии отягощающих факторов перевод во II группу производится не ранее чем через 2 года. Во II группу учета переводятся через 1—2 года больные после аффективной резекции легкого, а после пневмонэктомии, плеврэктомии, кавернотомии, торакопластики и при наличии остаточных изменении — лишь через 2—3 года. B 3 группу учета переводятся лица после тщательного клинико-рентгенологического исследования (рентгенография) с учетом динамики наблюдения и стабильных остаточных изменений через
ВКК.
Под многолетним наблюдением в III группе остаются определенные лица: а) с циррозами после деструктивного и хронического диссеминированного туберкулеза легких, после хирургических операций с выпаженными остаточными изменениями (пневмосклероз, вторичные бронхоэктазы, легочно-сердечная недостаточность) и особенно лица пожилого возраста (старше 60 лет)- б) лица с неактивными туберкулезными изменениями при наличии сопутствующих заболеваний — диабета, силикоза и др.- в) лица со стабильными туберкуломами без проявления активности процесса в течение 5—6 лет наблюдения.
Все остальные лица снимаются с учета по III группе через 2 года наблюдения.
При возникновении вспышки процесса в период наблюдения по II группе больные подлежат переводу в I группу для длительного систематического лечения. Это рассматривается как обострение незатихшего активного туберкулеза.
Вспышка процесса у лиц III группы или снятых с учета рассматривается как рецидив Больные с рецидивами переводятся в 1 группу для лечения.
При необходимости проведения профилактического курса антибактериального лечения лицам III группы учета, например при беременности, интеркуррентных заболеваниях и других осложняющих факторах, они остаются в 3 группе без перевода в активную.
В IV группу включаются здоровые взрослые лица, состоящие в семейном контакте с туберкулезными бацилловыделителями, на весь срок контакта и в течение 2 лет после смерти или выезда бацилловыделителя. Взрослые, контактирующие с больным, посещают диспансер 2 раза в год. В IV группе находятся здоровые дети и подростки из семейного или квартирного контакта с больными открытой формой туберкулеза. Дети до 7 лет и подростки из семейного контакта с больными активной формой туберкулеза без микобактерий в мокроте берутся на учет в IV группу выборочно, из неблагоприятных бытовых условий.
Дети из туберкулезных очагов привлекаются в диспансер 4 раза в год.
В V группу входят больные со всеми формами внелегочного туберкулеза.
Для практики диспансерного обслуживания больных важно своевременно, по показаниям переводить больных из группы активного туберкулеза в неактивную и не задерживать перевода без достаточных оснований. С этой целью рекомендуется руководствоваться следующими ориентировочными дифференцированными сроками наблюдения во II и III группах учета.
- при очаговых, инфильтративных, ограниченно диссеминированных формах туберкулеза легких без распада, экссудативных плевритах после длительного лечения при незначительных остаточных изменениях (фиброз или полное рассасывание) — во II группе учета 1 год, в III группе—I—2 года;
- при свежих деструктивных формах туберкулеза легких при незначительных остаточных изменениях после проведенного длительного лечения — во II группе I—2 года, в III группе — 2—3 года- при более выраженных остаточных изменениях эти сроки могут быть удлинены;
- при хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, хроническом диссеминированном процессе с распадом, при небольших остаточных изменениях после длительного лечения и наблюдения в 1 группе больные остаются во II группе 2—3 года, а в 3 группе—3—4 года- при тех же формах с исходом в цирроз сроки наблюдения удлиняются;
- больные после эффективных хирургических вмешательств (резекция сегментов, доли, экстра плевральный пневмолиз) при небольших остаточных изменениях наблюдаются во II группе |—2 года, в III группе—34 года- при остаточных изменениях типа крупных очагов, цирроза сроки наблюдения удлиняются;
- больные после эффективных хирургических вмешательств по поводу хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (пульмонэктомия, кавернотомия, торакопластика), при наличии выраженных остаточных изменений (пневмосклероз, бронхоэктазы, легочно-сердечная недостаточность) находятся под наблюдением во 2 группе 3—5 лет, в III группе—в течение многих лет.
Особенности клинического течения туберкулеза у детей и подростков требуют некоторой детализации группировки их учета.
В первую группу, кроме больных активными формами туберкулеза легких и бронхоаденитами, нуждающихся в длительном антибактериальном лечении, включаются также дети с ранней туберкулезной интоксикацией при выраженных клинических симптомах, дети в возрасте I—3 лет с хронической туберкулезной интоксикацие 1 степени. Дети I группы диспансерного учета посещают диспансер
не реже одного раза в 2 месяца и переводятся во II группу после окончания эффективного лечения при стойком затихании процесса.
- Во II группу включаются дети и подростки с затихающим активным туберкулезом, с легочным процессом в фазе рассасывания и уплотнения. В эту же группу входят дети от 3—14 лет с хронической туберкулезной интоксикацией И степени, а также дети и подростки со множественными и массивными кальцинатами при наличии интоксикации. Дети и подростки II группы учета посещают диспансер не реже 4 раз в год и находятся в этой группе не менее года.
- В III группе учитываются дети и подростки с неактивным, клинически излеченным туберкулезом, с множественными и массивными кальцинатами без явлений интоксикации, дети с хронической туберкулезной интоксикацией 1 степени (от 3-7 лет — все дети, а старше 7 лет — из неблагоприятных бытовых условий), а также инфицированные дети без интоксикации и дети 0—3 лет со слабо выраженной реакцией Пирке до выяснения этиологии аллергии (поствакцинальная или постинфекционная). Все дети этой группы направляются на санаторное лечение в лесные школы, санаторные детские сады, санаторные ясли и специальные интернаты. Они посещают диспансер не реже 2 раз в год и находятся на учете в 3 группе не менее 2 лет при наличии локальных изменений в легких.
- В VI группу входят дети и подростки в раннем периоде первичной инфекции («вираж» без симптомов ранней туберкулезной интоксикации и локальных изменений). Они не учитываются как больные и наблюдаются в этой группе в течение I года, после чего снимаются с учета. Эти дети посещают диспансер 2 раза в год.
Если же у них выявляются функциональные расстройства, характерные для ранней туберкулезной интоксикации, их переводят во 2 группу диспансерного учета.
ПРИВЛЕЧЕНИЕ КОНТИНГЕНТОВ В ДИСПАНСЕР.
Опыт хорошо организованных диспансеров подтверждает необходимость и возможность систематического привлечения контингентов в диспансер с полным охватом состоящих на учете.
Привлечение контингентов в диспансер требует настойчивой и планомерной работы участкового врача и участковой сестры. Для этой цели рекомендуется привлечение врачей общей сети, к которым обращаются контакты и лица с неактивным туберкулезом по поводу других заболеваний.
Систематическое привлечение контингентов позволяет более четко и планомерно производить перевод больных из одной группы в другую и избегать снятия с диспансерного учета вследствие отрыва без должного обследования.
