Бронхоскопия при лечении бронхиальных свищей

Основной способ лечения бронхиальных свищей – хирурги­ческий, однако небольшие свищи могут закрываться под дейст­вием местного лечения через бронхоскоп.

Временная окклюзия бронхов вначале применялась лишь в детской пульмонологической практике для ликвидации ослож­ненного течения стафилококковой деструкции (Гераськин В.И и соавт., 1974). У взрослых временная окклюзия бронхов стала ис­пользоваться при лечении осложнений неспецифических заболе­ваний легких (Путов Н.В., 1981- Кабанов К.К. и соавт., 1982- Ситко А.А., 1982).

Первые попытки применения масляной эмульсии для временной окклюзии бронхов у детей показали, что стойкая герметичность получена у трети больных. В связи с этим начался поиск новых мате­риалов для проведения временной окклюзии бронха. Этим мате­риалом оказался крупнопористый синтетический поролон, так как его свойства давали возможность стерилизовать его без потери уп­ругости. Затем были разработаны и успешно применены фибринный клей и коллаген (Кованов В.В. и соавт., 1978).

Экспериментальными исследованиями было установлено, что синтетическая пломба для надежной фиксации, исключаю­щей возможность откашливания или перемещения, должна быть в 2 – 2,5 раза больше диаметра устья окклюзируемого бронха. Исследования показали, что в том участке бронха, где находится синтетический обтуратор, практически всегда имеются воспали­тельные изменения в стенке бронха с нарушениями целостности эпителия и воспалительной инфильтрацией. Они наименее вы­ражены при 7-дневной окклюзии. С увеличением срока обтурации до 14-21 дня в воспалительный процесс вовлекаются подслизистый слой и мышечные волокна, однако изменений со сто­роны хряща не отмечено. Гистологические исследования стенки бронха через 1 месяц после удаления пломбы показали, что опи­санные изменения являются обратимыми – воспалительная ин­фильтрация уменьшается или исчезает полностью, эпителиаль­ный покров восстанавливается (Перельман М.И. и соавт., 1978).

Достинством коллагеновой пломбы является то, что она не приводит к деструкции слизистой оболочки бронха. В дальней­шем губка резорбируется макрофагами и нейтрофильными лей­коцитами. К 10-м суткам в просвете бронха имеются лишь уча­стки обтуратора, а к 21-му дню губка в просвете бронха не опре­деляется. Благодаря способности рассасываться, при использо­вании коллагена не требуется выполнения повторных бронхо­скопий.

Для селективной окклюзии бронхов 4-6 порядков Л.А.Ситко (1982) использовал клей МК-2 и МК-9. Окклюзию бронхов производили в условиях поднаркозной бронхоскопии с миорелаксантами короткого действия.

Видео: Центральный рак лёгкого. Бронхоскопия с биопсией.

Принята следующая оценка эффективности окклюзии брон­ха. Полное расправление легкого после удаления обтуратора оценивают как хороший результат, частичное расправление лег­кого с уменьшением остаточной полости – как удовлетворитель­ный результат, рецидив пневмоторакса после удаления обтуратора с наличием свища – как неудовлетворительный результат.

Временную окклюзию бронха проводят в условиях внутри­венного или общего наркоза с миорелаксантами короткого дей­ствия. Бронхоскопию осуществляют ригидным бронхоскопом. Для интубации желательно использовать трубки №12 – 13. Для окклюзии бронхов нижней зоны можно использовать только ри­гидный бронхоскоп, тогда как при нахождении свищевого хода в б, язычковых сегментах, средней доле окклюзия воз­можна лишь при сочетанном применении ригидного и фиброэндоскопа.

Проведя щипцы через биопсийный канал, захватывают скру­ченный поролон для сегментарного бронха. Поролон в щипцах держат на расстоянии 2 – 2,5 см от оптики фиброскопа, чтобы не перекрывать поле зрения. Изгиб бронхоскопа создает нужное направление щипцам с поролоном. Подойдя к устью сегментар­ного бронха и вставив в него щипцы с поролоном, бранши щип­цов раскрывают, используя некоторую ригидность щипцов и фибробронхоскопа, щипцы аккуратно извлекают, оставив поро­лон в устье сегментарного бронха. Поролон должен быть виден исследователю, в противном случае его нужно подтянуть про­ксимально.

Видео: Бронхоскопия при рубцовом стенозе. 2.

Эффективным способом, способствующим закрытию брон­хиального свища, является прижигание свища 30% раствором азотнокислого серебра, а также электрокоагуляция, которую можно выполнять через гибкий бронхоскоп под местной анесте­зией. Целью электрокоагуляции является разрушение эпители­альной выстилки свищевого хода, стимуляция воспаления и рос­та грануляций, закрывающих свищевой ход. Прижигание про­водят 2 раза в неделю, до 6 – 8 на курс лечения. Данный способ эффективен при размере свища 1 – 2 мм.

Если в культе бронха видны лигатуры, вокруг которых име­ется воспалительный процесс, препятствующий закрытию сви­ща, то лигатуры удаляют с помощью биопсийных щипцов и эн­доскопических ножниц.

В 1966 г. В.Р.Белкин разработал бронхоскопическую методи­ку закрытия бронхоплевральных свищей с помощью цианакри- латного клея и различных пластических материалов. Основным показанием к применению данной методики является поздняя несостоятельность культи бронха при размерах свища не более 4 мм. Заклеиванию предшествует подготовка свища химическими препаратами, вызывающими разрушение эпителиальной вы­стилки свищевого хода и появление грануляций. Необходимым условием прочного приклеивания пластического материала яв­ляется максимальное осушение области, на которую наносят клей.

В 1968 – 1972 г.г. В.И.Титаренко предложил специальное приспособление с силиконовым покрытием для заклеивания свищей через бронхоскоп. В отличие от цианакрилатного клея, он использовал полиуретановый клей, который можно наносить на влажную поверхность.

Необходимым условием для закрытия бронхоплевральных свищей является санация остаточной плевральной полости.

Как показали результаты лечения, эффективность описанных методов закрытия бронхиальных свищей примерно одинакова и не превышает 25 – 26%.

Видео: Кали на (лат. Viburnum). Народные средства лечения.

В последнее время мы начали применять санационную брон­хоскопию в сочетании с МО-терапией для лечения эмпиемы плевры и бронхиального свища. Оксид азота вводят в бронхи­альное дерево по окончании санации в течение 1 мин. Лечение проводят 2 раза в неделю. При наличии дренированной оста­точной плевральной полости оксид азота вводят через дре­наж в плевральную полость в течение 2 мин. Удается добиться значительного уменьшения и очищения остаточной полости и уменьшения, а иногда и полного закрытия бронхи­ального свища, и таким образом подготовить больного к опера­тивному вмешательству.