Брюшной диализ при токсической фазе - перитонит
Начиная этот раздел, мы вновь вынуждены вернуться к теме, уже не раз поднятой в этой книге. Несмотря на то что арсенал средств, находящихся в руках хирурга последние десятилетия, поистине велик и продолжает увеличиваться (это все новые и новые антибиотики всевозможных спектров и диапазонов действия, новые и новейшие нейротропные и гормональные препараты, заменители крови и ее производных и т. д.), с той поры, как перитонит переходит в токсическую фазу, во многих случаях хирург оказывается беспомощным, как и прежде. Свидетельством тому, столь же печальным, сколь и бесспорным, является высокая летальность. Причина этого лежит в тех глубоких, подчас расцениваемых как необратимые, изменениях деятельности жизненно важных систем организма, которые являются неизбежным результатом неблагоприятно развивающегося конфликта между агрессивным началом и защитными силами организма.
Само наступление токсической фазы, которое, как это вытекает из концепции, обусловлено прямым и опосредованным действием токсинов, циркулирующих в крови, манифестирует преобладание сил агрессии на этом этапе патологического процесса. И хотя к этому времени тяжесть состояния больного уже обусловлена не только местными изменениями в брюшной полости, но и нарушениями в деятельности жизненно важных органов и систем вследствие рефлекторных и гуморальных влияний из очага поражения, тем не менее именно в токсической фазе (в отличие от терминальной) процесс в брюшной полости продолжает оставаться ключевым, определяющим исход заболевания.
Независимо от того, находится ли очаг деструкции в брюшной полости или он уже ликвидирован в результате хирургического вмешательства, брюшина на значительном протяжении инфицирована и воспалена. Следствием этого чаще всего является обильная и продолжающаяся экссудация, причем экссудат может носить характер гнойного, фибринозно-гнойного или даже геморрагического. Таким образом, в закрытой брюшной полости создаются оптимальные условия для развития инфекции: богатый белком экссудат, «термостатный» температурный режим на фоне блокированных местных механизмов защиты. Если учесть, что по данным, приведенным в литературе (Burnett et al., 1962- Welch, 1964- Auerbach, 1968), всасываемость брюшины на этом этапе может быть не только сохранена, но и местами усилена, становится очевидным, что сохранение герметичности брюшной полости является главным условием возникновения и нарастания интоксикации, определяющей название фазы перитонита.
В самом деле, помимо продуктов некробиоза, в кровь поступает все увеличивающееся количество токсинов, как продуцируемых в экссудат быстро размножающимися микробами, так и десорбирующихся с фибринных наложений. Таким образом, интоксикация на этом этапе не является следствием обменных нарушений, а идет из брюшной полости. Такой вывод кажется правомочным потому, что на ранних этапах токсической фазы явления паралитической непроходимости, как правило, отсутствуют и развившиеся к этому времени обменные нарушения еще обратимы и сами по себе не определяют тяжести токсикоза.
Коль скоро это так, основной задачей хирурга в борьбе с интоксикацией на этом этапе заболевания является подавление микрофлоры и удаление токсического содержимого из брюшной полости.
Вся история лечения перитонита есть разные способы решения этой задачи.
Первым шагом на этом пути был переход к радикальному методу лечения перитонита посредством вскрытия брюшной полости, удаления очага деструкции и дренирования, обеспечивающего отток содержимого. Следующим шагом, сделанным еще в конце прошлого столетия, явилась попытка отмывания брюшной полости физиологическим раствором, содержащим антисептики, щелочные эмульсии и т. д. К этому же времени относятся и попытки периодического промывания брюшной полости на протяжении 1—3 дней после основного оперативного вмешательства (А. Гагман, 1900- В. М. Зыков, 1901- Price, 1905). Однако отсутствие надежных средств борьбы с инфекцией помешало распространению этого метода из- за опасения генерализовать инфекцию. Более того, перитонит превратился в противопоказание к промыванию брюшной полости, применяемому для выведения азотистых шлаков при почечной недостаточности. Этот метод, основанный на использовании брюшины в качестве диализирующей мембраны и получивший название перитонеального диализа, ныне утвердился и прошел испытание временем.
Таким образом, к середине нашего столетия сложилась своеобразная ситуация — метод промывания брюшной полости, отвергнутый для лечения перитонита, продолжал детально отрабатываться, так как нашел новый путь применения.
Перитонеальный диализ стал методом борьбы с интоксикацией независимо от того, чем она была вызвана — отравлением лекарственными препаратами или почечной недостаточностью.
Перитонит и интоксикация — два термина, неразрывно связанные в сознании врача. Это общеизвестно. Интоксикация следует за перитонитом, как тень за человеком, и борьба с нею была и остается основной задачей хирурга, так и не получившей своего удовлетворительного разрешения. Поскольку опасение генерализации инфекции было единственным серьезным противопоказанием к применению уже зарекомендовавшего себя в клинике метода, появление любого надежного средства борьбы с инфекцией неизбежно должно было бы привести к использованию перитонеального диализа для лечения перитонита.
Логикой событий все действующие лица были расставлены по местам, и ситуация ждала разрешения. И, как в древнегреческой трагедии, не хватало только появления Deus ex machine. Он явился в лице антибиотиков. И тут произошло неожиданное. Бог был настолько силен сам по себе, что на первых порах казалось, что он, разрешая все проблемы борьбы с инфекцией, попутно разрешит и проблему лечения перитонита. Так наступила эра антибиотиков, опьянявшая хирургию почти четверть века.
Первые неудачи появились рано, но они не были достаточно осознаны. Если больной погибал от перитонита, считалось, что причина этого лежала в недостаточной силе антибиотика или в неудачном способе его введения, не обеспечившем создания концентрации, достаточной для подавления микрофлоры. Отсюда поиски более эффективных антибиотиков и оптимальных путей его введения вплоть до внутрибрюшного. И хотя этот путь оказался недостаточным для решения проблемы лечения перитонита, именно ему мы обязаны тем, что сегодня хирургия располагает необходимыми высокоэффективными средствами в борьбе с инфекцией, без которых задача не могла бы быть разрешена. Необходимыми, но недостаточными. Растущая в последние годы летальность при перитоните ставит подпись под этим утверждением.
Когда этот факт был осознан и после опьянения наступило тягостное похмелье, возобновились лихорадочные поиски методов борьбы с инфекцией и интоксикацией. Они опять неизбежно привели к попыткам отмыть брюшную полость от токсического содержимого как с использованием старых, надежных средств — мыла и щетки (К. Л. Флат- И. И. Неймарк), так и с применением новейших достижений цивилизации в виде синтетических моющих средств типа «Новость» и тому подобных.
К этому же времени относится и возобновление попыток промывания брюшной полости, но и они уже несут на себе печать времени. С одной стороны, это длительное капельное орошение брюшной полости растворами антибиотиков или антисептиков (Е. Д. Двужильная, 1967- З. М. Лозинская и Осмоловская, 1967- Г. Д. Шушков и др., Cohn, 1962- Di Vincoiiti et al., 1966) после отмывания брюшной полости на операционном столе, с другой — перенесение уже отработанного метода фракционного перитонеального диализа в лечение перитонита с той лишь разницей, что концентрация антибиотиков в диализирующей среде была более высокой, чем при лечении почечной недостаточности (Burnett et al., 1957, Auerbach, 1968).
Вначале Schumacher и соавторы (1964), Case (1964), Simkin и соавторы (1968) применили последний метод для лечения перитонита, интеркуррентно возникшего при проведении перитонеального диализа по поводу хронической почечной недостаточности. Положительные результаты, полученные этими авторами, послужили основанием для применения фракционного перитонеального диализа при лечении хирургического перитонита. И хотя оценка авторами эффективности этих методов лечения в целом была положительной, поскольку им удавалось спасти ряд больных, состояние которых расценивалось ими как безнадежное, широкого распространения этот метод не получил.
В чем же причина?
Прежде всего, по-видимому, в том, что в распоряжении каждого автора, пользовавшегося перитонеальным диализом, имеется весьма незначительный материал, в котором к тому же сохраняется летальность. В силу этого обстоятельства оценка авторов метода, в руках которых, как известно, предлагаемый ими способ лечения всегда дает оптимальные результаты, представляется субъективной. Точных критериев, позволяющих оценить эффективность перитонеального диализа при перитоните, в отличие от способов оценки эффективности этого метода при почечной недостаточности, не существует. Все авторы пользуются единственным объективным критерием — летальностью. Однако последняя зависит от исходной тяжести состояния больного к моменту начала перитонеального диализа, оценка которого субъективна. Поэтому у хирурга, имеющего за плечами большой опыт работы, пытающегося объективно, но критически оценить новое предложение, законно возникают серьезные сомнения.
Где уверенность в том, что выживший больной спасен именно благодаря перитонеальному диализу? И более того, где уверенность в том, что тот, который погиб, не выжил бы, если бы перитонеального диализа не проводилось? Эти опасения не беспочвенны и обусловлены не обычным для хирургов консерватизмом, во всяком случае, не только этим консерватизмом.
Представляется бесспорным, что в условиях перитонеального диализа имеющаяся инфекция будет разнесена по всей брюшной полости, а накопленный горький опыт говорит хирургу о том, что даже внутрибрюшное введение массивных доз антибиотиков не всегда позволяет справиться с инфекцией. Что же касается целесообразности проведения перитонеального диализа для предупреждения всасывания токсических веществ из брюшной полости, то этот аргумент не представляется хирургу убедительным, поскольку из учебников и руководств он еще со студенческой скамьи узнал и поверил, что в поздних стадиях перитонита всасывание из брюшной полости прекращается, Если добавить к этому общие соображения о том, что метод, пригодный для извлечения токсических веществ через мембрану здоровой брюшины, отнюдь не обязательно должен быть в той же мере эффективен в случае, если брюшина воспалена, то и надежды на дезинтоксикацию при перитоните путем диализа токсических веществ тоже становятся проблематичными.
Если теперь посмотреть глазами этого хирурга на ситуацию в целом и с позиций сказанного оценить ее, нельзя не согласиться с тем, что оснований для сомнений и оправданного консерватизма более чем достаточно.
Все эти сомнения обуревали и нас, когда в 1964 г. мы впервые пришли к мысли о необходимости промывания брюшной полости и использования диализирующих свойств брюшины с целью дезинтоксикации организма при перитоните.
На первый взгляд широкие возможности, предоставляемые методом, очевидны и состоят в следующем.
- Полное промывание брюшной полости в ходе брюшного диализа способствует быстрейшему вымыванию экссудата, гноя, фибринных пленок, что, по-видимому, должно способствовать уменьшению интоксикации. С диализирующим раствором удаляются в экссудате сгустки фибрина, а с ними и токсический фактор, по-видимому, играющий известную роль в развитии интоксикации.
- В плане борьбы с интоксикацией представляется возможным и то, что брюшной диализ позволяет регулировать водный баланс в организме за счет изменения осмотического давления раствора. Дренаж через брюшину наружу достигается путем создания гипертонической среды в диализирующем растворе.
- Введение в брюшную полость антибиотиков позволяет поддерживать необходимую концентрацию их в крови и, кроме того, обеспечивает непосредственное воздействие их на микрофлору по всей воспаленной брюшине. При создании непрерывного тока жидкости в ходе диализа обеспечивается тотальный контакт антибиотика с висцеральной и париетальной брюшиной. Таким образом, полностью снимаются возражения тех авторов (Б. А. Петров, 1959), которые справедливо критикуют методы введения антибиотиков через тонкие трубки из различных материалов, поскольку образование спаек вокруг трубок преграждает доступ антибиотика к брюшной полости.
- Состав диализирующей среды позволяет под контролем лаборатории направленно регулировать солевой обмен. Речь идет как о возможности введения электролитов, так и главным образом об их выведении, в частности об удалении калия при гиперкалиемии, часто возникающей при почечной недостаточности.
- Брюшной диализ создает небывалые возможности для снятия рефлекторных влияний с интерорецепторов брюшины путем постоянного ее орошения растворами новокаина.
- С помощью брюшного диализа может осуществляться борьба с гипертермией, поскольку введение холодных диализирующих сред способствует снижению температуры тела.
- Поток жидкости, омывающей всю брюшную полость, предупреждает развитие спаек.
- В периоде реконвалесценции, после устранения опасности всасывания токсических продуктов из брюшной полости в ходе брюшного диализа возможно введение в диализирующий раствор белковых сред и лекарственных препаратов.
Как видно из сказанного, в методе брюшного диализа заложены чрезвычайно большие возможности для лечения разлитого гнойного перитонита. В то же время нельзя было сбросить со счета те возражения, о которых мы говорили выше. Поэтому единственным путем установления, в какой степени могут быть реализованы возможности метода и в какой мере обоснованы возражения, выдвигаемые против него, явилась экспериментальная проверка каждого из перечисленных положений. Только на этой основе представлялось возможным принять основное решение о целесообразности или нецелесообразности использования брюшного диализа.
Однако этим проблема не исчерпывалась. В зависимости от данных, полученных в эксперименте, следовало отработать, оптимальную методику проведения этой манипуляции. При этом представлялось очевидным, что на протяжении лечения в зависимости от конкретной задачи, решаемой в данный момент, могло оказаться целесообразным изменение как скорости протока, так и состава диализирующей жидкости. Так, например, когда задачей является быстрое и полное отмывание брюшной полости, режим протока должен быть максимальным, в то время как введение лекарственных препаратов через брюшину требует более или менее длительной экспозиции. Естественно и то, что в первом случае введение высоких концентраций лекарственных веществ лишено оснований, а во втором является необходимым условием. Поэтому скорость протока могла меняться от нулевой (как это имеет место при фракционном диализе, когда жидкость на определенный срок, заливается в брюшную полость) до максимальной (до 5 мл/кг веса в минуту). Что касается состава диализирующего раствора, то он также мог изменяться как за счет увеличения или уменьшения концентрации каждого из кристаллоидов и их суммы, определяющей осмотическое давление раствора, так и вследствие добавления лекарственных препаратов от новокаина до антибиотиков.
Таким образом, коль скоро вопрос о целесообразности проведения брюшного диализа был бы решен, речь могла бы пойти об обосновании некой целесообразной последовательности изменений режима протока и состава диализирующей среды, т. е. о разработке программы проведения брюшного диализа в ходе лечения перитонита.
Поскольку в вопросе о сохранении резорбтивных свойств брюшины при перитоните суждения в литературе предельно разноречивы, а в то же время вопрос о том, всасываются или не всасываются токсические вещества из брюшной полости, имеет кардинальное значение, мы стали перед необходимостью исследования динамики всасывания в ходе развития патологического процесса. Это исследование было поручено нашей сотруднице Б. С. Даниловой и явилось разделом ее докторской диссертации. Полученные ею данные многократно опубликованы и мы не будем касаться деталей. Остановимся лишь на тех выводах, которые имеют принципиальное значение для темы в целом. Заведомо отказавшись от скомпрометировавшего себя красочного метода и не желая использовать меченые йод и фосфор как не адекватные всасыванию белка модели, в своих экспериментах на крысах Б. С. Данилова воспользовалась меченным I131 альбумином (РИЗА) и столбнячным токсином. Последние вводились в брюшную полость, и о всасывании их в кровь судили либо по определению относительной активности в крови и тканях при введении меченого альбумина, либо по данным электромиографии, выявлявшей характерные изменения электрической активности мышц подопытного животного при введении столбнячного токсина.
Результаты этих исследований отчетливо показали, что при экспериментальном каловом перитоните, приводившем к гибели животных не позднее чем на 3-и сутки от момента заражения, резорбтивная способность брюшины сохраняется на протяжении всего развития патологического процесса вплоть до терминальной фазы. Об этом свидетельствуют как данные электромиографии (рис. 44, А, Б, В), так и проведенные в динамике исследования содержания меченого альбумина в крови путем подсчета относительной активности (рис. 45).
Рис. 44. Электрическая активность мышц при раздражении правой (Л) и левой (В) нижних конечностей после введения в брюшную полость 3 ДЛМ столбнячного токсина.
А — через 24 часа после введения интактному животному. Схема отведения:
1 — жевательные мышцы- 2—мышцы шеи- 3 — межреберные мышцы- 4 — диафрагма- 5 — мышцы спины- 6 — мышцы левого бедра- 7 — мышцы правого бедра (из диссертации Б. С. Даниловой).
Эти исследования показали также, что, в отличие от здоровых животных, у которых всасывание альбумина происходит равномерно, при перитоните суточной и даже двухсуточной давности характер всасывания неравномерный, волнообразный, причем максимум резорбции наступает значительно раньше, чем у здоровых животных.
Экспериментальные данные целиком подтвердились и в клинических исследованиях, в которых резорбтивная способность брюшины оценивалась по всасыванию из брюшной полости радиоактивного золота и лечебной сыворотки. В последнем случае появление антигена в крови улавливалось с помощью реакции преципитации.
Итак, факт сохранения способности брюшины к резорбции белка вплоть до терминальной фазы перитонита был установлен не только качественно, но и количественно.
В — то же при суточном перитоните. Схема отведения: 1 —жевательные мышцы- 2 — мышцы шеи- 3 — межреберные мышцы- 4 — диафрагма- 5 — мышцы спины- 6— мышцы левого бедра- 7 — мышцы правого бедра (из диссертации Б. С. Даниловой).
Рис. 44 (продолжение).
Теперь предстояло решить, можно ли повлиять на этот процесс с помощью брюшного диализа и если можно, то какая методика его проведения окажется более эффективной. Для этого необходимо было после введения меченого альбумина в брюшную полость здоровых крыс и других животных с экспериментальным каловым перитонитом проследить за интенсивностью всасывания как в контроле, так и в условиях проведения фракционного и проточного диализа.
Рис. 44 (продолжение).
В — при двухсуточном перитоните. Схема отведения: 1 — жевательные мышцы- 2 — мышцы шеи- 3 — межреберные мышцы- 4 — диафрагма- 5 — мышцы спины- 6 — мышцы левого бедра- 7 — мышцы правого бедра (из диссертации Б. С. Даниловой).
Результаты этих исследований дали однозначный ответ: любая форма проведения диализа — и полуторачасовая экспозиция жидкости Петрова в брюшной полости, и такой же длительности промывание ее тем же раствором — ведет к удалению, а следовательно, и к уменьшению количества всосавшегося в кровь меченого белка. При этом не оставалось никаких сомнений в том, что проточный диализ в этом смысле имеет явное преимущество перед фракционным: в то время как первый обеспечивал удаление 41—67% меченого белка, с помощью второго удавалось извлечь лишь от 10 до 24%.
Таким образом, работа Б. С. Даниловой дала нам возможность ответить на два интересовавших нас вопроса. Мы убедились не только в том, что токсические вещества белковой природы могут всасываться и в токсической, и в терминальной фазе перитонита, но и получили прямые доказательства необходимости использования проточного метода для промывания брюшной полости. Итак, часть наших сомнений была рассеяна и мы получили первый аргумент в пользу брюшного диализа: промывая брюшную полость в послеоперационном периоде, мы удаляем токсические вещества, которые могли бы всосаться в кровь и явиться одной из причин интоксикации.
Следующий кардинальный вопрос, связанный с брюшным диализом, который следовало изучить,— это вопрос об эффективности внутрибрюшного введения антибиотиков.
Рис. 45. Кривые всасывания меченого альбумина (RISA) из брюшной полости в кровь у крыс здоровых (1) и больных суточным (2) и двухсуточным (3) перитонитом (из диссертации Б. С. Даниловой).
Мы уже говорили и считаем необходимым подчеркнуть это еще раз, что проблема борьбы с инфекционным началом продолжает оставаться основным кардинальным вопросом лечения перитонита, особенно в токсической его стадии, т. е. до того периода заболевания, когда на первый план выходят нарушения деятельности жизненно важных органов и систем, как вызванные рефлекторно, так и являющиеся следствием интоксикации. Однако и на этом этапе патологического процесса подавление микрофлоры является обязательным условием успешного лечения, поскольку трудно представить себе, что следствия интоксикации могут быть устранены, если не устранены ее причины.
Таким образом, активная антимикробная терапия является обязательным компонентом лечения в любой фазе перитонита, и от ее эффективности в значительной мере зависит и исход заболевания.
Очевидно, что независимо от спектра и выраженности антимикробного действия препарата терапевтический эффект будет тем выше, чем выше концентрация его в крови и тканях. Именно поэтому в работах, в которых изучается эффективность различных способов введения антибиотиков, широко применяется метод серийных разведений, разработанный в нашей стране З. И. Ермольевой и М. П. Ведьминой еще на заре антибиотической эры. Этот метод позволяет не только определить концентрацию антибиотика в исследуемом препарате, но
и на основании имеющихся табличных данных судить о том, является ли эта концентрация бактерицидной или бактериостатической для данного вида микробов.
Тем же методом воспользовались и мы для выяснения вопроса о том, дает ли какие-либо преимущества внутрибрюшное введение антибиотиков в программе брюшного диализа. В соответствии с установившейся традицией критерием эффективности того или иного способа введения является концентрация, достигнутая в крови, брюшине п экссудате. Выбор двух последних объектов исследования определяется спецификой перитонита- естественно, для того, чтобы справиться с инфекцией в брюшной полости, необходимо создать по крайней мере бактериостатическую, а в оптимальных условиях бактерицидную концентрацию антибиотиков даже для таких «упорных» микробов, как протей и кишечная палочка, неизбежно сопровождающих перитонит, особенно в тех случаях, когда он вызван флорой, попадающей в брюшную полость вследствие деструкции стенки желудка или кишки.
Спецификой флоры определяется и выбор антибиотиков. В экспериментах, где исследовалась эффективность различных способов их введения (эта работа явилась кандидатской диссертацией С. Н. Ананьевой), были использованы канамицин и гликоциклин, которые, как известно, помимо широты спектра действия, обладают тем преимуществом, что устойчивость кишечных микробов к ним по сравнению с другими препаратами мала. Эффективность различных способов введения этих антибиотиков исследовалась в экспериментах на здоровых крысах и животных, у которых был вызван экспериментальный каловый перитонит. Поскольку анализ полученных результатов не выявил заметных различий в характере кривых, отражающих динамику изменений концентрации канамицина и гликоциклина при различных способах их введения, мы не будем излагать данных, полученных в каждой серии опытов, и ограничимся изложением основных результатов. Они представлены на рис. 46.
Как видно из рис. 46, при внутримышечном введении гликоциклина без использования веществ, пролонгирующих действие антибиотиков, ни в крови, ни в брюшине не удается достичь концентраций, оказывающих бактериостатическое действие на устойчивые штаммы различных микробов. Максимальная концентрация гликоциклина в крови, отмечаемая в течение первого часа, бактериостатична лишь для Clostridia. Уровень концентрации антибиотиков и в крови, и в брюшине возрастает при внутрибрюшном введении препаратов.
Рис. 46. Динамика изменений концентраций гликоциклина в крови и брюшине при различных способах введения антибиотика.
А — гликоциклин в физиологическом растворе- Б — гликоциклин в новокаине- В — гликоциклин в поливиниловом спирте. 1, 2, 3 — внутрибрюшное введение антибиотика: 1 — в малом объеме, 2 — в большом объеме, 3 — внутримышечное- 4— введение антибиотиков в протоке при проточном диализе (из диссертации С. Н. Ананьевой).
Однако лишь в течение первого часа концентрация препаратов оказывается достаточной для подавления роста наиболее чувствительных к действию антибиотиков штаммов микробов, высеивающихся из брюшной полости при перитоните. Еще меньшая концентрация антибиотиков определяется в крови и брюшине при введении с помощью фракционного диализа и она еще более низка при проточном брюшном диализе.
Картина резко изменяется, если вводимый антибиотик разведен в 0,02—0,2% растворе новокаина. В этих условиях концентрация антибиотиков в крови возрастает при любом, а в брюшине только при внутрибрюшных способах введения препаратов. Следует специально отметить, что и при одномоментном внутрибрюшном введении, и при проведении фракционного диализа концентрация антибиотиков на протяжении 2 часов достигает бактериостатического уровня и для устойчивых штаммов микробов. Еще более длительное, до 3—4 часов, поддержание бактериостатической концентрации антибиотиков в крови и особенно в брюшине было получено при использовании в качестве пролонгатора 1 % раствора поливинилового спирта. Из сравнения этих рисунков отчетливо видно, что оптимальный эффект в плане длительного поддержания концентрации антибиотиков, полностью задерживающей рост микробов и в крови, и в брюшине, был получен при проведении фракционного диализа с использованием поливинилового спирта. Видно также, что проточный диализ в этом плане оказывается менее эффективным.
Как это можно объяснить? Решение этого вопроса потребовало проведения специальных экспериментов. Однако прежде чем перейти к их описанию, подведем итоги, важные в практическом отношении.
Итак, быстрый рост концентрации в крови и брюшине может быть получен при введении антибиотиков, растворенных в новокаине, а длительное поддержание высоких концентраций препаратов достигается в результате введения их в растворе поливинилового спирта. Лучшим способом проведения брюшного диализа в этом плане оказывается фракционный, который одновременно обеспечивает создание высокой концентрации антибиотика не только в крови и брюшине, но и в экссудате. Все эти соображения понадобятся нам, когда мы перейдем к обоснованию программы проведения брюшного диализа.
А теперь вернемся к обсуждению вопроса о причинах, определяющих низкую концентрацию антибиотиков в крови и брюшине при проведении проточного брюшного диализа.
Казалось бы, при равных концентрациях антибиотика в растворе, попадающем в брюшную полость, в условиях проточного диализа включение антибиотика должно быть максимальным, поскольку концентрация антибиотика в растворе остается постоянной, в то время как при фракционном способе введения по мере всасывания препарата она снижается.
Еще менее выгодные условия должны были бы сложиться при однократном введении антибиотика в малом объеме в связи с тем, что при этом поверхность соприкосновения введенной жидкости с брюшиной мала. Однако, как свидетельствует график, в действительности результаты оказываются диаметрально противоположными ожидаемым: минимальная концентрация была получена именно при проточном диализе. Возникает парадокс, который требует объяснения.
Повторив те же опыты на собаках, у которых в момент проведения проточного диализа регистрировалась моторная активность тонкой кишки, мы обратили внимание на то, что снижение концентрации антибиотика в крови по времени совпадает с рефлекторным торможением моторики, которое, как известно, является результатом энтерального тормозного рефлекса, обусловленного раздражением рецепторов брюшины.
Это дало нам основание заподозрить, что снижение скорости всасывания может быть связано с раздражением интероцепторов брюшины, которое, естественно, интенсивнее в условиях проточного диализа. Проверить это предположение удается, если добавить к диализирующему раствору водорастворимое рентгеноконтрастное вещество — кардиотраст и под экраном рентгеновского аппарата проследить за скоростью его всасывания и попадания в мочевыводящие пути. Оказалось, что скорость всасывания кардиотраста при переходе от фракционного к проточному диализу резко замедляется — контрастное вещество попадает в мочевые пути не через 10— 15 минут, как это бывает в норме, а через 30 минут—1 час 40 минут. Однако достаточно перед введением кардиотраста в диализирующем растворе анестезировать брюшину 50 мл 0,25% раствора новокаина, чтобы скорость всасывания контрастного вещества вернулась к исходным величинам.
