Анамнез кровохарканья - кровохарканье

Анамнез заболевания. Как всегда, диагностическое обследование больного с кровохарканьем начинается с тщательного сбора анамнеза. Вначале больному следует задавать вопросы, направленные на дифференцирование кровохарканья от кровотечения нелегочной этиологии. Больного следует внимательно расспросить о возможных носовых кровотечениях, кровотечениях из поврежденной слизистой рта и кровавой рвоте. Довольно важно учитывать возраст больного, поскольку бронхо-эктатическая болезнь и митральный стеноз чаще вызывают кровохарканье у больных в возрасте до 40 лет. Необходимо выяснить количество откашливаемой крови и ее вид, смешана ли кровь с мокротой, длительность кровохарканья, выяснить, предшествовал ли кашель появлению крови в мокроте. Особенно важно узнать скорость кровотечения, поскольку она прямо отражается на прогнозе заболевания (см. страницу «оценка»).

Клинические симптомы, сопровождающие кровохарканье, могут указывать на определенный клинический диагноз. При наличии в анамнезе лихорадки, ознобов, гнойной мокроты, смешанной с кровью, можно заподозрить у больного пневмонию или абсцесс легкого. При наличии в анамнезе хронического кашля с мокротой можно заподозрить хронический бронхит или бронхоэктатическую болезнь. Если больной жалуется на уменьшение массы тела, анорексию или охриплость голоса, нельзя исключить рак легкого. При жалобах на боли в грудной клетке плеврального типа или приступообразную одышку следует думать о возможности эмболии легочной артерии с инфарктом легкого. Если кровохарканье возникает после физической нагрузки, то можно заподозрить митральный стеноз. Необходимо спросить больного, не переносил ли он травмы грудной клетки, не вдыхал ли токсические пары. При наличии в анамнезе болей в области носа или костных пазух можно заподозрить гранулематоз Вегенера, а при наличии в анамнезе гематурии — синдром Гудпасчера. Изредка у больных имеются субъективные ощущения, помогающие локализовать место кровотечения в грудной клетке.

Первые заболевания. При анализе перенесенных больным заболеваний следует обратить внимание на патологию легких, туберкулез, рентгенологические симптомы, а также на шумы в области сердца. Приблизительно у 30 % больных, обращающихся к врачу по поводу кровохарканья, раньше уже отмечались эпизоды кровохарканья. Если в анамнезе у больного имеется пептическая язва желудка или желудочное кровотечение, то скорее можно думать о кровавой рвоте, а не о кровохарканье. Важно узнать, не возникла ли у больного хроническая кровоточивость, а также не принимает ли он антикоагулянты.

Анамнез жизни. Наличие в анамнезе указаний на курение свидетельствует о повышенном риске развития хронического бронхита и рака легкого, на пристрастие к алкоголю — о высокой вероятности кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, употребление наркотиков — о септических эм-бвлиях в системе легочной артерии. Следует подробно расспросить больного о его профессиональной деятельности и увлечениях, чтобы выяснить возможность вдыхания токсических паров или дымов.

Физикальное обследование

При осмотре больного следует внимательно осмотреть полость носа для выявления участков кровотечения или изъязвления носовой перегородки. Наличие телеангиэктазий на слизистой щек может указывать на врожденную геморрагическую телеангиэктазию. Необходимо осмотреть гортань с помощью зеркала также для обнаружения возможных участков кровотечения. Локальные участки хрипов над легочными полями или признаки плеврального выпота могут указывать на злокачественное новообразование в легком. Влажные хрипы в базальных отделах легких с обеих сторон могут указывать на наличие митрального стеноза. Клинические признаки консолидации участка легкого (усиление бронхофонии и голосового дрожания) могут указывать на наличие пневмонии или инфаркта легкого. К сожалению, кровь довольно быстро распространяется по бронхиальному дереву, часто, вызывая довольно грубые хрипы вдали от источника кровотечения. Поэтому локализация патологических клинических симптомов может совершенно не совпадать с местом кровотечения. Необходимо провести тщательную аускультацию сердца для выявления щелчка открытия митрального клапана и диастолического шума, характерного для митрального стеноза. Наличие объемных образований в брюшной полости может свидетельствовать о метастатическом процессе в органах грудной клетки. Пальцы в виде барабанных палочек часто сопровождают бронхогенный рак легких, бронхоэктатическую болезнь или абсцесс легкого. Лимфоаденопатия может быть признаком лимфолейкоза или бронхогенного рака легкого.