Неотложная помощь - справочник врача-фтизиатра
Видео: Евгений Комаровский в ток-шоу 15 минут до завтра
Видео: Отравление симптомы и первая помощь 2ч
- НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ
ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. Кровохарканье и кровотечение при туберкулезе легких действуют угнетающе на психику больного и часто ведут к прогрессированию болезни, а в отдельных случаях кровотечения бывают смертельными.
По современным статистическим данным, около 80—90% всех легочных кровотечений наблюдается при туберкулезе легких. У подавляющего большинства всех легочных больных кровотечение является следствием прогрессирующего распада легочной ткани и вовлечения в процесс артериальных и венозных ветвей.
При кровохарканье и легочном кровотечении наблюдается большая или меньшая примесь крови к мокроте. Наличие слизистой мокроты, смешанной с кровью, позволяет предположить, что в данном случае было не кровоизлияние вследствие разрушения стенки сосуда, а паренхиматозное кровохарканье с диапедезом форменных элементов крови. Такой симптом является одним из проявлений воспалительного процесса.
Отхаркивания пенистых, алых кровяных масс в количестве 5— 10—50 мл крови и более указывают на кровоизлияние. В этих случаях предположение о нарушении целости сосудов становится наиболее вероятным. Подразделение легочных кровотечений на эти два типа имеет весьма существенное практическое значение, так какими определяется совершенно различная врачебная тактика.
Кровохарканье требует постельного содержания, физического и психического покоя. Положение больного в постели должно быть несколько возвышенным. Абсолютная неподвижность в период, когда кровохарканья нет, противопоказана, так как она способствует развитию аспирационной пневмоний. Несмотря на кровохарканье, во всех случаях необходимо тщательное физикальное (при обычном дыхании, без покашливания) и рентгенологическое обследование.
Назначения сильных наркотических средств следует избегать, так как они, угнетая кашлевой рефлекс, способствуют развитию гемоаспирационной пневмонии и ателектаза. Не рекомендуется также применение сосудосуживающих средств (эрготин и пр.), под действием которых возникает гипертензия в малом круге и усиливается кровохарканье. Не обосновано применение холода (пузырь со льдом на грудь, глотание кусочков льда, холодная пища и т. д.).
С целью перераспределения крови (разгрузка малого круга кровообращения) следует наложить на нижние конечности (бедра) жгут на один час с контролем за пульсацией артерий. Инъекции сернокислого атропина, вызывая расширение сосудов брюшной полости, также уменьшают давление в малом круге кровообращения. Показано применение 20% камфары в количестве 2 см3 под кожу.
С целью повышения свертываемости крови и воздействия на сосудистую стенку (уменьшение ее проницаемости) следует внутривенно и внутрь назначать 10% раствор хлористого кальция или хлористый натрий. Аналогичным действием в данном случае обладает 40% раствор глюкозы, который следует вводить внутривенно в количестве 20 мл. Витамин К (викасол) применяют как внутрь, так и внутримышечно (0,3% раствор викасол а внутримышечно в количестве 5 мл),
Определенное действие на сосудистую стенку в смысле уменьшения ее проницаемости оказывает витамин С. который применяют обычно внутрь.
Rp. Vicasoli 0.01
D. t d. N 10 In tabul.
S. По 1 таблетке 2—3 раза в день Rp. Sol. Vicasoli 0.3% 5,0 D. t. d. N 6 in amp.
S. По 5 мл в мышцу Rp. Sol. Calcii chlorati 10% 200,0
DS. По 1 столовой ложке 3—4 раза в день RJ>. Sol. Calcii chlorati 10% 10,0 D. t. d. N 6 in amp.
S. По 5—10 мл в вену (вводится медленно)
Хорошим гемостатическим мероприятием является переливание одногруппной крови в количестве 50—200 мл и переливание сухой плазмы крови в количестве 100—150 мл.
Во время кровохарканья комбинированная химиотерапия обычно продолжается, если нет особых противопоказаний или выраженной непереносимости.
При легочном кровотечении следует придерживаться специальной диеты. В первые 2—3 дня разрешается умеренно прохладное питье, жидкий кисель, фруктовые желе, протертый творог, жидкая молочная манная каша, студень. После прекращения выделения окрашенной измененной кровью мокроты можно переходить к разнообразному столу. Пищу следует давать теплой, но не горячей.
Врачебная тактика при значительных кровохарканьях и легочных кровоизлияниях должна характеризоваться быстрыми, активными лечебными мероприятиями, направленными на немедленное прекращение кровоизлияния, чтобы избежать массивной кровопотере а также с целью предотвращения бронхогенного метастазирования процесса.
Угрожающие жизни легочные кровотечения чаще всего имеют место при кавернозном туберкулезе легких, т. е. при такой форме туберкулезного поражения, когда антибактериальная, а тем более консервативная гемостатическая терапия имеет ограниченное действие. Очевидно, что наиболее реальными в отношении остановки кровотечения, а следовательно, и оправданными будут те лечебные мероприятия, которые имеют своей целью ликвидацию или спадение каверны — основного источника кровотечения.
Хирургические, в том числе и коллапсотерапевтические, вмешательства с целью остановки легочного кровотечения могут быть успешно применены у больных с односторонними кавернозными процессами или у тех больных с двусторонним поражением, у которых точно установлен источник кровотечения, при условии, что показания для хирургического вмешательства с целью остановки легочного кровотечения должны совпадать с показаниями для хирургического лечения данной формы туберкулеза легких. Обязательным условием хирургического лечения легочных кровотечений является установление источника кровотечения, т. е. определение стороны, из которой идет кровь. При одностороннем процессе это нетрудно. Лучшим диагностическим средством является рентгенологическое исследование, дополненное испытанной аускультацией.
Для рентгенографии больных с легочными кровотечениями каждое хирургическое отделение, где проводятся операции на легких, должно иметь портативный рентгеновский аппарат (например, аппарат РУ-760 иди РУ-770 отечественного производства). К томографии следует прибегать во всех случаях, когда рентгенограмма не дает ответа на наличие источника кровотечения. Часто сам больной безошибочно указывает кровоточащую сторону. В затруднительных случаях надежным методом является бронхоскопия, которую следует производить в период после остановки кровотечения. Об источнике кровотечения судят по остаткам крови в бронхиальном дереве кровоточащей стороны.
Одним из самых старых и имеющих заслуженное и большое распространение методов хирургического лечения легочных кровотечений является искусственный пневмоторакс. Гемостатическое действие искусственного пневмоторакса лучше всего проявляется в тех случаях, когда кровотечение возникает у больных со свежими ограниченными процессами, при наличии деструкции, без выраженного фиброза.
В ряде случаев положительный результат применения искусственного пневмоторакса достигается только после корригирующей операции.
В арсенале борьбы с легочными кровотечениями не последнее место занимает пневмоперитонеум, что объясняется простотой метода и хорошим гемостатическим действием в случаях, когда источником кровотечения являются свежие нижнедолевые туберкулезные поражения. Механизм терапевтического действия пневмоперитонеума при легочном кровотечении слагается из двух факторов — механического и рефлекторного.
Определенное место в ряду коллапсотерапевтических вмешательств с целью остановки легочного кровотечения занимают экстраплевральная торакопластика и экстраплевральный пневмолиз. Торакопластику целесообразно использовать у больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с наличием очагового, инфильтративного или ограниченного кавернозного туберкулеза другого легкого. Экстраплевральный пневмолиз целесообразно проводить у туберкулезных больных с легочным кровотечением при следующих формах туберкулеза легких: 1) одностороннем верхнедолевом кавернозном туберкулезе легких без выраженного фиброза и при наличии очаговых изменений в контралатеральном легком- 2) двусторонний ограниченный кавернозный процесс при условии выявления источника кровотечения.
Во всех случаях экстраплеврального пневмолиза с целью остановки легочного кровотечения необходима тампонада экстраплевральной полости. Этим предотвращается опасность вторичного кровотечения в экстраплевральную полость у ослабленных кровопотерей больных и достигается фиксирование отслоенного легкого в спавшемся состоянии.
Современные достижения грудной хирургии дают возможность оказывать экстренную помощь туберкулезным больным с легочным кровотечением наиболее совершенным способом — резекции пораженной части или целого легкого.
Сегментарная резекция, бесспорно, является наиболее совершенной операцией, так как в функциональном отношении она наносит наименьший ущерб больному. Однако при процессах, ограниченных одним сегментом, профузные кровотечения встречаются не часто.
Показания для этой группы больных следующие: 1) старые ограниченные толстостенные каверны, независимо от локализации, и крупные туберкуломы с распадом- 2) небольшие каверны под пневмотораксом- 3) ограниченные вторичные бронхоэктазы, поражающие один или два сегмента.
Наличие ограниченных плотных очаговых изменений в другом легком не является противопоказанием для операции сегментарной резекции у больных с легочным кровотечением.
У ряда больных характер процесса таков, что результат от хирургического лечения может быть достигнут только путем применения более обширной резекции легкого — лобэктомии и билобэктомии.
У больных с обширными изменениями одного легкого, разрушением легких, гигантскими кавернами и множественными кавернами при массивном легочном кровотечении возникает необходимость в удалении всего пораженного патологическим процессом легкого по жизненным показаниям. В таких случаях невозможно рассчитывать на ликвидацию обширного патологического процесса в легком путем создания коллапса и тем более под влиянием антибактериального лечения. Кроме того, тяжелые кровотечения при обширных поражениях обычно рецидивируют.
Ограниченные плотноочаговые поражения в остающемся легком не являются противопоказанием для удаления пораженного легкого. Противопоказанием является выраженное поражение другого легкого или его функциональная неполноценность.
В тех случаях, когда из-за тяжелого состояния больного резекцию легкого предложить нельзя, целесообразно произвести операцию перевязки легочной артерии.
Предоперационная подготовка, методика операций и послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу легочного кровотечения, имеют некоторые особенности. В случае массивных кровоизлияний перед операцией обязательна заместительная гемотрансфузия. В ряде случаев профузное легочное кровотечение является жизненным показанием для экстренного хирургического вмешательства. Это положение необходимо учитывать при оценке противопоказаний к оперативному вмешательству. Возрастной предел в таких случаях 60—65 лет.
Аспирационная пневмония не может служить противопоказанием к хирургическому вмешательству при продолжающемся кровотечении. Показатели внешнего дыхания при операциях по витальным показаниям по поводу легочного кровотечения обычно не определяются в силу тяжести состояния больного, однако следует осторожно относиться к решению вопроса о хирургическом лечении у больных, у которых имеется выраженная одышка в покое.
Предпочтительно, но не обязательно оперировать больного в интервале между кровотечениями. Выбор метода операции зависит от формы и распространенности туберкулезного процесса, но торакотомия и пережатие бронха при резекции должны быть сделаны с максимальной быстротой, с этой целью наиболее оправдан заднебоковой доступ.
Туберкулезных больных по поводу легочного кровотечения следует оперировать под интратрахеальным наркозом. При этом под таким наркозом желательно выполнение не только резекции легкого, но и коллапсотерапевтических вмешательств. Интратрахеальный наркоз дает Возможность по ходу операции и после окончания ее проводить тщательную аспирацию содержимого бронхов. Это в сочетании с антибактериальной терапией в значительной мере предотвращает возникновение гемоаспирационной пневмонии, В послеоперационном периоде для профилактики и лечения аспирационной пневмонии следует стимулировать откашливание мокроты.
Эффективной мерой предупреждения и борьбы с дыхательной недостаточностью является современная трахеостомия.
Хорошее действие оказывает водный раствор трипсина, вводимый в бронхи в количестве 2 -3 мл и отсасываемый вместе с мокротой через трахеостому.
Легочное кровотечение может возникнуть в самых различных условиях Сплошь и рядом больные с легочным кровотечением попадают в лечебные учреждения, не имеющие условий для оказания экстренной хирургической помощи. Таких больных необходимо срочно транспортировать в учреждения, где операция может быть проведена.
Риск потерять больного во время кровотечения меньше, чем обычно предполагают. Опасность смертельного исхода увеличивается при условии, если больной с легочным кровотечением остается дома или в лечебном учреждении, где хирургическое лечение не может быть обеспечено.
СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. Спонтанный пневмоторакс (СП) возникает вследствие плевропульмональной перфорации или ранения грудной клетки, когда воздух поступает в свободную плевральную полость. Он может возникнуть в любом возрасте.
Различают симптоматический спонтанный пневмоторакс, возникающий при воспалительных и разрушающих легкое процессах, и идиопатические (доброкачественный).
Туберкулез легких как причина симптоматического СП не играет главенствующей роли (20% случаев).
Чаще всего СП у туберкулезных больных возникает при распространенных процессах, а также при острых, казеозных формах, но он может возникнуть и при свежих, начальных стадиях заболевания, когда размягчение субплеврально расположенного очага дает прободение плевры. При лечении искусственным пневмотораксом вследствие разрыва плевральных сращений, своевременно не разрушенных хирургическим путем, также может возникнуть спонтанной пневмоторакс Абсцесс, гангрена, пневмония, кисты легкого, новообразования легкого и возникающие вторичные воспалительные процессы могут осложниться спонтанным пневмотораксом.
Идиопатический (доброкачественный) СП внезапно поражает кажущихся здоровых людей, преимущественно мужчин, в возрасте 20—40 лет.
Обе стороны грудной клетки поражаются приблизительно одинаково. Следует подчеркнуть, что СП при здоровых легких исключен, но обычными физикальными и рентгенологическими методами легочная патология, как правило, у больных с идиопатическим СП не выявляется. В действительности, в легких при этом заболевании имеются изменения (мелкие, субплеврально расположенные, метотуберкулезные рубцовые образования), локализованная буллезная эмфизема, наблюдающаяся чаще всего при склерозах и циррозах легочной ткани), которые определяются при анатомо-гистологическом исследовании.
В зависимости от характера и наличия плевральных сращений различают частичный или пристеночный СП и полный СП, когда воздух полностью поджимает легкое к средостению. Частичный СП возникает чаще у туберкулезных больных, у которых воспалительный процесс поражает оба плевральных листка.
Как частичный, так и полный СП бывает открытым, т. е. отверстие, по которому поступает воздух, допускает движение последнего в обоих направлениях. Давление в полости плевры при открытом СП колеблется в пределах атмосферного (—2+3).
Закрытый СП характеризуется одномоментным поступлением воздуха в плевральную полость и отсутствием сообщения между плевральной полостью и наружным воздухом. Это наиболее доброкачественная форма СП. В случаях, когда воздух поступает только во время вдоха с прогрессирующим нарастанием давления в плевральной полости, возникает так называемый напряженный клапанный пневмоторакс.
Особенно опасен разрыв субплеврально расположенной каверны. В этих случаях СП очень быстро осложняется эмпиемой плевры. Функционирующий в этих случаях бронхопульмональный свищ может эпителизироваться, что фактически ликвидирует возможность самостоятельного закрытия фистулы. Легкое долгое время остается тотально коллабированным, перерождается, плевра теряет свою эластичность, а легочная ткань постепенно теряет способность к растяжению. Возникает так называемый ригидный пневмоторакс (неподвижный СП).
Клиническая картина симптоматического и идиопатического СП имеет много общего. Непосредственной причиной перфорации у больных туберкулезом могут служить: сильный кашель, физическое напряжение при закрытой голосовой щели, падение и т. д. Но очень часто причины, вызывающие СП, отсутствуют. Идиопатический СП, например, как правило, возникает внезапно, среди полного здоровья, часто при полном покое.
Известно, что симптомы дыхательной недостаточности с течением времени сравнительно быстро развиваются обратно, так как снижение газового обмена крови компенсируется путем повышенной работы другого легкого и дополнительной работой сердца. Однако если функциональные резервы сердца значительно редуцированы, то вследствие внезапного выключения из дыхания легочной ткани из-за СП может возникнуть острая распираторная недостаточность. Эта опасность особенно возрастает при двустороннем СП, а также при контралатеральном СП, возникающем как осложнение после внутригрудной операции, особенно после пневмонэктомии.
Физикальные симптомы при СП соответствуют объему воздуха в плевральной полости. Чем больше воздуха, тем выраженнее симптомы. При дыхании на стороне поражения грудная клетка отстает. Инспираторные втяжения межреберных промежутков отсутствуют или сглажены. При перкуссии — тимпанический перкуторный звук, дыхание ослабленное не выслушивается. В то же время, если количество воздуха мало, результаты физикального обследования скудные или совсем отсутствуют.
В каждом случае необходимо рентгенологическое исследование и определение характера СП (симптоматический или идиопатические. Последнее имеет существенное значение и для дальнейшей терапии. Рентгенологическое исследование является обязательным добавлением к клиническому, так как в большинстве случаев диагноз ставится на основании рентгеновской картины, которая при СП чрезвычайно характерна. Воздух, проникший в полость плевры, обычно окутывает полость плевры в виде светлой полосы, которая при исследовании в переднем положении проецируется вдоль латеральной стенки грудной клетки. На месте нахождения воздуха легочный рисунок отсутствует. Висцеральная плевра коллабированного легкого иногда хорошо выделяется. Рентгенограмма необходима, так как она обнаруживает даже незначительное количество воздуха, которое не выявляется при рентгеноскопии. В связи с компенсаторным увеличением кровенаполнения легочный рисунок более интенсивен на здоровой стороне. Иногда исключительно трудна дифференциальная диагностика между СП, каверной, кистой и диафрагмальной грыжей. Здесь решает клиническое наблюдение.
Очень существенны для диагностики показания манометра пневмотораксного аппарата. Колебания манометра показывают при закрытом пневмотораксе отрицательное давление, при открытом пневмотораксе или при наличии каверны — давление около 0.
Лечебные мероприятия, применяемые с целью ликвидации СП, зависят от характера последнего. При свежем, остром идиопатическом СП с незначительным спадением легкого целесообразны консервативные мероприятия. Рекомендуется постельный режим в течение нескольких дней, обеспечивающий ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки. Одновременно следует обязательно назначать средства, успокаивающие кашель и боль. Более чем в половине случаев такого рода лечение ограниченного идиопатического СП на 3-й и 6-й неделе приводит к расправлению легкого. В случаях клапанного напряженного пневмоторакса ее смещением органов средостения, одышкой, цианозом показана немедленная декомпрессионная терапия.
Удаление воздуха пневмотораксным аппаратом при клапанном СП дает временный эффект. Поэтому более целесообразно введением иглы или троакара (a&rsquo-demeure) перевести пневмоторакс в открытый, что приносит больному облегчение. Эффективна предложенная В. Н. Лельчицким экспираторная игла для клапанного пневмоторакса. Целесообразно также через троакар (во втором или третьем межреберье по средней ключичной линии или в третьем либо четвертом межреберье по средней подмышечной линии) ввести тонкий резиновый катетер, укрепив герметично на его конце надрезанный резиновый напальчник, помещенный в дезинфицирующий раствор и работающий как клапан (дренаж на Бюлау). В этом случае воздух удаляется на выдохе из плевральной полости. При вдохе резиновый напальчник закрывается вследствие спадения его стенки. С этим герметизированным дыхательным клапаном очень быстро выравнивается давление.
Применение всех описанных выше способов декомпенсации приносит облегчение больному, когда количество поступающего из дефекта воздуха равно объему удаляемого. Но так бывает, к сожалению, не всегда. Поэтому для лечения СП, особенно клапанного, показано постоянное, длительное удаление воздуха, для чего резиновый катетер необходимо соединить с водоструйным отсосом или электроотсасывающим аппаратом.
Постоянное удаление воздуха из плевральной полости целесообразно сочетать с введением веществ, раздражающих плевру и вызывающих асептическое воспаление (плевродез). Наличие воспалительного экссудата должно способствовать облитерации плевральной щели. С этой целью рекомендуется вводить в плевральную полость кровь больного, взятую из вены в количестве 10—15 мл, 40% (гипертонический) раствор глюкозы в количестве 10—12 мл, а также в смеси с 1—1,5 мл настойки йода и тальк.
Иногда бывает достаточно одномоментное, но продолжительное по времени откачивание воздуха с последующим введением раздражающих веществ в плевральную полость, для того чтобы возникло асептическое воспаление и наступило склеивание плевральных листков (облитерация плевры). При перечисленных способах лечения нужно строго придерживаться таких правил: вводить раздражающее вещество в плевру после удаления воздуха- после введения раздражающих веществ необходимо катетер отключить от отсасывающего аппарата и повторную эвакуацию воздуха начинать только после контрольной рентгеноскопии или рентгенографии.
К активному лечению принадлежат закрытые и открытые хирургические вмешательства. К закрытому вмешательству следует отнести плевроскопию (теракоскопию), последнюю можно сочетать с плевродезом. Во время плевроскопии иногда удается обнаружить дефект висцеральной плевры и петлей каутера прижечь участок дефекта до образования струпа. После извлечения инструмента через троакар вводят резиновый катетер, троакар удаляют, одно из отверстий грудной стенки ушивают, а через резиновый катетер, оставшийся во втором отверстии, отсасывают воздух и вводят раздражающие вещества. Последующие 2—3 суток необходим тщательный рентгенологический контроль, извлечение образующегося экссудата и удаление воздуха, что приводит к ликвидации СП. В случаях, когда спонтанный пневмоторакс обусловлен надрывом плевральных сращений, одно пережигание спаек приводит к устранению причины СП. Наконец, плевроскопия при СП необходима с целью ревизии плевральной полости. Большое количество тонкостенных пузырей (буллезное легкое) требует открытого хирургического лечения (торакотомия).
При торакотомии удается ушить бронхоплевральную фистулу, выполнить резекцию больших буллезных и эмфизематозных пузырей или их инвагинацию с ушиванием. Сама по себе торакотомия с интраплевральным пневмолизом способствует в дальнейшем тотальной облитерации и образованию спаечного процесса.
Открытое хирургическое лечение обязательно в тех случаях, когда СП обусловлен разрывом каверны. В этих случаях резекция пораженного отдела легкого (сегмент, доля) в сочетании с одномоментной торакопластикой и возможно быстрым последующим расправлением оставшихся отделов легкого предотвращает развитие эмпиемы и излечивает от туберкулеза. При производстве резекций легкого показания остаются обычными для этого вида операций.
При наличии хронического СП, осложненного эмпиемой и бронхопульмональным свищом, показана операция удаления всего плеврального мешка — плеврэктомия с одновременной резекцией пораженного участка легкого.
