Синдром. Констелляция. Диагноз - перитонит
Видео: Арсений будь здоров
Видео: Симптом Щеткина-Блюмберга
СИНДРОМ. КОНСТЕЛЛЯЦИЯ. ДИАГНОЗ
Излагая основные принципы построения диагноза, мы определили значение таких факторов, как оценку общего состояния, местных изменений, анамнеза и прогноза. Далее мы остановились на том, как вспомогательные лабораторные методы получения информации способствуют более глубокому раскрытию каждого из этих факторов и этим возможно более раннему установлению диагноза. Казалось бы все, и можно переходить к изложению клинического материала, чтобы показать, как применение перечисленных принципов помогает определить фазу перитонита и выбрать оптимальный вариант лечения.
Однако, пытаясь проанализировать применяемый нами способ установления диагноза, так сказать, творческую лабораторию врача, мы почувствовали неудовлетворенность. Очевидно, что нам, как и каждому врачу, обладающему некоторым клиническим опытом, приходится использовать полученную информацию не как простую сумму отдельных слагаемых. Лучше всего мысль, которую мы хотим здесь выразить, была сформулирована несколько тысяч лет назад и дошла до нас в виде таблички, на которой было обозначено: 1+1 = 2+х. Иначе говоря, два фактора в соединении дают еще некую дополнительную информацию, определяемую не только их величиной, но и их взаимным расположением. Пользуясь современным языком, можно сказать, что если каждый фактор принять за вектор многомерного пространства, то искомая область данного диагноза определяется не только абсолютной величиной векторов, но и их пространственным расположением. Но и этого мало. Вес каждого симптома, т. е. величина вектора, также является величиной переменной и зависит от того, в какой связи он находится с другими симптомами. Так, высокая лейкоцитарная реакция, встречающаяся при различных патологических процессах и поэтому сама по себе не имеющая значительного веса, в сочетании с местными симптомами раздражения брюшины и характерным анамнезом приобретает информативность в установлении диагноза «перитонит». Этот простейший и общеизвестный пример может служить элементарной моделью установления диагноза по суммарному значению определенного сочетания признаков. Именно по такому принципу построены все разделы, касающиеся дифференциального диагноза в любом медицинском учебнике и руководстве.
Подобно тому как обнаруженные Пуазейлем закономерности гемодинамики легли в основу общей теории гидродинамики, принципы установления медицинского диагноза, родившиеся еще в глубокой древности, не только сохраняются в медицине до нашего времени, но и явились основой бурно развивающегося последние десятилетия направления в науке и технике. Суммарная оценка симптомов с их весами и векторами, лежащая в основе диагностики состояния любого технического процесса, представляет крупную научную задачу, и узкой, наименее развитой частью этой задачи, как это ни кажется парадоксальным, является породившая ее медицинская диагностика заболеваний и состояний организма.
Но машинная диагностика заболеваний, т. е. та, которая решается с помощью электронно-вычислительных машин, это будущее. Что же представляет собой настоящее медицинской диагностики? Какие методы лежат в ее основе?
Рассмотрим это на примере перитонита.
Симптоматика перитонита как осложнения острых хирургических заболеваний или травмы брюшной полости столь же запутана, как и клиническая картина самого заболевания. Даже небольшой индивидуальный опыт лечебной работы в условиях неотложной хирургической помощи приводит врача к убеждению, что в ряде случаев клиническая картина не соответствует степени морфологических изменений и, наоборот, морфологические изменения могут быть слабо выражены или на глаз не выражены вообще, в то время как симптоматика заболевания представляется очень яркой.
Контрасты этого плана не перестают поражать воображение даже опытных врачей. Возможность несоответствия или отсутствия параллелизма между симптоматикой и морфологическими изменениями общеизвестна и неоспорима. Она покоится на фактах и является главной причиной диагностических ошибок, которые все еще встречаются в повседневной практике лечебных учреждений и поликлиник.
Случаи, когда симптоматика опережает морфологические изменения в органах, наблюдаются значительно реже, чем обратное. Примером этого рода может служить яркая клиническая картина при начинающемся тромбозе основного мезентериального ствола, когда во время операции хирург не наблюдает в тонкой кишке видимых изменений: перистальтика кишечных петель под его руками сохраняется, цвет кишки естественный, сосуды пульсируют отчетливо, хотя спустя несколько часов после операции возникает некроз тонкой кишки.
Гораздо чаще общая реакция организма запаздывает, отстает от структурных изменений в очаге поражения, и это понятно, так как для формирования общей симптоматической реакции нужно время. Тем не менее каждое острое хирургическое заболевание обычно развивается по своей стандартной программе и лишь иногда эта реакция теряет типичность. Именно эта группа больных представляет особо важную область диагностики, так как стандартность симптоматики нарушается.
Для первой группы больных, у которых симптоматика развивается стандартно, существует метод определения диагноза по синдрому. Как мы уже говорили, он основывается на сочетании некоторых признаков, сумма и соотношение которых характеризуют диагноз с достаточной точностью.
По-видимому, синдром следует считать надежным, если сумма входящих в него симптомов позволяет поставить диагноз с вероятностью, близкой к единице. В частном случае, когда эта вероятность достигается при наличии одного симптома, говорят о симптоме, патогномоничном для данного заболевания (патологическая подвижность отломков при переломе трубчатых костей, разлитое раздражение брюшины при перитоните и т. д.).
Наличие патогномоничного симптома — отнюдь не редкое явление, но симптом или синдром, патогномоничный для данного заболевания, часто приходит слишком поздно. Очевидно, прав Лериш, который говорит, что болезнь — это трагедия в двух актах, из которых первый происходит в темноте и поэтому остается неясным, а второй идет при зажженных свечах, когда уже ясно, что происходит, но ничем нельзя помочь. К сожалению, в жизни часто приходится сталкиваться со случаями, когда оценка Лериша может показаться даже оптимистичной. Трагедия продолжает развиваться в темноте и во втором акте, когда полный клинический синдром, характерный для перитонита, так и не появляется, и свет зажигается уже в секционном зале. Трагедия продолжается, но произошла смена героев. Теперь им является врач на лечебно-контрольной комиссии.
Как же поступать в том случае, если характерного синдрома нет? Какая дополнительная информация может и должна быть привлечена?
Мы убедились сами и, надеемся, убедили читателя в том, что в конкретном случае установления диагноза «перитонит» на ранних этапах его развития важнейшим является вопрос о наличии деструктивного процесса. Однако решение этого частного вопроса покоится на том же принципе набора информативных признаков, достаточных для решения вопроса с вероятностью, близкой к единице. Так, высокая лейкоцитарная реакция, встречающаяся при различных патологических процессах и поэтому сама по себе не имеющая значительного веса, в сочетании с местными симптомами раздражения брюшины и характерным анамнезом приобретает информативность в установлении диагноза «перитонит». Этот простейший и общеизвестный пример может служить элементарным уступающим место набору лабораторных тестов, о которых мы уже писали. И здесь повторяется то же самое: полный набор признаков, безусловно свидетельствующий о наличии деструктивного процесса, как правило, появляется слишком поздно. И снова возникает вопрос: где та необходимая и достаточная информация, на основе которой, не делая бесконечного числа анализов, удалось бы поставить диагноз?
Выше на примере анализа ферментной формулы лейкоцитов мы показали способ, который может быть использован для решения этой задачи. В литературе этот способ получил название констелляции (созвездия). В основе констелляции лежит следующая метафора: для того чтобы распознать созвездие, важно знать не столько силу свечения каждой звезды, сколько характерное их взаимное расположение. Как только выявляется знакомая конфигурация, диагноз созвездия оказывается установленным.
Из приведенного примера с ферментной формулой лейкоцитов видно, что в ряде случаев конфигурация «созвездия» острого деструктивного процесса может быть установлена только на основе определения активности ферментов в лейкоцитах. В других случаях констелляция требует включения и таких лабораторных тестов, как определение аминофераз, сиаловых кислот и т. д.
Наконец, в наиболее сложных случаях, когда для выявления деструктивного процесса всей суммы лабораторных анализов оказывается недостаточно, диагноз ставится лишь на основе сопоставления данных констелляции с элементами, составляющими клинический синдром, т. е. отдельными симптомами. Здесь граница между понятиями «синдром» и «констелляция» стирается — по существу мы имеем дело с одним и тем же — суммарной оценкой симптомов с их весами и векторами, независимо от того, является ли каждый симптом результатом клинического или биохимического исследования.
Нам не хотелось бы вступать в терминологическую дискуссию. Как правило, она безнадежна, поскольку термины эти «заняты» и употребляются с определенным смыслом, но хотелось бы подчеркнуть, что, с нашей точки зрения, констелляция есть биохимический синдром, а синдром есть клиническая констелляция. Дело, по-видимому, совсем не в том, какими признаками — биохимическими или клиническими — мы руководствуемся при установлении наличия деструктивного процесса или фазы перитонита, или любого другого заболевания, а в том, чтобы найти то минимальное, необходимое и достаточное число признаков, по которому можно с достоверностью поставить диагноз.
Естественно, что число необходимых и достаточных признаков зависит от задач диагностики. Так, для установления наличия острой деструкции тканей оказывается достаточным тот набор признаков, который очерчивает всю область деструктивных процессов в многомерном пространстве. Выделение подпространства, занимающего только деструктивный процесс определенной локализации, например в червеобразном отростке, желчном пузыре и т. д., требует включения новых симптомов и тестов, а возможно, и исключение части ранее использованных. Далее, уточняя диагноз, т. е. еще более сужая область исследуемого многомерного пространства для установления фазы заболевания, мы вынуждены найти новое, как правило, более широкое сочетание клинических и биохимических, а иногда рентгенологических и биологических тестов.
Мы не приводим здесь клинических примеров, потому что их место в главах, характеризующих фазы развития перитонита, и укажем лишь, что эта сложнейшая задача до сих пор решается чисто эмпирически. Нет сомнения, что точное определение удельного веса каждого симптома и поиск оптимального набора информативных признаков — это задача будущего, связанная с обработкой имеющейся информации на электронно-вычислительных машинах.
В настоящее время не менее сложная обработка с помощью еще более сложного устройства, чем машина,— нашего мозга производится ежедневно у постели больного во всех лечебных учреждениях, причем решения в большинстве даже головоломных случаев оказываются правильными. Доказательство этого хирург получает немедленно по вскрытии брюшной полости. Однако алгоритм этой обработки часто остается неясным. Сплошь и рядом опытный диагност, руководитель клиники, обучающий молодых врачей, поставив абсолютно точный диагноз и приведя все аргументы в его пользу, отдает себе отчет в несостоятельности своей аргументации. Он первым испытывает неудовлетворенность и в качестве последнего, решающего аргумента ссылается на свою интуицию.
Победителей не судят. Но логика отступила перед интуицией. Здесь уместно вспомнить слова Шеннона о том, что эмоция — это то, что спасает человека от идиотской последовательности счетнорешающего устройства. В самом деле, здесь мы имеем блестящий пример эвристического решения, которое отличается от перебора возможных вариантов не только скоростью (что важно у постели больного, ибо патологический процесс иногда развивается в темпе катастрофы), но и почти невероятной в ограниченном отрезке времени точностью принятого решения.
Но, сама по себе, интуиция ненадежна, и не только потому, что она может подвести даже самого талантливого врача, но главным образом потому, что она — удел немногих, а иных способов ее передачи, чем формализация алгоритма принятого решения, не существует. Можно ли попытаться сформулировать алгоритм установления диагноза сегодня? По-видимому, можно, и в отношении перитонита мы и пытаемся сделать это в нашей книге. Но значит ли это, что в книге мы сможем дать необходимые ориентиры для того, чтобы поставить диагноз во всех случаях, когда нам самим удается это сделать? Иначе говоря, сможем ли мы формализовать алгоритм собственной интуицией? Оставляя в стороне оценку качества последней, мы с сожалением все же вынуждены ответить на этот вопрос отрицательно.
Нам представляется, что в основе врачебной интуиции лежит распознавание образа состояния больного на основе сличения его с образами, отложившимися в памяти врача в результате накопления индивидуального опыта и знаний. Нет необходимости доказывать, что проблема распознавания образа— одна из центральных проблем кибернетики — до сих пор не нашла удовлетворительного решения даже в технике. В еще большей мере это относится к нейрофизиологии, изучающей принципы распознавания образа человеческим мозгом.
Поэтому говорить о методах создания алгоритмов интуитивных решений по меньшей мере преждевременно. Естественно, что в этом отношении, давая все возможные для нас рекомендации, мы не имеем научно обоснованных методов формализации алгоритма установления интуитивного диагноза и поэтому приводим лишь те, которые нам удалось осознать. Мы отдаем себе отчет в известной субъективности оценок и понимаем, что единственным путем для устранения ошибок сегодня является дальнейшая математическая обработка полученных данных для выявления достоверности синдромов, на основе которых проводится дифференциальный диагноз.
Как уже говорилось выше, последняя задача может быть разрешена лишь с помощью планируемых экспериментов с дальнейшей обработкой их результатов на электронно-вычислительных машинах.
В заключение мы хотим вернуться к вопросу, который был поднят вначале. Следует ли для постановки диагноза использовать все тесты, рассмотренные и не рассмотренные в этой книге, и если да, то где предел, на котором нужно остановиться? Или есть ли путь, который позволяет, используя минимальное число исследований, получить максимальную информацию в возможно ранние сроки?
Факты и соображения позволяют считать, что такой путь есть и заключается он в применении методов синдрома и констелляции. Используя эти методы, мы находим то характерное сочетание признаков, информативность которых определяется не только наличием и весом определенных симптомов, но и их соотношением.
