Рентгенодиагностика гематогенного и милиарного туберкулеза - справочник врача-фтизиатра
ОСТРЫЙ МИЛИАРНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. При диагностике этой формы приходится особенно учитывать клиническую и меньше рентгенологическую картину. Рентгенолог нередко видит, казалось бы, типичные случаи милиарного процесса, рассеянного по всем полям с обеих сторон, но без типичных клинических симптомов острого милиарного туберкулеза. Поэтому рентгенологически правильнее не давать заключения о наличии милиарного туберкулеза, а выделять и подчеркивать лишь наличие свежей гематогенной диссеминации. Последняя имеет целый ряд типичных рентгенологических признаков, которые при наличии соответствующей клинической картины могут характеризовать и острый милиарный туберкулез.
При выраженной картине свежего гематогенного высыпания по всем полям легких отмечаются мелкие тени. Собственно, их следует относить к патологическим образованиям только потому, что они чрезвычайно множественны и расположены во всех зонах легочных полей. Единичные тени не отличаются от теней поперечных сечений мелких сосудов, но из-за множественности и особенно периферического расположения в легочных полях, где, как правило, не может быть видно большего числа сосудов в осевой проекции- они являются характерными для мелкоочаговых гематогенных диссеминации.
В громадном большинстве случаев свежих гематогенных процессов очаговые тени имеют незначительную величину — 1—2 мм. Реже наблюдаются формы, при которых диаметры очагов меньше 1 мм.
При свежих гематогенных процессах тени этих мелких очагов располагаются симметрично по обоим легочным полям. Они кажутся разбросанными наиболее густо в средних и нижних участках вблизи тени средостения. В верхних полях и особенно в надключичном пространстве в свежих случаях обсеменения количество очагов меньше.
Очертание теней при свежих гематогенных процессах округлое, с довольно отчетливыми контурами. Склонность к слиянию при свежих процессах отсутствует: мелкие гематогенные очаги хорошо дифференцируются друг от друга в виде отдельно лежащих и однотипных очажков, при этом они нередко расположены как бусинки на полутени отдельных сосудистых разветвлений. При просвечивании больных со свежими гематогенными обсеменениями обычно не видны отдельные мелкие очажки. Легочные поля чаще диффузно затенены.
Необходимо подчеркнуть, что сосудистые разветвления при этих формах видны очень плохо. Не только на снимках, но и при рентгеноскопии ясно бросается в глаза отсутствие теневых проекций средних и более мелких сосудов в легочных полях. Громадное количество мелких очагов на фоне уплотненной межуточной ткани при массивных обсеменениях позволяет видеть лишь отдельные крупные кровеносные стволы только вблизи корня. При свежих гематогенных диссеминированных процессах и милиарном туберкулезе тень корней не уплотнена, она скорее уменьшена и менее структурна (рис. 5).
Конечно, не во всех случаях свежих гематогенных процессов имеются такие мелкоочаговые высыпания. Следует подчеркнуть, что у детей, особенно раннего возраста, тени очагов имеют несколько больший размер и менее однотипны.
Таким образом, симметричное распределение очагов по обоим легочным полям, с большим количеством книзу наряду с их однотипностью и расположением цепочками чрезвычайно характерно для свежих гематогенных диссеминаций. Эти рентгенологические признаки в сочетании с клиническими симптомами острого милиарного туберкулеза дают основание правильно диагностировать эту форму туберкулеза, чаще всего после рентгенографии.
Рис. 5. Свежий гемагогенно-диссеминированный туберкулез легких.
ПОДОСТРЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (ГЕМАТОГЕННЫЙ). Формы подострого и хронического диссеминированного туберкулеза гематогенного происхождения отличаются значительно большим разнообразием. Правда, и при этих формах туберкулеза легких могут встретиться рентгенологические картины, довольно сходные с описанными выше свежими высыпаниями, однако значительно более часто наблюдаются другие признаки.
Основной особенностью и для форм подострых и хронических гематогенных диссеминаций остается выраженная симметричная и
двусторонняя локализация очаговых изменений. При этом наряду со значительной протяженностью высыпаний с обеих сторон нередко встречаются остаточные явления диссеминации, расположенной симметрично только в верхних отделах легких. Для этих форм гематогенных процессов типичным является также большая густота высыпаний. Наряду с раздельно расположенными отдельными очаговыми тенями имеются небольшие или большой величины конгломераты очагов- в отдельных местах последние часто объединены мягкой полутенью ателектатических или воспалительных изменений. Кроме того, для подострых и хронических гематогенных диссеминированных форм очень характерна различная величина и разная плотность очагов. Наиболее крупные тени очагов встречаются в над- и подключичных пространствах, в средних и особенно в нижних полях размер их бывает обычно меньше. Плотность теней вверху находящихся очагов также значительно больше, чем расположенных ниже. Вообще количество как мелких, отдельно лежащих очагов, так и групп сливающихся очагов больше в верхних отделах обоих легких. При подострых и хронических гематогенных процессах на небольших ограниченных участках остается также ясно заметно цепочкообразное расположение очажков на полутени продольной проекции сосудов.
Таким образом, при хронических диссеминированных гематогенных процессах можно усмотреть определенную закономерность, противоположную свежим высыпаниям. В основном она выражается в том, что с обеих сторон более пораженными являются верхние участки, а по направлению книзу очаговые тени постепенно уменьшаются в количестве, величине и плотности.
Для форм хронического диссеминированного легочного туберкулеза характерным является и уплотнение соединительнотканной основы легкого. Рентгенологически это выражается нежными тенями, которые образуют сетчатый рисунок. Наличие последнего также чрезвычайно сильно мешает видеть нормальное ветвление, особенно более мелких сосудистых стволов. В более свежих случаях ячейки сетки имеют размер 2—4 мм в диаметре и перегородки ее представлены нежными, нерезко очерченными и короткими переплетающимися линиями. При более старых процессах обычно в средних и нижних участках легочных полей, где уже почти отсутствуют очаговые тени, ячейки более крупны и сетка имеет более тонкие и резко контурированные перегородки. Этот сетчатый фиброзный лимфангоит нередко сочетается с развитием явлений эмфиземы. Последняя характеризуется повышенной прозрачностью небольших участков легочной ткани между отдельными группами очагов, а также более горизонтальным расположением ребер при выраженных явлениях эмфиземы, особенно в нижних отделах легких. При эмфиземе легочной ткани имеется более низкое стояние и ограничение подвижности уплощенного купола диафрагмы (рис. 6),
В отличие от свежих гематогенных диссеминаций, а также подострых диссеминированных форм при хронических процессах этой группы положение корня обычно резко изменено. Тени корней не расположены на уровне второй дуги левого контура сердца, как это отмечается в норме- они бывают симметрично подтянуты вверх, нередко достигают уровня аортальной дуги и несколько оттянуты в сторону от срединной тени. Нормальная форма тени сердца также меняется: она занимает более срединное положение с умеренным увеличением конуса легочной артерии и размеров правого желудочка сердца. Довольно частое наличие плевральных изменений в виде скопления жидкости в реберно-диафрагмальных или междолевых заворотах, а также утолщения отдельных листков плевры дополняют довольно пеструю, но типичную рентгенологическую картину подострых и хронических диссеминированных процессов гематогенного происхождения. 
Рис. 6. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких.
При благоприятном обратном развитии гематогенных диссеминированных процессов, особенно периода первичного туберкулеза (ранней генерализации), в дальнейшем довольно часто образуются единичные множественные кальцинированные очаги или различной протяженности поля пневмосклероза с вкрапленными плотными очажками.
При прогрессировании подострых и хронических диссеминированных форм отмечается рост и слияние очагов с образованием бессистемно расположенных в легочных полях крупных групп очагов. При возникновении воспалительных изменений вокруг них появляются сливные фокусы или участки инфильтративно-пневмонического характера. Распад участков приводит вначале к образованию нередко характерных для этих форм тонкостенных штампованных каверн. Однако дальнейшая эволюция этих хронических диссеминированных процессов в фазе распада, особенно после появления новых очаговых заносов, стирая характерные рентгенологические признаки указанной формы, начинает сближать ее с хроническим фибрознокавернозным туберкулезом.
