Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез - справочник врача-фтизиатра

ХРОНИЧЕСКИЙ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ.
Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез — конечный этап различных форм туберкулеза легких. Он характеризуется преимущественно двусторонними изменениями с наличием изолированных или множественных каверн, выраженным фиброзом (циррозом), значительными плевральными наложениями, вторичной эмфиземой легких. Длительное течение этих процессов сопровождается периодическими обострениями и ремиссиями.
У больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких при неблагоприятном течении процесса наблюдаются осложнения: специфические изменения гортани, редко амилоидоз органов, склонность к легочным кровотечениям, бронхогенному обсеменению, легочно-сердечные нарушения, общий упадок питания, адинамия, частичная или полная потеря трудоспособности.
При перкуссии обнаруживаются более или менее выраженное укорочение перкуторного звука и влажные, звучные полостные хрипы.
Больные, страдающие этими прогрессирующими формами туберкулеза (по терминологии старых авторов — «легочной чахоткой»), постоянно выделяющие микобактерии туберкулеза, являются наиболее опасными в эпидемиологическом отношении.
При этих формах туберкулеза обычно наблюдается поражение бронхов с частичным нарушением бронхиальной проходимости.
Диагностика хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза не вызывает затруднений, но следует учесть, что в пожилом и старческом возрасте это заболевание часто диагностируется как хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких. Из этого следует, что у выделяющих мокроту пожилых людей должно быть произведено ее исследование на наличие микобактерий туберкулеза, а также рентгенологическое исследование грудной клетки.
Несмотря на то что лечение больных хроническим фибрознокавернозным туберкулезом антибактериальными препаратами может привести к затиханию процесса и удлинить продолжительность жизни, прогноз все же продолжает оставаться серьезным.
Из контингентов больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких следует выделить группы больных с преимущественно односторонними изолированными кавернами, формирующимися после снятия длительной антибактериальной терапией свежих изменений при инфильтративных, диссеминированных и очаговых формах с распадом. Эти больные подлежат хирургическому лечению (резекция, кавернотомия и т. п.).
Эпидемиологическая опасность больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом, усугубляемая частым (до 60%) наличием у них устойчивых к антибактериальным препаратам микобактерий туберкулеза, требует особого внимания диспансеров к этим больным с целью предупреждения распространения инфекции и оздоровления очагов туберкулеза.
ПЛЕВРИТЫ. Различают три типа туберкулезных плевритов:
а)      сухой, фибринозный, б) экссудативный, серозно-фиброзный,
в)   гнойный/
Экссудативные плевриты возникают при различных формах туберкулеза легких, но чаще они встречаются как проявление гематогенно-диссеминированных и первичных форм туберкулеза у детей и взрослых. Экссудативный плеврит нередко является первым признаком активного туберкулеза еще до обнаружения рентгенологическим методом специфических изменений в легких и лимфатических узлах корня легких и средостения. Легочные изменения (очаговые или диссеминированные образования) часто выявляются спустя много месяцев и даже лет после рассасывания экссудативного плеврита. Поэтому при анамнестических указаниях на перенесенный в прошлом экссудативный плеврит требуется тщательное клинико-рентгенологическое обследование больного с применением туберкулиновых проб.
Сухой плеврит характеризуется резкими колющими болями в грудной клетке, усиливающимися при глубоком вдохе, сухим кашлем и повышением температуры. При диафрагмальном плеврите боли могут отдавать в брюшную полость, при сухом плевроперикардите боли локализуются в области сердца. При выслушивании обнаруживается шум трения плевры, чаще по аксиллярной линии, болезненность при надавливании в межреберных промежутках. Возникновение сухого плеврита может предшествовать развитию экссудативного. Сухие плевриты туберкулезной этиологии нередко рецидивируют.
Рентгенологическое исследование обычно не дает отклонений от нормы со стороны легких, иногда устанавливается некоторое ограничение подвижности диафрагмы.
Для облегчения болей рекомендуются покой, тугая давящая повязка, аспирин в сочетании с кодеином (при сильных болях с морфином по 0,015 на прием), согревающий компресс. Для лечения сухих плевритов применяются антибактериальные препараты (фтивазид, ПАСК).
Экссудативный серозный плеврит. Начало заболевания острое или подострое сопровождается болями в грудной клетке, сухим кашлем и повышением температуры до 38° и выше. По мере накопления экссудата боли стихают, но нарастают одышка и цианоз. При большом выпоте происходит смещение в противоположную сторону органов средостения.
Для правостороннего плеврита характерна выраженная тупость, ограниченная сверху линией Дамуазо, для левостороннего — тупость на месте тимпанита в пространстве Траубе, т. е. на участке тимпанического звука, обусловленного желудком и ограниченного с одной стороны тупостью печени, а с другой — тупостью селезенки, сверху — тупостью сердца. Дыхание в области тупости резко ослаблено или отсутствует- голосовое дрожание не определяется.
Для диагностики экссудативных плевритов и особенно осумко- ванных и междолевых плевритов необходимы многоосевое рентгенологическое исследование и плевральная пункция. При пункции обнаруживается экссудат соломенно-желтого или зеленоватого цвета, иногда опалесцирующий, с удельным весом 1015—1020 и содержанием. 2,5—7% белка (проба Ривальта с каплей уксусной кислоты). При микроскопическом исследовании не в первые дни для туберкулезных экссудатов характерно преобладание лимфоцитов (80—85%)-
обнаружение в экссудате эозинофилии отмечается при аллергических экссудатах или при лечении больного стрептомицином.
Микобактерии туберкулеза обнаруживаются в экссудате редко, но при использовании метода обогащения это удается чаще.
При плевритах в крови наблюдается сдвиг нейтрофилов влево, ускорение РОЭ. Высокий лейкоцитоз характерен для гнойных плевритов нетуберкулезной этиологии. Туберкулиновые пробы при серозных плевритах обычно положительные. Пышные реакции преобладают при первичных и гематогенных формах туберкулеза, осложненных экссудативным плевритом.
Под влиянием комплексного лечения с применением антибиотиков (стрептомицина 1 г, фтивазида по 0,5 г два раза в сутки, ПАСК 10—12 г в сутки) в сочетании с эндокринными препаратами (АКТГ по 20—40 единиц в сутки, преднизолон 5—10 мг два раза в день) сравнительно быстро (через 2—3 недели) происходит рассасывание экссудата. Внутриплевральное введение антибиотиков противопоказано. При значительном экссудате необходимо прибегать к периодическим откачиваниям. При резком смещении органов средостения с нарастанием одышки и цианоза, тахикардии возникают витальные показания для откачивания экссудата из плевральной полости при помощи аппарата Потен а, не замещая, по возможности, воздухом.
Больные экссудативным плевритом подлежат длительному антибактериальному лечению после рассасывания экссудата в течение не менее 6—8 месяцев. Этим больным показано лечение в санатории и профилактическое лечение химиопрепаратами (весной и осенью) в течение 2 лет после рассасывания экссудата. Больные, перенесшие экссудативный плеврит, подлежат наблюдению в противотуберкулезном диспансере с рентгенологическим контролем 3—4 раза в год в течение 3 лет.
Гнойный плеврит. Возникновение гнойного туберкулезного плеврита связано с туберкулезным поражением легких, наличием плевропульмонального свища, развитием ригидного пневмоторакса. Больные гнойным плевритом, являющимся тяжелым осложнением туберкулезного процесса, нуждаются в систематическом удалении экссудата и промывании плевральной полости с применением стрептомицина, при смешанной инфекции — пенициллина, фтивазида per os длительно. При несистематическом откачивании и недостаточном антибактериальном лечении эти процессы переходят в необратимые, в отношении которых возможно лишь хирургическое вмешательство — плеврэктомия иногда с декортикацией. Эти вмешательства приводят к оздоровлению плевры, расправлению легкого и восстановлению функционального состояния дыхательных органов.

КРИТЕРИИ КЛИНИЧЕСКОГО ИЗЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ.

Раннее распознавание и своевременное выявление туберкулеза, рано начатое и длительно проведенное комплексное лечение антибактериальными препаратами приводят к клиническому излечению 80% больных активным туберкулезом легких Поэтому одним из основных критериев эффективности всего комплекса лечебных и профилактических мероприятий является переход болезни из активной формы в неактивную, т. е. наступление клинического излечения. В понятие клинического излечения входит не только заживление очага поражения и его стабилизация, но и восстановление функционального состояния организма и трудоспособности больного.
Критерии клинического излечения. 1) Стойкое отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте, промывных водах бронхов, установленное многократными исследованиями, в том числе и посевом.

1. Стойкое заживление легочного процесса, подтвержденное рентгено-томографическим исследованием.
2. Отсутствие признаков туберкулезной интоксикации илн обострения процесса на протяжении не менее 2 лет после законченного эффективного курса лечения антибактериальными препаратами.
3. Восстановление трудоспособности.

Типы заживления. Наиболее благоприятными типами заживления легочного процесса являются:
а)         полное рассасывание специфических изменений- оно проверяется томографическим методом исследования и наблюдается примерно в 5—6% случаев активного туберкулеза, главным образом при свежих инфильтративных процессах, преимущественно у лиц молодого возраста, после энергично и правильно проведенного курса антибактериальной терапии-
б)         ограниченный склероз типа индурационных изменений- обычно этот исход можно установить в 12—14% случаев.
При этих двух типах заживления туберкулезного процесса рецидивы болезни наблюдаются крайне редко-
в)         очаговые остаточные изменения — мелкие и средней величины, плотные или частично обызвествленные. Этот наиболее частый исход наблюдается в 65% случаев-
г)         образование более крупных очагов (более 1 см в диаметре) наблюдается в 5—6% случаев- по сравнению с другими типами остаточных изменений этот исход как дающий в 5—6 раз чаще обострения и рецидивы является менее благоприятным-
д)        выраженный цирроз с наличием бронхоэктазов в стиле метатуберкулезного синдрома- этот исход отмечается в 10—12% случаев.
Типы заживления легочного туберкулезного процесса в значительной степени зависят от характера исходных легочных изменений, наличия распада, своевременности выявления заболевания, длительности систематического антибактериального лечения, от возраста и социально-бытовой обстановки.
Для практических целей рекомендуется пользоваться следующими тремя основными типами клинического излечения туберкулеза легких:

1. полное излечение с восстановлением трудоспособности с определением рентгенологически (томографически) полного рассасывания легочных изменений или образования отдельных и мелких плотных очагов с ограниченным склерозом;
2. излечение с исходом в рубцовые и ограниченные фиброзные изменения без функциональных нарушений и с восстановлением трудоспособности;
3. излечение с образованием более выраженных цирротических изменений с бронхоэктазами или без них, со снижением функциональных резервов и частичным ограничением трудоспособности больного, связанным не с активностью процесса, а с характером остаточных изменений в легких.

Для контроля клинического излечения необходим фактор времени — длительное диспансерное наблюдение за динамикой процесса, правильная оценка всего комплекса клинических, рентгенологических и лабораторных данных.