Очаговый и инфильтративный туберкулез легких - справочник врача-фтизиатра
ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ.
К очаговому туберкулезу легких относятся ограниченные одно- или двусторонние очаговые процессы. В противоположность гематогенным формам для очагового туберкулеза характерны односторонность, асимметричность, разнотипность, разная их величина (до 1 см в диаметре) и различный характер легочных интерстициальных изменений. В большинстве своем это — мелкие, уплотненные очаги с фиброзными изменениями. При возникновении выраженных перифокальных явлений вокруг очагов, их слиянии и распаде эти формы туберкулеза должны быть отнесены к инфильтративному туберкулезу.
Мягко очаговые формы туберкулеза легких, склонные к слиянию и распаду, требующие к себе особого внимания, должны быть отнесены к инфильтративным формам туберкулеза.
Очаговые формы туберкулеза разнообразны по своему происхождению, характеру анатомических изменений, а следовательно, и по своему клиническому течению. Несмотря на то что большая часть очаговых процессов протекает без обострений и прогрессирования с сохранением трудоспособности больных, они в 10—12% случаев могут дать обострение с распадом с последующим переходом в хронический фиброзно-кавернозный туберкулез.
Очаговые формы туберкулеза легких, локализующиеся в большинстве случаев в над- и подключичных областях, обычно хорошо доступны физикальным методам исследования: при перкуссии можно установить укорочение перкуторного звука: при аускультации выслушивается измененное дыхание и мелкопузырчатые хрипы, лучше определяемые после покашливания.
Исследование крови в период обострения показывает ускоренную- РОЭ и мало выраженный левый сдвиг нейтрофилов, реже небольшую лимфопению. При затихании процесса в крови отклонений от нормы нет. Туберкулезные микобактерии при обострении обнаруживаются нередко. Туберкулиновые реакции обычно выражены не резко.
Больные активными очаговыми формами туберкулеза требуют систематического и длительного антибактериального лечения, санаторного лечения, а также тщательного наблюдения и контроля диспансера.
ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ.
Инфильтративный туберкулез легких, наблюдаемый во вторичном периоде туберкулезной инфекции, возникает обычно в результате обострения очаговых изменений под влиянием эндогенных и экзогенных факторов: нарушений реактивности организма, местной аллергической реакции, нервно-психических травм, контакте с бацилловыделителем, заболеваниях, ослабляющих сопротивляемость организма, гиперинсоляции и т. д. Инфильтрат представляет собой экссудативнопневмонический очаг с казеозным центром и обширной перифокальной реакцией, склонен к быстрому распаду и обсеменению
Инфильтративные. формы могут протекать скрыто, и только рентгенологическое обследование обнаруживает наличие инфильтрата, нередко с распадом. Острое и подострое течение наблюдается меньше чем в половине случаев. Нередко они протекают под маской других заболеваний — гриппа, неспецифической пневмонии, бронхита и т. д. В некоторых случаях первым признаком этого заболевания является легочное кровохарканье при полном благополучии в общем состоянии больного.
Острое начало заболевания характеризуется повышением температуры в течение 2—3 недель до 38° и выше, общим недомоганием, кашлем с небольшим выделением мокроты. Перкуторные изменения обычно нерезко выражены- при аускультации чаще устанавливается измененное дыхание и небольшое количество локализованных влажных хрипов при покашливании. Физикальные изменения резко выражены при туберкулезном лобите. Инфильтраты могут появиться в любом участке легкого, но чаще располагаются в подключичной зоне.
Анализ крови в период острой инфильтративной вспышки характеризуется умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренной РОЭ (30 -40 мм в час и более). Микобактерии туберкулеза часто обнаруживаются лишь при посеве мокроты или промывных вод бронха. Благодаря применению антибактериальных препаратов микобактерии сравнительно быстро (через 1—2 месяца) исчезают, но химиотерапия никогда не должна ограничиваться лишь этим сроком- ее следует продолжать до полного излечения— 12—18 месяцев.
Для распознавания инфильтративных форм туберкулеза решающее значение имеет рентгенологический метод исследования Для дифференциально-диагностических целей, как и для оценки реактивности организма, имеют определенное значение туберкулиновые пробы, которые при неспецифических заболеваниях легких (пневмонии, новообразования) чаще бывают отрицательными.
Типы инфильтративных форм. Различают несколько типов инфильтративных форм туберкулеза легких: округлые инфильтраты, облаковидные инфильтраты, лобиты, перисциссуриты. Наибольшую склонность к распаду обнаруживают сливающиеся бронхолобулярные очаги типа облаковидных инфильтратов, лобиты.
При своевременном распознавании заболевания и правильном проведении антибактериального лечения эти процессы дают благоприятный исход — полное рассасывание или уплотнение с образованием индурационных изменений и мелких плотных очагов, в некоторых случаях — частично петрифицированных. Иногда на месте свежего инфильтрата остается крупный индурирующий инфильтрат типа туберкуломы. При неблагоприятном исходе распадающийся инфильтрат превращается в изолированный кавернозный, а при дальнейшем прогрессировании — в хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
Больные иифильтративным туберкулезом легких требуют немедленной госпитализации для проведения длительного курса антибактериального лечения, а в показанных случаях, при распаде — наложения лечебного пневмоторакса. Лечение этим больным проводится до стойкого заживления процесса и клинического излечения.
ТУБЕРКУЛОМЫ ЛЕГКИХ.
Туберкуломы легких представляют собой ограниченные округлой формы крупные очаги (от 2 до 5 см и более в диаметре). Располагаясь в различных отделах легких как одиночные очаги, они могут, однако, проявляться и в виде множественных туберкулом. Патоморфологически туберкулома представляет собой изолированный очаг с четкой капсулой, слоистым строением, с центрально расположенным казеозом.
Туберкуломы образуются на месте инфильтратов или сливающихся конгломератов очагов, а в редких случаях и на месте зажившей каверны. Они составляют около 5—6% по отношению ко всем формам активного туберкулеза легких. Туберкуломы могут длительно протекать скрыто без клинических проявлений и лишь рентгенологическое исследование выявляет наличие крупного легочного очага с эксцентрично расположенным распадом или без него, обычно без перифокального воспаления и дорожки к корню легкого.
При обострении процесса наблюдаются характерные для туберкулеза признаки интоксикации, субфебрильная температура, иногда легочное кровохарканье. В выделяемой больными в незначительном количестве мокроте микобактерии туберкулеза, как и эластические волокна, обнаруживаются редко даже при наличии распада В период обострения и обсеменения отмечается ускоренная РОЭ, иногда до 40—50 мм в час, лимфопения, левый сдвиг нейтрофилов. При спокойном течении заболевания при исследовании крови не обнаруживается отклонений от нормы, туберкулиновые пробы нередко резко выражены.
Диагностика туберкулом представляет значительные трудности. Их приходится дифференцировать со злокачественными новообразованиями (округлые раки легкого, метастазы), доброкачественными опухолями, кистозными образованиями и инфильтративным туберкулезом легких. Характерной особенностью туберкулом является то, что крупные очаги либо совсем не поддаются лечению, либо очень медленно поддаются антибактериальной терапии. Лечебный пневмоторакс обычно также не оказывает благоприятного терапевтического действия на казеозный очаг. Поэтому больные туберкуломами при активных проявлениях и склонности к распаду показаны для хирургического лечения (резекционной операции).
Больные туберкуломами подлежат тщательному и длительному диспансерному наблюдению.
КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ.
Казеозная пневмония характеризуется обычно острым началом заболевания с резко выраженной интоксикацией, высокой температурой (до 39—40°), ознобом и вначале во многом напоминает крупозную пневмонию. У больных казеозной пневмонией обнаруживается выраженное притупление перкуторного звука, выслушивается бронхиальное дыхание с большим количеством разнокалиберных влажных и сухих хрипов Больные выделяют большое количество зеленовато-гнойной мокроты.
Микобактерии туберкулеза и эластические волокна обнаруживаются обычным методом исследования.
Исследование крови: высокий лейкоцитоз (12 000—14000), выраженный левый сдвиг нейтрофилов, высокая РОЭ (до 50—60 мм в час и выше).
Различают два типа казеозных (творожистых) пневмоний — лобарную и бронхолобулярную- эти типы склонны к слиянию, казеозному расплавлению и образованию каверн (множественных или изолированных).
Казеозные пневмонии наблюдаются при первичных формах туберкулеза, а также во вторичном периоде в результате обострения старых фиброзноочаговых изменений или на фоне хронически прогрессирующих форм туберкулеза легких при наличии лекарственно- устойчивых микобактерий туберкулеза и некоторых аллергических сосудистых реакциях. Казеозные пневмонии могут возникнуть после гриппа, коклюша, аборта, родов и других обстоятельств, ослабляющих сопротивляемость организма.
Лобарные и бронхолобулярные пневмонии подлежат дифференцированию с неспецифической пневмонией. Эти формы туберкулеза встречаются в последние годы сравнительно редко.
Под влиянием длительного и настойчивого лечения антибактериальными препаратами казеозные пневмонии дают благоприятный исход с рассасыванием инфильтративно-пневмонических изменений, но часто с образованием цирротических изменений легких и иногда с незаживающей каверной. Больные с этими формами туберкулеза легких подлежат длительному лечению в больничных учреждениях.
