Брюшной диализ - оптимальные концентрации и способы введения новокаина - перитонит
Итак, результаты этих опытов позволили объяснить упомянутый выше парадокс и поставили нас перед новой задачей. Возникла необходимость в выборе оптимальных концентраций и способов введения новокаина, поскольку со всей очевидностью выявилось, что введение новокаина в брюшную полость благодаря местному и резорбтивному действию этого препарата не только меняет характер афферентации от очага поражения, но и, усиливая всасывание из брюшной полости, способствует повышению концентрации антибиотиков в крови и брюшине. Это было особенно важно потому, что основной вопрос: возможна ли диффузионная блокада рецепторов брюшины при орошении ее поверхности растворами новокаина, остается спорным и по сей день. Для того чтобы судить о наличии и степени блокады рецепторов после введения различных концентраций новокаина, мы следили за рефлекторными изменениями артериального давления, дыхания и моторики тонкой кишки, возникающими у ненаркотизированных собак при внутрибрюшном введении 20 мл 20% глюкозы.
Естественно, что та или иная выраженность рефлексов находилась в прямой зависимости от степени анестезии брюшины, в частности при полной блокаде рецепторов этих реакций не возникало.
Рис. 47. Реакция гладкой мускулатуры тонкой кишки в ответ на раздражение интероцепторов брюшины.
А — у интактного ненаркотизированного животного, Б — на фоне предварительного в ведения 20 мг 0,25% раствора новокаина. Сверху вниз: регистрация сокращений гладкой мускулатуры тонкой кишки- отметка времени (30 секунд). Стрелкой обозначен момент нанесения раздражения (издиссертации Л. Л. Гильвер).
Результаты этих исследований, явившихся одним из разделов диссертационной работы Л. Л. Гильвер, оказались очередной неожиданностью, так как вступили в явное противоречие с широко распространенными взглядами, согласно которым вливание новокаина в брюшную полость через дренажи «снимает пожар рецепторов», блокируя передачу патологической афферентации из очага поражения (И. Д. Житнюк, 1965, и др.). Выяснилось, что выраженность блокирующего действия новокаина на рецепторы брюшины целиком зависит от его концентрации. Низкие концентрации раствора, порядка 0,02—1%, не предупреждают развития рефлекторных реакций на раздражение рецепторов брюшины даже при введении значительных объемов, при которых доза сухого вещества достигает 250 мг на 1 кг веса. Введение в брюшную полость даже малых объемов (20 мл) 0,25% раствора новокаина, т. е. столь малой дозы, как 50 мг сухого вещества, полностью блокируя рецепторы, ведет к устранению всех рефлекторных реакций без сколько-нибудь заметного резорбтивного эффекта (рис. 47, А, Б).
К сожалению, такой эффект достигается лишь при сохранении герметичности брюшной полости, поскольку, как показано исследованиями А. М. Уголева (1959), в этих условиях наблюдается быстрое распространение раствора между листками брюшины благодаря силам капиллярности. При нарушении же герметичности брюшной полости введение небольших объемов раствора анестезирует лишь близлежащий участок и раздражение рецепторов глюкозой даже по соседству с ним вызывает рефлекторную реакцию в полном объеме. Таким образом, упомянутое выше представление о том, что введение через дренажные трубки небольших объемов новокаина будто бы снимает «пожар интерорецепторов», оказалось очередной иллюзией, которая разбилась о данные эксперимента. В то же время выяснилось, что резорбтивное действие новокаина не позволяет вводить большие объемы раствора высокой концентрации. Пытаясь найти ту концентрацию и дозу новокаина, которая давала бы оптимальный эффект, Л. Л. Гильвер провела специальную серию экспериментов.
Рис. 48. Эффект заполнения брюшной полости большим объемом новокаина высокой концентрации. Сверху вниз: запись дыхания, артериального давления животного, нулевая линия артериального давления и на ней отметка времени (30 секунд). Момент заполнения брюшной полости отмечен стрелкой (из диссертации Л. Л. Гильвер).
Исходя из того, что как для местного блокирующего, так и для резорбтивного действия новокаина в условиях нарушения герметичности брюшной полости необходимый и оптимальный контакт с поверхностью брюшины может быть достигнут лишь при введении больших объемов (1 —1,5 л для собак различного веса), во всех опытах вводили именно такой объем раствора, а варьировали только его концентрацию. Иначе говоря, методика предусматривала проведение фракционного диализа раствором, содержащим от 0,01 % до 0,25% новокаина. В этих опытах было установлено, что применение концентраций, вызывающих анестезию брюшины (0,25%, т. е. 200—300 мг на 1 кг веса), уже к концу заполнения брюшной полости вызывает остановку дыхания, а следовательно, и гибель животного, если оно не переведено на управляемое дыхание (рис. 48). Тот же эффект, хотя и несколько позже, проявляется и при значительно меньших дозах новокаина вплоть до 70—80 мг на 1 кг веса животного (0,03—0,04% раствор). При введении тех же объемов 0,02% раствора новокаина (40—60 мг на 1 кг веса животного) уже через 30—40 минут отчетливо проявляется ганглиоблокирующий эффект — стойкое снижение артериального давления и уже знакомое нам по действию ганглиолитика диколина двухфазное изменение моторной деятельности тонкой кишки: возникающее торможение двигательной активности без дополнительных воздействий спустя 1 час 40 минут — 3 часа сменяется отчетливой стимуляцией.
Эффект ганглионарной блокады проявляется и в том, что нанесение раздражения рецепторам брюшины не вызывает рефлекторных реакций. Однако на этот раз механизм действия новокаина иной. Как вытекает из сказанного, блокады рецепторов при этих концентрациях не наступает. Отсутствие рефлекторных реакций обусловлено блокадой эфферентной импульсации в вегетативных ганглиях вследствие ганглиоблокирующего действия всосавшегося в кровь новокаина.
Итак, мы убедились в том, что при введении новокаина устранение рефлекторных реакций, возникающих при раздражении рецепторов брюшины, может осуществляться двумя путями. Первый путь — это анестезия брюшины, возникающая при использовании растворов новокаина относительно высокой концентрации (0,25% раствор и выше). Для этого пути характерно быстрое выключение рецепции, а следовательно, и ранняя блокада рефлекса. Второй путь связан с резорбцией и ганглиоблокирующим действием новокаина. Полнота и продолжительность ганглионарной блокады зависят от количества новокаина, всосавшегося в кровь, и, следовательно, определяются не столько концентрацией раствора, сколько общей дозой введенного анестетика. Именно потому, что ганглионарная блокада обусловлена резорбтивным действием новокаина,— это поздняя блокада. В этом ее специфика.
Мы уже упоминали о том, что, применяя орошение новокаином поверхности брюшины в послеоперационном периоде, хирурги уповают на первый из указанных выше путей. Мы сказали также о том, что эти упования иллюзорны. Приведенные данные Л. Л. Гильвер говорят о том, что устранение рефлекторных реакций с рецепторов брюшины может быть достигнуто лишь в том случае, если концентрация новокаина, всосавшегося из брюшной полости в кровь, окажется достаточной для осуществления ганглионарной блокады.
Таким образом, речь идет о ганглионарной блокаде со всеми ее достоинствами и недостатками, уже достаточно широко освещенными в литературе (Ю. М. Милитарев, П. Л. Сельцовский, М. П. Вилянский, А. А. Чудинов и др.). Не входя в обсуждение этого вопроса, которого мы коснемся в другом разделе, отметим лишь, что эти данные были необходимы нам для решения вопроса о целесообразности орошения новокаином брюшной полости на определенных этапах проведения брюшного диализа. Кроме того, они помогли нам понять, почему введение новокаина ускоряет всасывание антибиотиков и повышает их концентрацию в крови и брюшине. Тот факт, что скорость всасывания обратно пропорциональна интенсивности раздражения интероцепторов брюшины, позволяет считать, что анестезия брюшины, наступающая при введении 0,25% раствора новокаина, обеспечивает оптимальные условия для всасывания антибиотиков. Этим, по-видимому, и объясняется острый пик концентрации антибиотика в крови и брюшине на графике (рис. 46). Что же касается длительного поддержания относительно высоких концентраций антибиотиков в крови и брюшине при введении их с раствором новокаина, то это, по-видимому, обусловлено тем, что при ганглионарной блокаде, устраняющей рефлекторные спазмы сосудов брюшной полости, всасывание антибиотиков оказывается более стабильным и равномерным.
Таким образом, при обосновании программы брюшного диализа наряду с соображениями об устранении рефлекторных влияний с рецепторов брюшины следует принимать во внимание и возможности поддержания оптимальных концентраций антибиотиков в крови и брюшине.
Какие же практические выводы можно сделать из всего сказанного?
Включение новокаина в диализирующий раствор целесообразно в двух случаях. Во-первых, когда с целью быстрого насыщения крови и брюшины антибиотиками проводится фракционный диализ, ибо в этих условиях высокая концентрация достигается в кратчайший срок. Очевидно, что наиболее выгодным моментом для проведения фракционного диализа с новокаином и антибиотиками является ранний послеоперационный период, после того как с помощью проточного диализа брюшная полость полностью отмыта от токсического содержимого. Во-вторых, включение новокаина в диализирующий раствор показано в тех случаях, когда стабильное артериальное давление позволяет осуществить ганглионарную блокаду с целью устранения рефлекторных влияний из очага поражения, а также с хемо- и механорецепторов органов, в первую очередь кишечника.
