Коленный сустав
Коленный сустав есть одним из самых сложных. Доступность сустава для внешних воздействий обусловливает частую травматизацию его.
Межберцовый сустав является самостоятельным сочленением, и лишь в 20 % случаев, по данным отдельных авторов, этот сустав сообщается через bursa mucosa m. poplitei с коленным суставом.
Суставная поверхность мыщелков бедра выпукла, мыщелки разделены глубокой межмыщелковой впадиной. Суставная поверхность мыщелков большеберцовой кости, наоборот, слегка вогнута, при этом мыщелки разделены межмыщелковым возвышением.
Суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей неконгруэнтны, однако это несоответствие сглаживается имеющимися между ними хрящевыми образованиями — менисками. Наружный мениск имеет форму незамкнутого снутри круга, внутренний мениск серповидной формы. Задние рога обоих менисков и передний рог наружного мениска фиксированы к eminentia intercondylaris, передний рог внутреннего мениска переходит в lig. transversum genu. По-видимому, последнее обстоятельство имеет известное значение в смысле более частой травматизации именно внутреннего мениска.
Суставные поверхности удерживаются расположенными внутри сустава крестообразными связками.
Передняя крестообразная связка крепится к внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости и к передней межмыщелковой ямке большеберцовой кости непосредственно позади переднего рога внутреннего мениска.
Задняя крестообразная связка крепится к наружной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости и к задней межмыщелковой ямке большеберцовой кости, частично к задней поверхности последней. От задней крестообразной связки отходит пучок волокон к заднему отделу наружного мениска — lig. menisci lateralis (Roberti).
Видео: Коленный сустав
Крестообразные связки тормозят переразгибание голени, препятствуют ротационным движениям и удерживают большеберцовую кость от смещения в переднезаднем направлении, отчасти они препятствуют также чрезмерному сгибанию голени. При разрыве крестообразных связок отмечается симптом выдвижного ящика и иногда возникает подвывих голени.
Суставная сумка коленного сустава состоит из двух слоев — синовиального и фиброзного. Прикрепляется она на бедренной кости выше границы суставного хряща (0,5—2 см), на большеберцовой кости — несколько ниже границы хряща. В переднем отделе капсула прикрепляется к краю суставной поверхности надколенника и срастается с сухожилием четырехглавой мышцы бедра.
Эпифизарная зона бедренной кости (за исключением боковых отделов) оказывается расположенной в полости коленного сустава, а эпифизарная линия большеберцовой кости лежит вне полости сустава.
Фиброзный слой капсулы имеет неодинаковую толщину на всем протяжении и не обладает большой прочностью. Капсулу спереди укрепляют сухожилия m. quadriceps, с боков — lig. collateralia tibiale и fibulare, сзади — lig. popliteum obliquum, lig. popliteum arcuatum.
Помимо того, передний отдел капсулы сустава укреплен собственной фасцией области колена, утолщенной за счет сухожильных волокон портняжной мышцы и tractus iliotibialis.
Синовиальная оболочка прикрепляется строго по краям хряща. В заднем отделе она покрывает крестообразные связки, а сбоку переходит на мениски.
Синовиальная оболочка сустава образует ряд складок, заворотов и сумок. Различают девять заворотов коленного сустава. Самый большой, непарный, передневерхний заворот расположен выше надколенника на 4—6 см, а при наличии сообщения с bursa suprapatellaris — на 10—11 см. Между заворотом и бедренной костью имеется слой жировой клетчатки, позволяющий без вскрытия сустава скелетировать кость на атом участке. Однако при операциях в дистальном отделе бедра (например, при надмыщелковой остеотомии, секвестрэктомии) этот заворот легко может быть поврежден.
Остальные завороты — передние боковые, передненижние боковые, задневерхние и задненижние (медиальные и латеральные) — значительно меньшего размера и имеют меньшее практическое значение.
Завороты являются местом скопления патологической жидкости (кровь, гной), при этом, значительно растягиваясь, они намного увеличивают объем полости сустава. В верхнем и заднелатеральных заворотах раньше всего происходит развитие туберкулезного процесса при переходе его на сустав.
В обычных условиях полость коленного сустава едина, однако при развитии воспалительного процесса узкие щели (между крестообразными связками и по бокам мыщелков), связывающие передний и задний отделы полости, вследствие набухания синовиальной оболочки, могут замкнуться, и полость сустава разобщается на передний и задний отделы.
Помимо того, набухание крыловидных складок синовиальной оболочки и plica synovialis infrapatellaris при развитии воспалительного процесса приводит к разделению переднего отдела коленного сустава на внутреннюю и наружную половины. П. Г. Корнев придает большое значение этим складкам в процессе отграничения туберкулезного воспаления в суставе. Наконец, задний отдел сустава при воспалительном набухании синовиальной оболочки, покрывающей заднюю крестообразную связку, связку наружного мениска, также разделяется на разобщенные внутренний и наружный отделы.
Между крыловидными складками, фиброзным слоем капсулы коленного сустава расположен довольно большой комок жира, который иногда подвергается дегенеративным изменениям (болезнь Гоффа). В этом случае возникают показания к удалению жирового комка.
Наибольшей емкости полость сустава достигает при слегка согнутом коленном суставе, у взрослого она равна 80—100 см3.
Кровоснабжение коленного сустава осуществляют ветви бедренной, подколенной, передней большеберцовой артерий и глубокой артерии бедра. Существуют постоянные ветви и непостоянные. К постоянным ветвям относятся: a. articulationis genu suprema- верхние и нижние (парные) артерии колена (из a. poplitea)- средняя артерия колена, снабжающая крестообразные связки, а также область межмыщелковой ямки бедра и межмыщелкового возвышения большеберцовой кости- две возвратные артерии (из передней большеберцовой). Все эти ветви образуют артериальную сеть колена — rete genu. В пределах этой сети можно выделить отдельные сегменты: в области надколенника, в области мышелков бедра.
Иннервацию коленного сустава осуществляют ветви бедренного, запирательного, седалищного нервов.
Основные нервные ветви передней поверхности колена расположены на внутренней стороне последнего, а нервные ветви задней поверхности сустава находятся главным образом на наружной стороне.
Общность иннервации тазобедренного, коленного суставов проливает свет на причину болей в коленном суставе в начальном периоде туберкулезного коксита. Эти боли зависят от раздражения вследствие воспалительной инфильтрации капсулы запирательного и бедренного нервов, дающих ветви как к тазобедренному, так и к колену.
Движения в коленном суставе отличаются сложностью. При сгибании голени большеберцовая кость, помимо вращения вокруг поперечной оси, совершает некоторое скольжение кзади по суставной поверх ности мыщелков бедренной кости. Эта анатомическая деталь обеспечивает большую амплитуду движений в колене вокруг его поперечной оси (а точнее, поперечных осей).
Активное сгибание в колене возможно до угла 50°. Помимо того, пассивно сгибание можно еще увеличить на 30° и вызвать переразгибание из среднего положения на 10—12°. При согнутом колене вследствие расслабления боковых связок возможны также ротационные движения с амплитудой до 35—40°. Наконец, при полном разгибании в колене отмечается небольшая так называемая заключительная ротация (супинация), зависящая от неодинаковой величины и формы мыщелков бедра.
