Диагноз реактивной фазы перитонита - прободная язва - перитонит
Следующую по объему группу больных с перитонитом составляют больные с прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. Столь значительное число этих больных обусловлено тем, что в отличие от других острых хирургических заболеваний брюшной полости прободные язвы желудка или двенадцатиперстной кишки всегда осложняются развитием перитонита. Иначе и не может быть, так как проникновение содержимого пищеварительного тракта в свободную брюшную полость не может не вызвать воспалительной реакции со стороны брюшины. Правда, сила агрессии бывает различной: если прободение возникает натощак и в брюшную полость попадает незначительное количество содержимого или если прободное отверстие прикрывается соседними тканями, течение патологического процесса может принять благоприятный характер и абортивно прерваться на реактивной стадии перитонита.
Больной М., 28 лет, поступил в стационар в июне 1968 г. с диагнозом «острый аппендицит». Заболевание началось за 7 часов до этого острой болью под ложечкой. Спустя 2 часа боли стихли, но нарастала общая слабость. Приглашенный врач поликлиники обнаружил у больного болезненность в правой подвздошной области и госпитализировал его в хирургическое отделение. При осмотре заметно некоторое возбуждение, больной жалуется на сухость во рту, пульс и дыхание несколько учащены (пульс 90 ударов, дыхание 20 в минуту). Пальпаторно резкое напряжение правой половины живота, перкуторно печеночная тупость отсутствует. При рентгеноскопии под правым куполом диафрагмы полоска газа. Поскольку наличие прободной язвы не вызывало сомнений, больному предложили оперативное лечение, от которого он наотрез отказался, не помогли и уговоры родственников. Тогда через нос в желудок больного ввели зонд для постоянной аспирации содержимого, больного перевели на парентеральное питание. К вечеру состояние его ухудшилось: пульс участился до 100 ударов в минуту, напряжение брюшной стенки не ослабевало. Больной продолжал отказываться от операции, и консервативное ведение было продолжено. К утру наступило улучшение самочувствия, сопровождающееся урежением пульса и исчезновением напряжения передней брюшной стенки. Больной успокоился и спустя еще сутки был вне опасности.
Способ лечения, который мы в данном случае применили, описан давно: тактика построена на расчете добиться прикрытия прободения путем постоянной аспирации желудочного содержимого. Однако при попадании в брюшную полость даже незначительного количества содержимого надежнее обычный путь — своевременное оперативное лечение, которое, как правило, блокирует развитие перитонита в реактивной фазе.
Значительно хуже, если прободение происходит при переполненном желудке, когда содержимого много. Как видно из табл. 13, даже ранняя доставка больных в стационар не гарантирует патологический процесс от перехода в токсическую фазу перитонита. Таким образом, фактор силы агрессии для перфоративных язв имеет особое значение при прогнозировании процесса. Изучение табл. 13 выявляет и другие особенности перитонита, осложняющего прободную язву. Во-первых, четко выявляется связь между сроками поступления и фазами перитонита. Если с момента заболевания прошло не более 3 часов, то в подавляющем числе случаев мы имеем дело с реактивной фазой перитонита, если же 12 часов и более — с токсической фазой. Во-вторых, хотя в отдельных случаях токсическая фаза наступает в ранние сроки прободения, ведущим является не измененная реактивность организма, а сила агрессии как таковой. Это определяется яркостью симптоматики и установившейся традицией, согласно которой, при малейшем подозрении на прободную язву больной должен быть немедленно госпитализирован. Может быть, именно этой традиции стационары обязаны относительно низкой летальностью от прободной язвы.
В чем же яркость этой симптоматики? Не в классической кинжальной боли в животе, которая, по свидетельству старых авторов, считалась едва ли не патогномоничным симптомом прободной язвы, и не в длительных жестоких болевых кризах, настолько невыносимых, что больной кричал и в машине скорой помощи, и в приемном отделении, и на каталке, когда его везли в операционную. По этому крику опытная няня, еще не увидев больного, шла к врачам со словами: «Мойтесь на операцию — прободную везут». Все это было знакомо нам еще два десятилетия назад, однако сегодня встречается крайне редко. Из больных, включенных в число, приведенное в табл. 15, не было ни одного такого.
Что же было? И что бывает? Острое начало с непрерывным нарастанием болевого криза, вплоть до развития шокоподобного состояния с ослаблением пульса, холодным потом, стоны, резкое психическое возбуждение на фоне обездвиженности — эта картина остается и сегодня. Правда, в отличие, от старых времен она длится короткое время—1—2 часа, поэтому чаще наблюдается участковым врачом при посещении больного на дому и крайне редко врачами стационара.
Что же видит врач в стационаре?
Больной Д., 34 лет, поступил в стационар 19/Х 1965 г. утром с жалобами на резкие боли в животе и затрудненное дыхание. Язвенной болезнью страдал до этого около 4 лет — были боли под ложечкой, изжога, но не лечился. Прободение застало больного в дороге на работу — возникли острые боли в животе, слабость, больной покрылся холодным потом. Его тотчас же доставили машиной скорой помощи в приемное отделение больницы № 53, где он был осмотрен. Обездвиженность, доскообразный живот, пульс 60 ударов в минуту, исчезновение печеночной тупости, наличие полосы газа под куполом диафрагмы — все это не вызывало сомнений в наличии у больного прободной язвы. Он был оперирован- в правом латеральном канале обнаружено небольшое количество выпота с примесью желчи и перфорационное окно на вершине каллезной язвы, располагающейся на передней стенке двенадцатиперстной кишки. Произведена резекция желудка по методике С. С. Юдина, брюшная полость осушена. Послеоперационное течение без осложнений.
Аналогичных этому примеру мы наблюдали 9 из 13, однако не все симптомы проявлялись одновременно одинаково ярко, хотя их сочетание, как правило, позволяло поставить диагноз.
Из вспомогательных методов наибольшее значение приобретает рентгенологическое исследование, поскольку наличие полосы газа под куполом диафрагмы практически решает все сомнения в пользу экстренной операции.
Однако, несмотря на все это, не в каждом случае диагноз представляется ясным. Довольно типичной ошибкой, мы бы даже сказали классической, поскольку она повторяется постоянно, является установление диагноза «аппендицит» там, где имеет место прободение язвы двенадцатиперстной кишки. Эта ошибка определяется появлением симптоматики аппендицита вследствие подтекания содержимого по правому латеральному каналу в правую подвздошную область. Если прободение прикрылось, то живот в верхней половине может стать уже безболезненным или малоболезненным, а резкое раздражение брюшины в подвздошной области приводит врача к выводу, что он имеет дело с деструктивной формой аппендицита.
Нет нужды приводить примеры: они стандартны и разница заключается лишь в том, сумеет ли оперирующий хирург разобраться в истинном диагнозе при виде вторично измененного отростка, чтобы тут же перейти к срединной лапаротомии и исправить ошибку. Гораздо важнее показать на примере, как можно избежать этой ошибки до вскрытия брюшной полости, поскольку в этом случае важен выбор разреза.
Больной К., 13 лет, заболел 12/03 1967 г.— ночью проснулся от тупой боли под ложечкой, которая все усиливалась и к утру распространилась на весь живот. Мать, ухаживавшая за сыном, обратила внимание на то, что он лежал неподвижно на правом боку с согнутыми ногами, а голова металась по подушке— этот контраст в поведении сына запечатлелся в ее памяти и она рассказала об этом врачу, к приходу которого боли под ложечкой стихли, скованность позы исчезла. Больной спокойно мог лежать на спине, и при пальпации живота определялись типичные симптомы острого аппендицита, с чем он и был госпитализирован в стационар в сопровождении своей матери.
Дежурный врач склонился к тому, чтобы подтвердить диагноз в направлении, но его смутили два обстоятельства: уреженный пульс до 66 ударов в минуту и рассказ матери. Несмотря на то что печеночная тупость была сохранена, больного посмотрели за экраном рентгеновского аппарата и обнаружили широкую полосу газа под куполом диафрагмы. Диагноз «прободная язва» был установлен, и больного оперировали.
А вот более сложный пример.
Больной Е., 28 лет, поступил в стационар 20/V 1970 г. с жалобами на умеренные боли в правой половине живота. Он был доставлен машиной скорой помощи на носилках. Дежурный врач увидел его уже в приемном отделении: больной лежал на левом боку с приведенными к животу ногами и утверждал, что ему так легче. Общее состояние вполне удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту. Артериальное давление 130/60 мм рт. ст., язык влажный, обложен белым налетом, живот мягкий, умеренно напряженный в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга не вызывается. Печеночная тупость сохранена. Лейкоцитарная реакция 9400. Поскольку от начала приступа прошло всего 2 часа, рассчитывать на биохимическую констелляцию было преждевременно, но положение больного и анамнез (отсутствие диспепсических явлений) вызывали у хирургов сомнения относительно наличия деструктивного аппендицита. К тому же дополнительно из анамнеза выяснилось, что у больного были изжога и голодные боли.
Пока врачи предавались диагностическим раздумьям, боли стали слабее, больной повернулся на спину, и передняя брюшная стенка расслабилась. Под экраном рентгеновского аппарата газа под куполом диафрагмы и уровней жидкости не оказалось. Решено было принять выжидательную тактику. Спустя час у больного вдруг возникли боли в правой половине живота, иррадиирующие в правую поясничную область, живот напрягся. Врачи снова застали его лежащим на левом боку. Тем временем был получен ответ из лаборатории — в анализе мочи патологических изменений не было. Больному ввели атропин, после чего минут через десять боли стихли, и больной даже уснул.
Просматривая еще раз все анализы и документы с желанием найти дополнительную информацию, ответственный дежурный хирург обратил внимание на направление участкового врача, в котором было написано следующее: «Заболел остро, в 16 часов 30 минут появились боли в эпигастрии. Боли усиливались и спустя полчаса стали нестерпимыми. Больной упал на пол и покрылся холодным потом. Ему введен кордиамин и вызвана скорая помощь для госпитализации. Диагноз — прободной аппендицит». Прочтя эту запись и сопоставив свои данные наблюдения, ответственный дежурный хирург пришел к выводу, что у больного прободная язва, и предпринял оперативное лечение срединным разрезом. Диагноз подтвердился. Была обнаружена и реактивная фаза перитонита. Вдоль всего правого латерального канала обнаруживалось воспаление брюшины. Червеобразный отросток вторично изменен. Произведено ушивание небольшой язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки, брюшная полость осушена. На этом операция закончилась. Больной выздоравливал без осложнений.
В итоге, на чем же строится диагноз реактивной фазы перитонита при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки? На установлении факта наличия перфорации. Ибо, коль скоро есть перфорация, есть и реактивная фаза перитонита, а следовательно, и показания к оперативному вмешательству. Для этого необходимыми компонентами констелляции являются отдаленный (язвенный) и ближайший (характер болевого криза) анамнез, признаки воспаления брюшины, наличие свободного газа под куполом диафрагмы, выявляемого как клинически, так и рентгенологически. Биохимические констелляции для выявления деструктивного процесса на этом этапе не информативны, поскольку деструктивного очага в том понимании, как при аппендиците или холецистите, здесь нет, и лабораторные тесты могут явиться лишь запоздалым свидетельством развившейся токсической фазы перитонита.
