Повреждение мениска коленного сустава

Мениски коленного сустава играют известную роль при нагрузке на ногу, амортизируя толчки, оберегая гиалиновый покров суставных поверхностей.

Внутренний мениск связан с поперечной связкой колена, с капсулой сустава, с боковой связкой, а через указанные ткани — с m. vastus medialis, волокна которой вплетаются в медиальный отдел капсулы. В связи с особенностями анатомического строения внутренний мениск фиксирован крепче, чем наружный, часто подвергается травмам. Частота повреждения внутреннего мениска 90%, а наружного мениска 10%.

Механизм повреждения

Повреждение мениска коленного сустава чаще бывает при спортивных травмах (прыжках). При этом отмечается следующее: голень фиксирована прочно- бедро совершает ротацию- в этот момент внутренний мыщелок бедра резко надавливает на внутренний мениск, он не ускользает, так как малоподвижен, и разрывается краем мыщелка. Возможно также повреждение мениска, если больной из сгибательного положения резко переходит в положение разгибания.

Наблюдаются следующие анатомические формы повреждения мениска коленного сустава:

• полный продольный разрыв и отрыв заднего прикрепления мениска;
• поперечный разрыв неполный и полный;
• комбинация продольного и поперечного разрыва.

Патологическая анатомия

По вскрытии капсулы сустава можно видеть увеличенное количество синовиальной жидкости, гиперемию синовиальной оболочки и патологическое положение внутреннего мениска. Чаще оторванный конец смещен кнутри, ущемляется между суставными поверхностями. Непрерывная травматизация мениска ведет к дегенеративным изменениям, разволокнению и нарушению его питания. Синовиальная оболочка дает воспалительную реакцию, иногда можно также отметить одновременное повреждение plica synovialis. Однако такая патология далеко не всегда обнаруживается при вскрытии сустава. В ряде случаев при сгибании и подтягивании за мениск можно обнаружить отрыв его заднего края. Если разорвана синовиальная перемычка, разделяющая сустав на две половины, или если ее рассечь, то удается проверить состояние наружного мениска. При специальном доступе к наружному мениску последний оказывается чрезмерно подвижным, иногда частично разорванным или раздавленным.

Наблюдаются случаи кальцификации мениска, которая может быть двух видов: первичная, или нетравматическая, и вторичная, или травматическая.

Симптомы повреждения мениска коленного сустава

Анамнез и тщательное изучение механизма травмы дают основание подозревать повреждение мениска. Объективные симптомы:

Видео: Жить Здорово! Мениск коленного сустава

• локальная болезненность соответственно креплению внутреннего мениска к капсуле;
• периодически появляющийся небольшой выпот в колене;
• незначительная контрактура сгибателей;
• периодически появляющийся симптом блокады, когда больной с повреждением мениска коленного сустава вынужден остановиться, подвигать немного суставом, и тогда блокада исчезает. Иногда такая блокада сопровождается резкими болями, появлением выпота и расстройством двигательной функции;
• атрофия четырехглавой мышцы, симптом Чаклина;
• периодически повторяющиеся боли, чувство неуверенности при ходьбе. Многие больные отмечают, что спускаться по лестнице им труднее, чем подниматься по ней.

Рентгенография при обычных условиях не обнаруживает патологии, если мениск не кальцифицирован. Рентгенография с вдуванием кислорода или воздуха в сустав иногда облегчает постановку диагноза. Однако характерный анамнез и указанные клинические симптомы дают больше, чем рентгенография, которая даже при вдувании воздуха не всегда бывает убедительной.

При повреждении наружного мениска механизм травмы не так типичен, как при повреждении внутреннего мениска. Симптом блокады встречается гораздо реже. При повреждении наружного мениска иногда отмечаются отраженные симптомы в области внутреннего мениска- реже отмечается обратное явление. Одновременное повреждение менисков коленного сустава наблюдается сравнительно редко.

Дифференциальный диагноз

Видео: Разрыв Мениска без операции...

При наличии выпота и периодических болей необходимо исключить воспаление сустава, его туберкулезное поражение. У более пожилых больных можно предположить наличие деформирующего артроза- у более молодых следует исключить остеохондроз путем тщательного рентгенологического исследования. Повреждение крестообразных связок легко исключить при отсутствии симптома выдвижного ящика.

Повреждение мениска коленного сустава трудно дифференцировать от повреждения хряща надколенника- отсутствие блокады, локальная болезненность при ударах по передней поверхности надколенника, нежный хруст при пассивных боковых движениях надколенника, механизм повреждения (прямой удар в область надколенника) — все это скорее говорит о повреждении хряща надколенника.

Лечение повреждения мениска коленного сустава

Непосредственно после травмы, когда имеются острые явления, кровоизлияние, небольшая контрактура, следует наложить гипсовую лонгету и обеспечить больному постельный режим. При наличии значительного выпота показано отсасывание жидкости из полости сустава и наложение давящей повязки. Фиксацию в шине следует продолжать 2 недели. Затем, после полного исчезновения выпота, назначают массаж, гальванизацию четырехглавой мышцы, осторожные движения в суставе и разрешают вставать на ноги с костылями. Преждевременные форсированные движения в суставе часто задерживают процесс заживления.

Видео: Застарелое повреждение мениска

Некоторым больным назначают длительно тугое бинтование коленного сустава, что неизменно приводит к выраженной атрофии мышц.

Консервативное лечение дает временное улучшение и позволяет обычно приступить к работе, но при истинном разрыве мениска выздоровление обычно не наступает, снова появляется обострение, наблюдаются симптомы блокады сустава. Оперативное лечение более эффективно. Переднемедиальный, дугообразный разрез Джонса не травматичен и удобен в случаях вполне доказанного повреждения мениска. Французские травматологи считают наиболее совершенным горизонтальный разрез с рассечением боковой связки и последующим восстановлением ее. Этот разрез позволяет обнаружить разорванный задний рог и полностью удалить мениск. Дугообразный или поперечный разрез удобен в для иссечения наружного мениска.

Однако целесообразнее пользоваться медиальным парапателлярным разрезом (который может быть удлинен), так как он дает возможность произвести тщательную ревизию коленного сустава, что необходимо сделать, если во время операции диагноз повреждения мениска не подтверждается.

Техника операции при повреждении мениска коленного сустава

Операцию производят без жгута. Делают небольшой медиальный парапателлярный разрез кожи, фасции и капсулы, не рассекая волокон m. vastus medialis. Вскрывают синовиальную оболочку (до вскрытия ее необходима тщательная остановка кровотечения, чтобы не затемнить картины при вскрытии сустава), края ее захватывают пинцетами Кохера и растягивают края раны тупыми крючками так, чтобы можно было хорошо осмотреть внутренний мениск. Выраженная гиперемия синовиальной оболочки и наличие выпота при хронической картине заставляют более тщательно осмотреть весь сустав, не ограничиваясь обнаружением одного лишь поврежденного мениска. Если условия раны не дают возможности хорошо осмотреть мениск, следует слегка удлинить разрез синовиальной оболочки книзу (дистально) под контролем глаза, чтобы не поранить ножом передний рог мениска или lig. transversum genu. При повреждении внутреннего мениска его изменения видны уже при первом осмотре сустава.

При продольном повреждении мениска коленного сустава обычно удаляют целиком лишь оторванную часть, сохраняя часть мениска, связанную с капсулой. Очень важно при этом удалить заднюю часть так, чтобы в суставе не осталось свободного конца, который мог бы ущемляться. При значительном размозжении мениска лучше удалить его полностью. В большинстве случаев можно сохранить неповрежденной lig. transversum genu.

Далее во всех случаях осматривают хрящ надколенника. Для этого края надколенника слегка приподнимают крючками и, упираясь пальцами с наружной стороны, слегка вывертывают надколенник. Если хрящ оказывается блестящим, гладким, без трещин и шероховатостей, то не он является причиной патологических изменений.

При наличии выраженных изменений в хряще надколенника поступают обычно так: если имеются ограниченные поверхностные изменения, то производят частичную резекцию хряща острым ножом- потом края и дно сглаживают, а дефект ничем не закрывают. При наличии глубоких трещин, значительных разрушений хряща и хронического синовита производят резекцию глубокой части хряща до костной основы. Если отмечаются явления хронического синовита с ворсинчатым разрастанием синовиальной оболочки и хроническим выпотом, то делают одновременно синовэктомию.

Послеоперационное лечение

После операции по поводу повреждения мениска колена ногу, сгибая ее в колене под прямым углом, укладывают на шину или мягкую подушку. После операции по поводу сложного повреждения сустава накладывают заднюю лонгету на 7—10 дней. С 5—6-го дня больной может начать осторожные активные движения. На костыли его можно ставить на 14-й день, а выписывать на 20—25-й день. В более редких случаях в коленном суставе некоторое время сохраняется выпот, который исчезает после 1—2 пункций и тугого бинтования. Как правило, после оперативного вмешательства по поводу истинного повреждения мениска все симптомы исчезают, больной чувствует уверенность при нагрузке ноги- уменьшается атрофия четырехглавой мышцы, исчезает симптом блокады.

Видео: Артроскопия. Повреждение медиального мениска, мениск

Полное восстановление функции наступает через 6 недель. Результаты оперативного лечения расцениваются как отличные и хорошие в 70—80% случаев.

Прогноз

При разрыве мениска, особенно продольном, выздоровление обычно не наступает даже при длительной фиксации конечности. Возможность самопроизвольного приживления поврежденного мениска не доказана, кроме редких случаев отрыва его периферического отдела, связанного с капсулой.

При длительном течении заболевания наступают вторичные изменения в синовиальной оболочке и в разгибательной группе мышц бедра. Хронический синовит — неприятный спутник хронического менисцита.