Диспепсические явления - диагноз - перитонит
Видео: Ученые 21, Смирнов Дмитрий, патофизиология хирургических заболеваний
Диспепсические явления, которые принимаются врачами за признаки пищевого отравления, сопровождают начало и других острых заболеваний.
Больная 60 лет заболела остро однажды утром: появилась боль в животе, температура повысилась до 37,3°, дважды была рвота и жидкий стул. С диагнозом «пищевое отравление» она была доставлена в одну из инфекционных больниц Москвы, где в течение нескольких часов этот диагноз был отвергнут. Врачи- инфекционисты поставили диагноз «острая кишечная непроходимость» и дежурной машиной переправили больную в хирургический стационар. В приемном отделении она была осмотрена терапевтом и хирургом, которые сразу же отвергли непроходимость кишечника, хотя у больной оставалась повышенной температура — 37,3° и лейкоцитарная реакция достигала 15 000. Больная была отпущена домой с диагнозом «хронический колит», но почувствовала себя еще хуже и спустя 2 часа вновь была госпитализирована уже в другую инфекционную больницу на основании выданной ей справки. В этой больнице спустя еще несколько часов был диагностирован перитонит, по поводу которого больная была оперирована в хирургическом стационаре этой больницы. Перитонит развился на почве перфорации опухоли сигмы выше места сужения.
Такие примеры не единичны и свидетельствуют о том, что боли в животе, появившиеся до диспепсических расстройств, ошибочно трактуются как их следствие.
Исходя из личного опыта, мы можем указать на один дифференциальный признак: парентеральное введение (инфузионным путем) 250 мл плазмы крови или других жидкостей, в которых содержится полноценный белок, при токсикоинфекции немедленно сказывается на состоянии больного: токсикоз снимается или резко уменьшается, лейкоцитоз снижается до нормы, рвота и понос прекращаются, симптомы интоксикации исчезают. Ничего этого не происходит при перитоните. Несмотря на инфузию, состояние больного продолжает ухудшаться.
Легче дифференцируются внешне сходные состояния токсикоза при перитоните и остро развивающейся почечной недостаточности. Здесь в основе дифференциального диагноза лежит характерное повышение содержания в крови азотистых шлаков, обязательное для почечной недостаточности и не встречающееся на ранних этапах перитонита. Если внешние признаки почечной недостаточности (шумное дыхание, повышение артериального давления, гипо- и анурия, характерный запах) выражены нерезко, вопрос решается с помощью определения содержания остаточного азота в крови.
Еще большее значение имеют биохимические исследования при дифференциальном диагнозе перитонита и печеночной недостаточности, поскольку для перитонита нарушения функции печени характерны лишь для поздних этапов развития процесса.
Из изложенного следует, что в случаях, когда отсутствие яркой симптоматики со стороны брюшной полости при наличии выраженного токсикоза затрудняет проведение дифференциального диагноза, динамическое наблюдение, позволяющее привлечь вспомогательные способы исследования, о которых мы еще будем говорить, приобретает решающее значение.
После того как источники, лежащие вне брюшной полости, которые могли бы явиться причиной интоксикации, исключены или хотя бы частично отвергнуты, следует вновь вернуться к данным, полученным при локальном исследовании. При этом основные симптомы токсической фазы перитонита оцениваются в сочетании с теми проявлениями, которые были первоначально приписаны другим заболеваниям. Теперь уже даже слабое проявление со стороны брюшной полости — перемежающееся напряжение передней брюшной стенки, слабое раздражение брюшины, небольшой парез с дискинезией кишечника в сочетании с данными анамнеза (болевой криз в брюшной полости в начале приступа, рвота, озноб и т. д.) должны быть истолкованы в пользу перитонита.
Рентгенологические данные при обзорной рентгеноскопии и рентгенографии обнаруживают множественные горизонтальные уровни в тонкой кишке. Этот рентгенологический симптом имеет вспомогательное, но не решающее значение, поскольку он может наблюдаться при хронических атониях кишечника, а также при интермиттирующей форме спаечной болезни. Зато изолированное вздутие нисходящей кишки при отсутствии опухоли в прямой кишке, т. е. паретической природы, следует расценивать в пользу перитонита и даже связать его с деструктивным аппендицитом. При этом ни один симптом, даже второстепенный, не должен быть отброшен в сторону, если он не находит объяснения в логическом построении диагноза. Необходимо понимать, что любой признак, даже тот, который появляется словно бы для того, чтобы тут же исчезнуть, не возникает без определенного биологического смысла, таящегося в его проявлении. Симптоматика перитонита мозаична. Она напоминает калейдоскоп, в котором различные признаки сочетаются в причудливые узоры. Чем дальше от начала заболевания, тем большее число функциональных систем организма вносит помехи в основной фон симптоматики, которая запутывается настолько, что можно упустить ту вначале отчетливо видимую нить, которая могла сослужить службу нити Ариадны.
Больная С., 36 лет, страдающая язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и тиреотоксикозом, заболела остро: появились боли в животе без четкой локализации, но не похожие на язвенные, которые она привыкла узнавать и облегчала грелкой. Вызванный на дом врач диагностировал острый аппендицит и госпитализировал больную к исходу суток от начала заболевания. В приемном отделении стационара врачи обратили внимание, что больная лежит на правом боку с приведенными к животу ногами. Состояние средней тяжести. Пульс 100 ударов в минуту, склеры и кожа субиктеричны, температура 39,1°, лейкоцитарная реакция 10 000. Из анамнеза выяснилось, что больная накануне приняла английскую соль, и этим объяснили жидкий стул до 6 раз в сутки. Раздражение брюшины было выражено слабо и носило разлитой характер. Больную направили в хирургическое отделение, где из анамнеза дополнительно выяснилось, что подобные диспепсические явления бывали при обострении язвенной болезни К тому же больная несколько лет назад перенесла желтуху, по-видимому, инфекционной природы.
В течение 2 суток наблюдения больная оставалась в том же состоянии, что и при поступлении, причем диагноз колебался между обострением язвенной болезни и инфекционным заболеванием. Заметим, что до сих пор врачи думали все же о хирургическом диагнозе, хотя совершенно непонятно, каким образом столь типичные признаки, как поза больной при осмотре в приемном отделении, не похожие на язвенные, сильные и упорно держащиеся боли в животе, диспепсические явления и повышение температуры до 39°, могли быть отнесены к возможной инфекции. Напротив, ухудшение состояния в связи с приемом слабительного, болезненный живот с хотя бы и кратковременными явлениями раздражения брюшины свидетельствовали в пользу перитонита.
К исходу 3-х суток замечено выбухание печени на три пальца из-под реберной дуги. Лейкоцитарная реакция возросла до 15 000, стул оставался жидким, пульс 100 ударов в минуту. Раздражение брюшины исчезло, болезненность оставалась. Больную перевели в инфекционное отделение, где вначале подозревали дизентерию, а затем отвергли этот диагноз. Приглашенные консультанты разошлись во мнениях о диагнозе: один считал, что у больной обострение язвенной болезни (!), другой подозревал панкреатит. Тем временем инфекционисты пытались дифференцировать тифозную и паратифозную группы. Об анамнезе забыли, и выбухание печени, словно его не бывает при наличии осумкованных гнойников в запущенных случаях перитонита, направило мышление врачей по ложному пути. Нить Ариадны была упущена.
В течение 2 недель состояние больной стало септическим.
В один из дней дежурный хирург, осмотрев больную, заново переосмыслил анамнез и динамику заболевания и пришел к выводу, что она перенесла деструктивный аппендицит, осложненный перитонитом с образованием гнойника. Он взял ее в операционную и обнаружил вяло текущий перитонит с подпеченочным абсцессом. Но оперативное вмешательство оказалось запоздалым, и больная вскоре погибла.
Приведенный пример еще раз приводит нас к тому, что при наличии интеркуррентных заболеваний, когда установление диагноза особенно сложно, особое значение приобретает правильная оценка последовательности появления симптомов, позволяющих установить первопричину развивающейся интоксикации.
Выше мы уже говорили о том, что проблема дифференциального диагноза не исчерпывается установлением наличия перитонита. Перед хирургом всегда стоит вопрос о первичной локализации деструктивного очага и уже в связи с этим о необходимости и выборе способа оперативного вмешательства.
Таким образом, мы видим, что в ряде случаев, чтобы поставить правильный диагноз, недостаточно только данных осмотра. Здесь необходимо привлечь в сферу логических построений и сведения из анамнеза, причем один какой-либо факт может иметь решающее значение, и уметь прогнозировать течение болезни как по анамнезу, так и по данным наблюдения за больным. Соблюдение четырех рассмотренных выше условий (оценка состояния, установление наличия деструктивного процесса и его локализации, анамнез и прогноз) для внимательного клинициста является правилом, которому он должен следовать. Именно эти условия и определяют правильность построения диагноза, а искусство, с каким врач пользуется ими, отличает опытного и умного клинициста.
И все же! В повседневной практике лечебных учреждений встречается много таких вариантов проявления болезни, что установление диагноза представляет собой настоящую головоломку. Представим себе такой вариант, нередко встречающийся в хирургических стационарах и являющийся поводом к диагностическим, а за ними и тактическим ошибкам.
Больной 23 лет, до этого считавший тебя здоровым и много занимавшийся спортом, почувствовал резкие боли в эпигастральной области, которые сопровождались однократной рвотой. Затем спустя час-полтора боли переместились в правую подвздошную область, где и локализовались. Пока пришел вызванный на дом врач, установил диагноз «острый аппендицит» и госпитализировал больного через скорую помощь в стационар, прошло еще 3 часа. К моменту осмотра он чувствовал себя относительно удовлетворительно, спонтанные боли оставались, но были уже глухими, язык влажным, пульс 60 ударов в минуту. Живот был нерезко болезненным при пальпации лишь в правой подвздошной области, где определялось и ясно выраженное раздражение брюшины, в остальных отделах он был интактным. Пальцевое исследование прямой кишки показало, что тазовая брюшина болезненна.
Температура 36,8°, артериальное давление 110/70 мм рт. ст.
На первый взгляд нет сомнений в том, что у больного острый аппендицит. Однако урежение пульса до 60 ударов в минуту, как правило, не наблюдается при остром аппендиците, зато может свидетельствовать в пользу прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Если это действительно прободная язва, то в момент осмотра она прикрылась, вот почему верхний отдел живота свободно участвует в дыхании и безболезнен при пальпации. Первоначально просочившееся кислое содержимое желудка в момент прободения распространилось вдоль правого латерального канала и, сосредоточившись в правой подвздошной области, симулировало картину острого аппендицита. Все очень похоже, но рвота! Как правило, во время прободения рвота вовсе не характерна для прободной язвы и весьма часта при остром аппендиците. Мы снова придирчиво осматриваем больного, сажаем его в постели, просим глубоко вздохнуть, чтобы проверить экскурсию диафрагмы, и замечаем, что он дышит свободно, экскурсия нормальна. В правой подвздошной области та же картина. Мы знаем, что урежение пульса в редких случаях может наблюдаться и при остром аппендиците, а рвота — при прободной язве, но это в редких случаях. Итак, шансы равны: редкий пульс — в пользу прободной язвы, рвота — в пользу острого аппендицита. Молодой, малоопытный врач скорее обратит внимание на типичную для аппендицита картину со стороны живота, чем на урежение пульса, и, как это было однажды, без колебаний приступит к операции. Не заметив в прилежащем экссудате примеси желчи, кусочков пищи, он удалит вторично измененный червеобразный отросток и зашьет брюшную рану. Если же он, как это произошло в другом случае, осмотрев отросток и окружающий его выпот, усомнится в диагнозе «острый аппендицит» и решит произвести срединную лапаротомию, то предварительно он удалит отросток, что, конечно, скорее похоже на кражу, чем на лечебное пособие (отсюда и термин «краденый отросток»). Но в нашем случае хирург, подозревая и аппендицит, и прободение язвы, по клинической симптоматике и анамнезу, как и данным осмотра, не мог прийти к правильному решению, так как не располагал достаточно информацией. Только обзорная рентгеноскопия брюшной полости выявила наличие тонкой полоски воздуха под диафрагмой, что и явилось доказательством диагноза прободной язвы.
Эта головоломка, так сказать, средней руки, все же была решена. А вот другой пример, когда хирург находится в еще более сложном положении.
Больной средних лет заболел остро. Возник потрясающий озноб, была рвота, температура повысилась до 39°. С диагнозом «острый аппендицит» он был госпитализирован в хирургический стационар, где уже через 3 часа от начала болезни был осмотрен дежурным хирургом, будущим лечащим врачом и заведующим отделением. При самом тщательном и придирчивом осмотре со стороны брюшной полости не было даже намека на болезненность или раздражение брюшины. Лишь осторожная перкуссия грудной клетки под X ребром справа выявляла остро возникающую боль, которая исчезла при прекращении выстукивания. На этой же стороне определялся слабо выраженный симптом Пастернацкого. В течение суток диагноз не был поставлен. Урологическое исследование исключило почечную патологию — в моче изменений не найдено, функция почек нормальная с симметричным по времени выделением краски из обоих мочеточников. Тщательная рентгеноскопия и рентгенография не выявили легочной патологии, а между тем картина крови свидетельствовала о быстро прогрессирующем гнойном процессе. Лейкоцитоз увеличился с 13 333 до 18 000, в формуле крови наметился резкий сдвиг влево.
Энергичная консервативная противотоксическая терапия не оказала эффекта в следующие сутки: ознобы чередовались каждые 4—5 часов, температурная кривая ползла вверх, к 40°. Язык стал сухим. На следующее утро, т. е. спустя сутки с небольшим от начала болезни, болезненность в перкутируемой области усилилась, пульс участился до 130 ударов в минуту, язык стал совершенно сухим. Эти изменения решили сомнения в пользу операции, которую было решено предпринять в поисках предполагаемого гнойника. Разрез был выбран сзади по лопаточной линии в месте наибольшей болезненности. Больной был оперирован и найден гнойник, который располагался позади диафрагмы справа в области подреберья у самого позвоночника. Там же в гнойнике располагался деструктивно измененный червеобразный отросток с куполом слепой кишки, которая вместе с восходящей лежала далеко за пределами брюшной полости. Область гнойника была широко дренирована, но больной погиб спустя несколько дней от развития околопозвоночной флегмоны.
