Итоги работы и перспективы проблемы - перитонит
Видео: "Строительная отрасль: итоги работы за 25 лет Независимой Украины и планы на будущее"
Неудовлетворенность результатами лечения перитонита и тревога, которая связана с растущей летальностью, вынудили нас, как и других исследователей, вновь вернуться к изучению этой проблемы.
Прежде всего надо было понять, как подойти к ее решению. Казалось бы, этиология болезни ясна, имеется достаточно стройная теория патогенеза, объясняющая причины интоксикации как основного синдрома болезни. Более того, найдены эффективные терапевтические меры как в плане подавления инфекции (антибиотики), так и в смысле коррекции обменных нарушений. Усовершенствованный наркоз и премедикация, стероидная терапия, нейролептанальгетики, седативные и симптоматические средства — всем этим хирургия располагает сегодня. И однако!
Начиная исследование, мы не видели другого пути, как отказаться от всего, что кажется очевидным, и заново пересмотреть представления о патогенезе перитонита и причинах интоксикации при этом заболевании.
Проведенные эксперименты, а в дальнейшем и клинические наблюдения привели нас к выводу, что перитонит как самостоятельное заболевание, имеющее собственную программу развития, является лишь одним из возможных вариантов исхода столкновения агрессивного начала с брюшиной, и именно тем вариантом, который возникает на фоне исходно измененной реактивности организма. В самом деле, «классический» перитонит удавалось вызвать лишь в тех случаях, когда до заражения брюшины предварительно воспроизводился деструктивный процесс, обусловливавший сенсибилизацию организма (модель Н. М. Баклыковой). В остальных случаях аналогичное заражение приводило либо к быстрому спонтанному излечению, либо к генерализованному сепсису.
Поиски модели воспроизведения разлитого гнойного перитонита были долгими и мучительными, но в конечном итоге они себя полностью оправдали, так как дали ключ к пониманию того, что острый деструктивный процесс является предфазой перитонита. Этот факт имеет далеко идущие последствия для клиники, поскольку теперь уже ясно, что раннее обнаружение острого деструктивного очага и немедленная его ликвидация есть по существу профилактика развития перитонита. И не только потому, что при этом предупреждается проникновение инфекционного начала в брюшную полость, но еще и потому, что возникновение конфликта на фоне измененной реактивности организма, свидетельством чего является наличие деструктивного процесса, как правило, ведет к развертыванию специфической программы перитонита.
Это определило одно из направлений нашей работы — поиски того набора симптомов и лабораторных тестов, которые давали бы достаточно раннюю информацию о наличии острого деструктивного процесса в брюшной полости. Материалы, приведенные в книге, дают основание считать, что в сложных условиях, когда симптоматика заболевания маловыразительна, решающее значение приобретают лабораторные тесты. При этом мы установили, что использование таких известных тестов, как лейкоцитарная реакция и ее формула, дифенилами новая реакция, определение серореактивного протеина, изучение электрофореграмм и аминоферазной активности плазмы, даже при условии их правильной методологической оценки ранней информации не несут. Эти показатели становятся информативными через сутки от начала острого хирургического заболевания, т. е. к тому времени, когда для таких заболеваний, как холецистит, это еще может оказаться своевременным, но для аппендицита безнадежно запоздалым.
Обширный материал, обработанный на электронной цифровой вычислительной машине, дает нам основание утверждать, что своевременная информация о наличии острого деструктивного процесса (4—6 часов от начала заболевания) может быть получена при определении ферментной активности щелочной фосфатазы, пероксидазы, сукцинат- и а-глицерофосфатдегидрогеназ в сочетании с определением содержания фосфолипидов в лейкоцитах периферической крови (ферментная формула Б. С. Каплан).
На основе констелляции указанных тестов, составляющих ферментную формулу лейкоцитов, машинная диагностика без учета каких бы то ни было клинических или других лабораторных данных позволила вынести правильное суждение о наличии деструкции в 92% случаев. Это был несомненный успех. Однако мы отдавали себе отчет в том, что, решив задачу раннего выявления острого деструктивного процесса, мы тем самым остались в пределах только предфазы перитонита, т. е. нашли путь помочь больному лишь до того, как имеющаяся угроза перитонита становится реальной.
Решение основной задачи — помощи больному на разных этапах развития перитонита — заставило нас вновь прибегнуть к помощи эксперимента и проследить за развитием заболевания с целью выяснения его программы. Эти исследования позволили нам выявить наличие трех последовательно развивающихся и переходящих друг в друга фаз в развертывании программы перитонита: реактивной, токсической и терминальной.
Раздельное изучение нервных и гуморальных эффектов, появляющихся в ответ на возникновение конфликта между агрессивным началом и брюшиной, показало, что начальные проявления перитонита по существу являются общей рефлекторной реакцией организма на раздражение рецепторов брюшины и включают в себя как нервные, так и гуморальные компоненты. Последние ни в коем случае не являются токсинами микробного происхождения или продуктами распада тканей, поскольку реакция возникает непосредственно вслед за попаданием инфекта в брюшную полость и устраняется наркозом, новокаинизацией брюшины, а частично и ганглионарной блокадой. Гуморальным компонентом в реактивной фазе перитонита являются биологически активные вещества (в первую очередь катехоламины), которые оказывают не только выраженный периферический эффект (повышение артериального давления, учащение дыхания и пульса, угнетение моторной деятельности желудочно-кишечного тракта и т. д.), но и повышают чувствительность нервных центров к действию афферентной импульсации.
Таким образом, с самого начала перитонита наряду с афферентным потоком импульсов в формировании реакции принимает участие и начальная (ранняя) интоксикация, обусловленная рефлекторным выбросом биологически активных веществ. Клинически это выражается в появлении характерного синдрома, складывающегося из нарушений высшей нервной деятельности (эйфория, двигательное беспокойство и т. д.), вегетативных функций (учащение пульса и дыхания, профузный пот, функциональные расстройства кишечника и т. д.) и начальных нарушений обмена на внеклеточном уровне.
Таковы сущность и проявления реактивной фазы перитонита, определяющие и лечебную тактику. Она довольно проста, однотипна и заключается в ликвидации очага деструкции, антибактериальной терапии и возмещении утраченных резервов обмена.
Иная ситуация возникает при переходе реактивной фазы перитонита в токсическую, получившую это название в связи с тем, что основным ее выражением является интоксикация.
Ни наличие интоксикации в поздних стадиях перитонита, ни характер ее проявления ни у кого не вызывают сомнений, как и необходимость проведения дезинтоксикационной терапии. Однако, чтобы эта терапия была успешной, необходимо точно знать причины и механизмы интоксикации. Здесь мы снова столкнулись с необходимостью проведения эксперимента, ибо, как это неоднократно упоминалось, данные литературы разноречивы.
Результаты этих исследований показали, что клинические явления токсикоза, развивающегося на фоне реактивной фазы перитонита, совпадают с появлением в крови свободно циркулирующих токсических веществ. Десорбируя их со сгустков фибрина и в дальнейшем выявляя их с помощью биологических проб (с парамециями, белыми мышами и на изолированной кишечной петле), мы не только установили наличие токсинов в крови больных людей и животных, а впоследствии и в диализате, т. е. в жидкости, оттекающей из брюшной полости при проведении диализа, но и обнаружили один из защитных механизмов борьбы организма с интоксикацией.
Оставляя вопрос о структуре токсических веществ для обсуждения в дальнейшем, укажем лишь, что путем идентификации их действия с различными микробными токсинами (опыты с перфузией кишечной петли) удалось установить, что наряду с токсинами микробов в составе их находится и некий фактор, вызывающий стойкое угнетение моторики кишечника, отличающийся по своей природе от микробных токсинов.
Далее мы обнаружили, что токсины, сорбированные на фибрине, легко десорбируются и в силу сохранившейся способности брюшины к всасыванию могут вновь поступать в кровоток, если фибрин и экссудат брюшной полости своевременно не удаляются в процессе лечения.
Характерная для поздних стадий перитонита картина нарастания интоксикации связана не только с накоплением токсинов, но и с их повреждающим действием на органы и ткани. Это находит отражение и в морфологических изменениях паренхиматозных органов, центральной нервной системы и вегетативных ганглиев.
По мере того как симптоматика приобретает черты, отражающие нарушения функций, обусловленные повреждающим действием токсинов на ткани, перитонит переходит в терминальную фазу, выход организма из которой невозможен без помощи извне. Для терминальной фазы характерно дальнейшее углубление интоксикации, которое теперь уже обусловлено не только наличием токсинов, но и тяжелыми обменными нарушениями, в механизме развития которых ведущую роль играет развившаяся функциональная непроходимость кишечника.
Изложенные экспериментальные данные и исследования, проведенные в условиях клиники, показали, что, помимо торможения моторики и значительных потерь воды, белка и солей, характерных для токсической фазы, здесь уже возникают глубокие расстройства пищеварения и межуточного обмена, которые ведут к нарушению состава химуса, а в дальнейшем и к расстройству механизмов поддержания постоянства состава питательных веществ в крови.
Изменение природы интоксикации в терминальной фазе определяет лавинообразное нарастание тяжести состояния в плане как дальнейшего развития неврологической симптоматики (адинамия, прострация и т. д.), так и нарушения вегетативных функций. Нарастающие изменения со стороны дыхательной, пищеварительной и сердечно-сосудистой систем углубляют нарушения обмена веществ, усиливают метаболический ацидоз, что в свою очередь ведет к дальнейшему усилению интоксикации — порочный круг, свойственный терминальному состоянию как таковому, замыкается.
Представления, которые вытекают из анализа полученных данных и которые привели нас к взглядам, изложенным в концепции, одновременно вынудили нас по-иному взглянуть на всю проблему и искать новые пути борьбы с интоксикацией, которая, начиная с токсической фазы, является главной угрозой благополучия больного.
Логика исследований привела нас к тому, что эффективным методом дезинтоксикации может явиться брюшной диализ, проводимый по специальной программе, навязанной той же логикой.
Главная и до конца не осознанная клиницистами мысль заключается в том, что однократное хирургическое вмешательство, направленное на ликвидацию очага деструкции, предпринятое уже в токсической фазе разлитого перитонита, есть мероприятие необходимое, но недостаточное, ибо деструктивный процесс распространяется на всю брюшину — и висцеральную, и париетальную. Это значит, что в послеоперационном периоде, так же как и до операции, продолжается накопление продуктов тканевого распада, экссудата, содержащего токсины, т. е. брюшная полость по-прежнему остается вместилищем токсического содержимого, которое, как правило, не удается удалить даже при условии широкого дренирования. Если при этом учесть выявленную в экспериментальных и клинических исследованиях сохранность всасывательной способности брюшины, становится очевидным, что длительное проточное отмывание брюшной полости является не только возможным и желательным, но и единственно необходимым. Это тем более так, поскольку и в эксперименте, и в клинике было показано, что проточный диализ не только освобождает брюшную полость от токсического содержимого, но и способствует извлечению токсинов из крови через брюшину, сохранившую, а в ряде случаев и усилившую свои диализирующие свойства полупроницаемой биологической мембраны.
Брюшной диализ создает особые условия и для действия антибиотиков, в первую очередь непосредственно в брюшной полости. Наши эксперименты показали, что фракционное введение антибиотиков с новокаином, а затем с поливиниловым спиртом позволяет не только создать высокую концентрацию препарата в крови и брюшине, но и значительно пролонгировать его действие. Помимо этого, новокаин оказывает легкое ганглиоблокирующее действие, которое, в частности, способствует восстановлению моторной деятельности пищеварительного тракта.
Таковы основные возможности брюшного диализа, которые были установлены нами в процессе разработки программы его проведения.
Клинический опыт использования брюшного диализа как при токсической, так и при терминальной фазе перитонита утвердил нас в полезности этого метода. Об этом свидетельствует не только снижение летальности по сравнению с аналогичной группой больных, леченных без применения этого метода, но также клинические и лабораторные данные, полученные в ходе его применения. Речь идет не только об относительно быстром исчезновении симптомов интоксикации, субъективно оцениваемых врачом, но и таких объективных показателях, как прозрачность диализата, свидетельствующая о полном удалении из брюшной полости гнойного содержимого, а также обнаружение, а затем и исчезновение токсинов в диализате, выявляемое биологическими пробами.
В пользу устранения интоксикации говорят и такие лабораторные данные, как нормализация лейкоцитарной реакции и формулы Шиллинга, ферментной формулы лейкоцитов, показателей белкового, водного и солевого обмена.
Картина восстановления становится полной, когда нормализуются дыхание и кровообращение, о чем свидетельствуют урежение дыхания, пульса, подъем артериального давления, восстановление объема циркулирующей крови и соотношения его компонентов. Прогностически благоприятным признаком является самостоятельное отхождение газов, свидетельствующее о восстановлении моторной деятельности кишечника.
Таковы объективные критерии эффективности брюшного диализа.
Если в 1964 г. на X Пленуме хирургического общества Казахстана, где обсуждалась проблема лечения перитонита, мы могли рассказать лишь о первых успехах применения метода брюшного диализа и высказать предположения о механизмах его действия, то ныне на основе обширных экспериментальных исследований и значительного клинического опыта мы можем не только с уверенностью сказать, что брюшной диализ благодаря заложенным в нем возможностям позволяет спасти часть больных, которые без применения этого метода обречены, но и объяснить, почему это происходит.
Употребив выражение «часть больных», мы сделали это преднамеренно. Ответственность, которую мы возложили на себя, поставив вопрос о своевременности возвращения к идее брюшного диализа при лечении перитонита, обязывает нас сегодня сказать о том, что брюшной диализ в настоящем его виде еще не решает всех проблем перитонита. Это важно сказать потому, что сегодня этот метод не только получил распространение в ряде клиник, но и в инструктивном порядке рекомендуется к широкому применению. Если применение этого метода в токсической фазе перитонита оказывает разительный эффект (из 30 больных умерло двое), то в терминальной фазе число умерших по-прежнему очень велико (32 из 83 больных). Это можно трактовать как большой успех, если сравнить с летальностью в той же группе без применения диализа, которая, по нашим старым данным и по данным, доложенным на X Пленуме хирургов Украины, достигала 80 и 90%. И тем не менее это высокая летальность. Правда, в число умерших включены и те 12 человек, у которых брюшной диализ практически не мог оказать действия, поскольку они погибали в первые часы после операции. Но даже с учетом этого обстоятельства летальность остается все же высокой.
Каждый раз, когда больной погибает от перитонита, несмотря на весь современный комплекс лечения, включающий брюшной диализ, мы отдаем себе отчет в несовершенстве нашего лечения в том периоде, когда мы имеем дело со следствием повреждающего действия токсинов.
Конечно, можно утешать себя тем, что имеешь дело с необратимым состоянием, но вся история борьбы с терминальными состояниями говорит о динамичности этого понятия. По мере совершенствования средств помощи старые представления о необратимости состояния отступают, давая дорогу новым, более оптимистичным формулировкам. Часть этого пути мы прошли, применив брюшной диализ, но есть ли дальнейшие перспективы?
По-видимому, есть. И в первую очередь они связаны с дальнейшим усовершенствованием метода брюшного диализа. С одной стороны, это вопросы, решаемые, так сказать, в рабочем порядке: поиск оптимальных режимов протока и длительности экспозиции при фракционном методе на каждом из этапов диализа, поиск температурных режимов, оптимальных для диализа через биологическую мембрану, поиск экспресс-методов изучения состава диализата, так как они необходимы для установления обратной связи с режимом перфузии, и ряд других вопросов того же порядка. С другой стороны, это дальнейшее совершенствование состава диализирующего раствора. Эти поиски многоплановы.
На первый взгляд кажется, что оптимальный состав диализирующего раствора должен максимально приближаться к составу плазмы крови. Мы же используем раствор, который не воспроизводит полностью электролитного состава даже по макроэлементам, не говоря о микроэлементах, роль которых чрезвычайно велика, особенно для обеспечения деятельности ферментов. Далее мы не только не воспроизводим белкового состава, но даже не создаем необходимого онкотического давления, что в значительной мере определяет большие потери белка с диализатом. Правда, это может способствовать выходу токсинов в экссудат, и поэтому решать этот вопрос априорно нельзя, он требует специальных углубленных исследований, как и вообще вопрос об оптимальном составе диализирующего раствора. Может оказаться, что избыток или недостаток какого-либо вещества в растворе может способствовать восстановлению нарушенного обмена веществ.
Теперь мы подошли к главному в проблеме перитонита.
Дело в том, что в терминальной фазе перитонита, когда мы сталкиваемся не только с нарушением функций, но и с органическим поражением органов и тканей как следствием токсикоза, обменные нарушения выступают на первый план. Это мы знаем. Однако о характере обменных нарушений, о том, каковы потери тех же микроэлементов и отдельных фракций белков, мы знаем мало, а о механизмах этих процессов практически не знаем ничего. Изучение этих вопросов, далеко выходящих за рамки проблемы перитонита, как в плане методик, так и в отношении интимных сторон метаболизма, вне сомнения, много бы дало для лечения перитонита.
В аспекте изучения проблемы перитонита особый интерес представляет исследование нарушений обмена, связанных с функциональной непроходимостью кишечника. Наши исследования показали, что острые функциональные нарушения моторной деятельности вплоть до полного угнетения двигательной активности кишечника могут возникнуть еще в предфазе перитонита и в этом случае они носят чисто рефлекторный характер. С момента возникновения конфликта агрессивного начала с брюшиной к действию рефлекторного компонента добавляется еще и гуморальный — выброс биологически активных веществ, которые способствуют угнетению моторики. Однако паралич кишечника наступает лишь в токсической фазе, когда к действию упомянутых выше факторов добавляются токсические влияния, которые не только тормозят сократительную активность, но и обусловливают повышенную проницаемость сосудов, в первую очередь сосудов кишечника. В результате в просвете кишки скапливаются значительные объемы богатого белком транссудата, что при наличии глубоких расстройств двигательной активности желудочно-кишечного тракта ведет, с одной стороны, к нарушению всасывания питательных веществ, с другой — к растяжению кишечных петель со всеми вытекающими отсюда местными и рефлекторными последствиями. Одним из этих следствий является потеря значительных объемов белка, воды и солей как со рвотой, так и в просвет кишки, а при перитоните и в свободную брюшную полость в виде богатого белком транссудата.
Однако тот катастрофический темп нарушений обмена, который наблюдается при функциональной непроходимости кишечника, никак не может быть объяснен только этими потерями. Но тогда чем же?
Столь стремительные расстройства обмена и как следствие их нарушение гомеостаза питательных веществ могут явиться результатом нарушений отнюдь не экзогенного, а эндогенного питания, иначе говоря, выпадением того звена межуточного обмена, которое поддерживает постоянство состава питательных веществ в крови независимо от их поступления извне.
Если принять во внимание, что упомянутые острые нарушения обмена, определяющие появление лавинообразно нарастающей интоксикации, строго совпадают по времени с развитием паралича кишечника, настойчиво стучится в сознание мысль о том, что эти нарушения определяются параличом кишечника, и, следовательно, тонкая кишка является тем органом, который осуществляет функцию межуточного обмена, а значит и эндогенного питания.
Мы высказали это как предположение, которое осталось бы предположением, требующим экспериментальной проверки, если бы самой жизнью этот жестокий опыт не был бы поставлен неоднократно. Речь идет о больных, описанных нами в предыдущих публикациях, у которых вследствие узлообразования, заворота или тромбоза мезентериальных сосудов возникает некроз большей части тонкой кишки, а в отдельных случаях тотальный некроз, когда жизнеспособной частью кишки являются 10—12 см начального отдела тощей и 10— 15 см конечного отдела подвздошной, которые в силу особенностей кровоснабжения словно бы специально предусмотрены для того, чтобы наложение анастомоза оказалось возможным. Цепляясь за эту возможность, хирург накладывает анастомоз, хотя и понимает, что даже в тех случаях, когда швы анастомоза остаются герметичными и перитонита не возникает, в ближайшем послеоперационном периоде уже на 4—5-й день операции больной обречен на гибель вследствие профузных поносов и тяжелейших нарушений обмена. При этом нет никаких сомнений в том, что он гибнет не от голода и жажды. Воду он получает в избытке под кожу, а отсутствие пищи переносится человеком длительное время. Тогда от чего же? Может быть от отсутствия тонкой кишки, а точнее, от выпадения функций, связанных с эндогенным питанием, которые она осуществляет?
Есть и другой опыт, поставленный жизнью, который теперь уже с иных позиций подтверждает то же предположение.
В течение многих лет работая над проблемой лечения спаечной болезни, мы неоднократно встречали больных, у которых во время плановой операции, производимой в холодном периоде, обнаруживался массивный спаечный процесс с деформацией кишечных петель, поворотом их как по горизонтальной, так и по вертикальной оси и множественными сращениями с брюшиной, брыжейкой тонкой кишки и органами брюшной полости. Мобилизуя тонкую кишку для наложения горизонтальной интестинопликации, мы неожиданно находили анастомоз между начальным отделом тощей и конечным отделом подвздошной кишки, наложенный в одну из предшествующих операций для устранения острой непроходимости кишечника.
Задним числом осмысливая эту операционную находку, мы объясняли ею более тяжелое, чем обычно, состояние больных— большую степень алиментарных расстройств и хронического обезвоживания, гипотонию, вялость и т. д. Но это именно задним числом. По существу при той же степени выключения тонкой кишки из пищеварения, что и при обширной резекции, больные жили месяцами и были оперированы по поводу другого заболевания!
Лучшей экспериментальной модели для установления факта участия тонкой кишки в осуществлении эндогенного питания не требуется — в одном случае тонкая кишка была выключена из пищеварения, но оставалась в организме и могла принять участие в межуточном обмене, в другом она отсутствовала и, следовательно, принять участие в межуточном обмене не могла. Отсутствие тонкой кишки роковым образом предопределяло быструю гибель больного в силу невозможности реализации эндогенного питания.
Эти клинические наблюдения дают возможность ответить на поставленный вначале вопрос: чем определяется катастрофический темп обменных нарушений при параличе кишечника?
Очевидно, что паралич кишечника сопровождается выпадением и тех функций тонкой кишки, которые обеспечивают реализацию эндогенного питания.
Вследствие нарушения постоянства состава химуса, которое обусловлено, по-видимому, не столько расстройствами самих процессов переваривания пищи, сколько выпадением функций тонкой кишки, связанных с осуществлением межуточного обмена, остро возникают нарушения гомеостаза питательных веществ, которые без коррекции извне быстро ведут к катастрофе. Здесь уместно еще раз, но уже с новых позиций вернуться к старым наблюдениям клиницистов И. И. Грекова, Н. И. Напалкова, Д. А. Арапова и др., которые выделяли паралич кишечника как роковой этап в развитии острой кишечной непроходимости и перитонита.
Весьма любопытно и знаменательно, что не эксперимент, а те же клинические наблюдения являются исходным пунктом и еще для одного, как нам кажется, перспективного направления в лечении функциональной непроходимости кишечника при перитоните. И на этот раз речь пойдет о тех же больных, перенесших обширную резекцию тонкой кишки.
Мы уже говорили о том, что после тотальной резекции тонкой кишки больные погибают в ближайшем послеоперационном периоде. Такая же участь постигала в большинстве случаев больных, сохранивших 1,5—2 м тонкой кишки после обширной резекции. Они погибали от тех же профузных поносов и тяжелейших расстройств обмена. Так было до тех пор, пока у таких больных в послеоперационном периоде мы не начали применять парентеральное белковое питание (плазма и лечебная сыворотка Н. Г. Беленького, в основном последняя). Здесь обнаружилось, что у больных, сохранивших хотя бы 1,5—2 м тонкой кишки, достаточно было в течение 1—2 недель ежедневно вводить 2 л лечебной сыворотки, чтобы не только устранить профузные поносы, ведущие к гибели больного, но и обеспечить полную адаптацию организма к обычному энтеральному питанию вначале параллельно с инфузионной терапией, а затем и после ее отмены. Важно отметить, что в первые дни после операции поносы отсутствовали только в течение 4—6 часов после введения сыворотки. Достаточно было запоздать с введением препарата, чтобы началось непрерывное и неудержимое истечение жидкого содержимого из анального отверстия. Начало инфузии лечебной сыворотки немедленно прекращало это истечение. В дальнейшем сроки между сеансами инфузионной терапии удлинялись, а через две недели поносы прекращались даже в отсутствие парентерального питания.
Приведенные наблюдения дали основание для трех выводов. Во-первых, было очевидно, что лечебная сыворотка, представляющая собой готовую питательную среду, замещает утраченную функцию тонкой кишки. Это особенно разительно выявлялось после тотальной резекции тонкой кишки и являлось еще одним доказательством того, что тонкая кишка независимо от наличия или отсутствия экзогенного питания поставляет в кровь питательные вещества, необходимые для поддержания гомеостаза. Во-вторых, мы получили доказательство того, что даже при наличии значительного отрезка тонкой кишки важнейшая ее функция, связанная с осуществлением эндогенного питания, может выпадать настолько полно, что это ведет к нарушениям гомеостаза, необратимым без экзогенного, но парентерального введения питательных веществ в растворе, эквалибрированном самой природой.
Здесь мы снова сталкиваемся с ситуацией, когда жизнь создает экспериментальную модель функционального поражения тонкой кишки, при котором утраченной оказывается именно функция межуточного обмена. По-видимому, с той же ситуацией мы сталкиваемся и при функциональной непроходимости кишечника, осложняющей течение острой кишечной непроходимости и перитонита. Очевидно, что парентеральное введение лечебной сыворотки является в данном случае тем средством патогенетической терапии, которое, прерывая создавшийся порочный круг, дает возможность для адаптации и восстановления утраченных функций.
Наконец, в-третьих, мы убедились в том, что даже после обширных резекций оставшаяся часть тонкой кишки способна обеспечить достаточно полное осуществление эндогенного питания в случае, если «в остром периоде» на все время выпадения этой функции проводится заместительная терапия путем введения лечебной сыворотки или плазмы крови. В этом случае в конечном счете нормализуются и моторная, и эвакуаторная, и пищеварительная функции оставшейся части тонкой кишки.
Оценивая данные, полученные в результате проведения парентерального питания у больных с обширными резекциями тонкой кишки в целом, следует прийти к одному главному выводу — разработка вопросов рационального парентерального питания является кардинальным вопросом патогенетического лечения функциональной непроходимости кишечника и перитонита.
Но вернемся к вопросу о составе диализирующего раствора. Помимо биологических компонентов, присущих организму, в состав диализирующего раствора вводят и антимикробные препараты, которые играют если не главную, то уж во всяком случае одну из главных ролей в борьбе с интоксикацией` при перитоните. Сегодня это антибиотики широкого спектра действия. Однако, несмотря на всю их эффективность, получившую заслуженное признание, мы по сей день наблюдаем больных, у которых ни один из существующих антибиотиков не приводит к подавлению микробной агрессии.
Дальнейший прогресс здесь связан как с поисками новых антибиотиков и путей их введения, так и с изысканием новых антисептических средств.
Мы уже имели возможность убедиться в том, что добавление к диализирующему раствору водорастворимых йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов оказывает столь выраженное антимикробное действие, какого мы не наблюдали при введении пенициллина и стрептомицина.
Одним из перспективных направлений в лечении перитонита, по нашему мнению, является изучение проблемы иммунитета при этом заболевании и, в частности, исследование возможности лечебного действия сыворотки крови реконвалесцентов. Мы располагаем первыми данными в этом вопросе
и сочли необходимым изложить их в конце книги. Пока это еще в большей степени перспективы, чем результаты.
Мы неоднократно встречали больных, у которых послеоперационный разлитой гнойный перитонит, а в отдельных случаях и каловый перитонит протекал без сколько-нибудь выраженных явлений интоксикации. Несмотря на то что брюшная полость содержала обильный гнойный экссудат, общее состояние больных казалось удовлетворительным, перистальтика сохранялась, пульс не частил и оставался ровным, ритмичным, полным. Язык был влажным — словом, если бы не знать о локальных изменениях, в голову бы не пришло, что у больного разлитой перитонит. Было совершенно ясно, что реактивность больного необычно изменена, и столь благоприятное течение невольно наводило на мысль о наличии у больного иммунобиологической защиты. Мы утвердились в этой мысли, когда, анализируя истории болезни, увидели, что в этой группе больных анамнез указывал на перенесенный в недавнем прошлом (от нескольких месяцев до 1,5 лет) перитонит. Перенесенный перитонит мы видели в анамнезе и некоторых больных, когда тяжесть состояния была менее выражена, чем это можно было бы ожидать, судя по степени патологических изменений, обнаруженных на операции. И это говорило в пользу того же предположения.
Такие же по началу случайные наблюдения привели к той же мысли и экспериментаторов. В связи с периодически возникавшим отсутствием в виварии не подвергавшихся ранее опыту животных в эксперимент вынужденно брали собак, выживших после экспериментально вызванного перитонита калового или микробного происхождения. Повторное заражение собак даже заведомо смертельными дозами инфекта в значительной части случаев не вызывало гибели животных. Если же доза была обычной для воспроизведения перитонита, течение болезни принимало абортивный характер и всегда заканчивалось выздоровлением.
Такую же необычно высокую устойчивость к инфицированию брюшной полости мы отметили и у животных, которым с целью изучения токсического влияния перитонитной крови повторно в течение 5—7 дней вводили в вену 2—5 мл крови, плазмы или сыворотки собак в токсической фазе экспериментального калового перитонита.
Эти случайные результаты как экспериментальных, так и клинических наблюдений вызвали необходимость совместного обсуждения, результатом которого явился план направленного эксперимента.
Вначале животным вводили заведомо столь малую дозу аэробных или анаэробных микробов, что все животные выздоравливали без лечения. Спустя 2—3 недели собак заражали повторно, па этот раз обычной для воспроизведения перитонита или заведомо смертельной дозой. При этом в части случаев повторное заражение достигалось введением однотипных штаммов, а в другой — штаммов иного вида микробов (например, анаэробов после аэробов).
Результаты опытов показали, что «случайные» наблюдения не случайны. Повышенная устойчивость к повторному заражению наблюдалась и после легких форм заболевания, причем она возникала и в тех случаях, когда повторное заражение воспроизводилось другим штаммом микробов, в частности более агрессивной анаэробной флорой. Это указывало на неспецифичность возникающего иммунитета.
Логическое завершение этих экспериментов напрашивалось само собой. Способствует ли введение в вену больного животного сыворотки реконвалесцентов предупреждению развития перитонита? Ясна была и форма эксперимента — она состояла в сравнении течения перитонита и летальности двух групп животных, зараженных из одного шприца. Половине собак до введения инфекта из расчета 5 мл на 1 кг веса животного внутривенно вводили сыворотку реконвалесцентов, взятую на 21—26-й день выздоровления, другая половина оставалась контрольной.
Результаты опытов не оставили места для сомнений. В то время как в контрольной группе погибло 11 из 12 животных, в опытной группе выжили все 12 собак.
Оценивая полученный эффект трезво, без экзальтации, мы должны констатировать, что уже сегодня есть данные, которые настойчиво требуют безотлагательного специального, направленного изучения иммунологических реакций при перитоните. Не представляет особых трудностей наметить первую программу исследований, поскольку напрашивается аналогия с методами исследования иммунологической стороны ожоговой болезни. Для начала можно попытаться представить себе перитонит как ожог брюшины и построить исследования по схеме, которая была уже однажды реализована.
Итак, мы опять, но уже с других позиций приходим к тому, что реактивность организма определяет исход конфликта агрессивного начала с брюшиной и программу развития заболевания. Наши первые данные позволяют надеяться на возможность направленного изменения реактивности организма на уже сложившемся гиперергическом фоне. Эти исследования представляются нам чрезвычайно перспективными, так как они могут явиться основой разработки новых принципов в лечении перитонита.
