Стенты для сосудов
Видео: Лазерная резка. Изготовление медицинских стентов для сосудов.
Стенты для сосудов стали рутинно применяться при лечении заболеваний периферических артерий с 1990 гг., хотя Доттер (Dotter) представил разработку опытного образца почти 20 годами раньше.
Всё возрастающее количество образцов стентов, изготавливаемых из разнообразных материалов, находит своё применение и продолжает постоянно совершенствоваться. Давление, с которым стентирующее устройство действует на сосудистую стенку, поддерживает просвет сосуда и делает возможным ремоделирование интимы, сводя к минимуму эластическую тягу и вероятность рестеноза. Изначально стенты для сосудов использовались после субоптимальной баллонной ангиопластики или в случае рестеноза, возникающего после ангиопластики. С ростом накопленного опыта появилась концепция первичного стентирования, которую можно применять при определённых типах и локализациях патологических очагов.
Идеальный стент для сосуда должен быть достаточно гибким для его введения в участок манипуляции с использованием малокалиберной системы доставки. Для того чтобы правильно разместить стент в сосуде, он должен быть легко визуализируемым, адаптироваться к конфигурации сосуда, но при этом оказывать на сосудистую стенку давление, необходимое для препятствия его сужению. Поверхностные свойства должны сводить к минимуму риск тромбообразования, но при этом способствовать быстрому восстановлению эндотелия с минимальной неоинтимальной гиперплазией. На практике, однако, подобного устройства пока не существует- и в процессе выбора стента для стентирования, оптимального для лечения любого из имеющихся заболеваний, необходимо учитывать целый ряд факторов.
Установленный стент для сосуда фактически образует участок травматизации сосудистой стенки и вызывает растяжение стенки сосуда в поперечном направлении. Установка стента способствует образованию пристеночного тромба с последующим врастанием клеток и формированием неоинтимы. Следовательно, ответная реакция сосуда на стентирование отнюдь не пассивна- а на склонность к рестенозу или окклюзии непременно влияют механизмы, пока ещё не до конца изученные.
Дизайн и конструкция
Артериальные стенты бывают двух различных типов: саморасширяющиеся и баллонорасширяемые. Индивидуальные особенности стентов для сосудов во многом обусловлены материалами, из которых они изготовлены- а это влияет на области их клинического применения.
Видео: T STENT ТЕХНИКА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БИФУРКАЦИЙ СОСУДОВ СЕРДЦА
Наиболее распространённые металлы, используемые при изготовлении стентов для сосудов, – это нержавеющая сталь 316L (например, стенты Palmaz, Cordis, Майами, США), нитинол (например, стенты SMART, Cordis, Майами, США), а стент Wallstent изготовлен на основе кобальто-хромового сплава. Нитинол – это никель-титановый сплав, обладающий термальной памятью и свойством суперэластичности. В процессе производства нитинол разогревается и поддерживается в заданном пространственном контуре в течение 30 минут. По мере остывания он способен принимать форму, позволяющую поместить его в систему доставки. Под влиянием температуры тела нитиноловый стент для сосудов вновь принимает первоначально заданную форму. Данное свойство суперэластичности может быть особенно полезным в извитых пульсирующих сосудах, таких, как подвздошные артерии.
Среди целого ряда представленных конструкций выделено три основных типа. Стент может быть изготовлен из одинарной трубки нержавеющей стали, которая затем нарезается лазером, что позволяет её сжать вокруг баллона для последующего расширения. Такой была конструкция первого стента Palmaz, обеспечивавшего высокое радиальное давление за счёт своей эластичности. Посредством соединения нескольких коротких стентов или колец из нержавеющей стали сварными переходами формируются комплексные баллонорасширяемые конструкции стентов, обладающие большей эластичностью. Нитиноловые стенты могут быть аналогично изготовлены из разрезной трубки этого материала или с использованием нитиноловых проволок, замотанных в зигзагообразную конфигурацию, необходимую для создания трубки или кольца. Стент Wallstent отличается от этих конструкций и изготавливается из 24 оплетённых проводов с формированием ячеистой структуры, прочность которой обеспечивается пересекающимися углами проволок.
На склонность к тромбозу и неоинтимальной гиперплазии влияют как поверхностный заряд имплантированного стента, так и поверхностные характеристики стента для сосудов. Поверхность интимы артерий несёт слабо-отрицательный заряд, устойчивый к тромбообразованию. И нитинол, и нержавеющая сталь электропозитивны в солевом растворе, что может быть благоприятно, поскольку ассоциируется с незначительным формированием неоинтимы. Повышенная тромбостойкость обусловлена гладкой поверхностью стента и достигается электрополировкой.
Выбор стента для сосудов в специфических участках
Баллоннорасширяемые стенты для сосудов обычно подводятся, будучи заранее установленными на катетере для баллонного расширения, но некоторые могут использоваться отдельно и устанавливаться на катетере самим хирургом. В целом, эластичность и большая радиальная прочность таких стентовых конструкций делает их предпочтительнее саморасширяющихся стентов. По этой причине они хорошо подходят для лечения относительно коротких участков поражения не извитых артерий и предпочтительны для установления в местах отхождения почечных и плечеголовных артерий. Правильное размещение баллоннорасширяемых стентов, в отличие от саморасширяющихся, достигается проще, однако первые хуже подстраиваются под кривизну сосуда и изменения его калибра.
Саморасширяющиеся стенты для сосудов обладают большей способностью соответствовать форме и диаметру определённого сосуда. Именно это позволяет избегать искривления сосуда при установке балоннорасширяемых стентов. Адекватное превышение номинального размера стентов относительно калибра определённого сосуда (как правило, на 1 или 2 мм) необходимо для обеспечения адекватной сопоставимости стентирующей конструкции с сосудом и предотвращения его смещения.
На практике для лечения огромного числа заболеваний в большинстве отделений будет присутствовать один саморасширяющийся и один баллонорасширяемый стент. Низкопрофильные системы становятся всё более популярными при стентировании почечных артерий и могут успешно применяться в амбулаторных условиях. Пока не существует ни одного документированного рандомизированного исследования по сопоставлению различных типов стентов c покрытием, ни одна из стентовых конструкций или фирм-изготовителей не может быть рекомендована на основании (имеющейся на данный момент) доказательной базы. Исходя из того факта, что во многом сходные результаты лечения сообщаются о различных типах стентов в сходных участках, предполагается, что подбор пациентов и особенностей заболеваний может влиять на исход лечения в большей степени, чем дизайн, конструкция и материал, из которого изготовлен стент для сосуда.
Покрытые стенты для сосудов (такие, как Wallgraft) более дорогостоящие и часто специально заказываются для плановых операций, однако все отделения, в которых проводится ангиопластика, должны иметь в запасе один или два таких стента для того, чтобы справляться с редким, но потенциально смертельным осложнением в виде разрыва сосуда. Данное осложнение чаще всего развивается в подвздошных артериях, поэтому покрытые стентирующие конструкции, используемые для лечения сосудов диаметром в 6-8 мм и длиной в 8-10 см, наиболее полезны.
Стенты с лекарственным покрытием
Рестеноз, развивающийся после хирургических вмешательств на артериях, остаётся важнейшей проблемой эндоваскулярного лечения. Рестеноз обусловлен эластическим уменьшением просвета сосуда вследствие ангиопластики, поздним ремоделированием сосуда и неоинтимальной гиперплазией. В то время как имплантация стента сводит к минимуму сужение сосуда и предотвращает его ремоделирование, гиперплазия интимы в участке расположения стентирующей конструкции остаётся значимой причиной рестеноза и неблагоприятного исхода лечения. Вспомогательная терапия в форме брахитерапии или баллонного введения антипролиферативных веществ считалась потенциальным решением данной проблемы, однако в качестве более привлекательной альтернативы рассматривается доставка высоких концентраций лекарственного средства в определённый участок с помощью стента с покрытием. Наружная поверхность лекарственных стентов для сосудов представлена полимерным матриксом, который инкорпорирует действующее лекарственное вещество и регулирует его высвобождение. Множество антиагрегантных лекарственных веществ уже прошло оценку такого способа лечения, но наибольший интерес представляет возможность применения цитотоксических и иммуносупрессивных препаратов. Применение сиролимуса в коронарных артериях изучалось довольно тщательно и показало впечатляющие результаты как с точки зрения практически полного устранения рестеноза, так и коэффициентов высокой бессобытийной выживаемости.
Вопрос о том, могли бы эти результаты повториться при использовании стентов, покрытых сиролимусом, в условиях периферического кровообращения, стал объектом исследования SIROCCO, в ходе которого сравнивались результаты применения стента Cordis Cypher SMART с таковыми эльюирующего и неэльюирующего стента при заболеваниях бедренной локализации. В группе, использовавшей стент с сиролимусовым покрытием, частота бинарного рестеноза по прошествии 6 месяцев составила 0%-удивительно, что частота рестеноза в группе, применявшей непокрытый стент для сосудов, составила всего лишь 23,5% .
В то время как ряд других лекарственных веществ уже прошёл клинические испытания в условиях коронарного кровотока, применение покрытых стентов в периферическом сосудистом русле всё ещё находится на ранних стадиях своего изучения. Высока вероятность того, что проводимое в настоящее время клиническое исследование, посвящённое лекарственным веществам, оптимальным для доставки с помощью стента, существенным образом повлияет на современную тактику лечения заболеваний периферических сосудов.
Брахитерапия и облучённые стенты для сосудов
Внутрисосудистое облучение (брахитерапия), осуществляемое в участке ангиопластики с целью профилактики рестеноза, представляет собой метод лечения, альтернативный лекарственным стентам для сосудов. Облучение определённого участка обычно достигается введением радиоактивного проводника внутрь установленного катетера или посредством радиоактивного раствора, вводимого в баллон. Вслед за этим имплантируются радиоактивные металлические стенты . Вне всякого сомнения, местное облучение в дозах 6-30 Гр признано безопасным и успешно подавляет неоинтимальную гиперплазию и, вероятно, прогрессирование атеросклероза. Основные недостатки брахитерапии связаны с оптимизацией применения высокорадиоактивных источников (таких, как иридий-192 и фосфор-32) при работе хирурга и безопасностью персонала. Автоматизированные системы доставки надёжны, однако всё же сообщается о редко возникающих осложнениях. В добавление к сказанному, радиоактивные стенты для сосудов проявляют так называемый эффект «завёрнутой конфеты», при котором по краям облучённого сегмента в ускоренном темпе развивается неоинтимальная гиперплазия- и способствуют развитию позднего стентового тромбоза. Согласно опубликованным недавно сведениям, брахитерапия бедренно-подколенных сегментов способна значительно сократить частоту рестеноза. Однако существует вероятность того, что брахитерапия как метод лечения уступит продвинутой технологии стентирования, покрытым стентам и усовершенствованной фармакотерапии.
Устройства для закрытия артериального доступа
Такие устройства наиболее широко применяются в кардиологической практике, однако всё чаще их используют при периферических вмешательствах. Существует два основных типа подобных устройств: первый основан на использовании специального шовного материала, вводимого в просвет сосуда через интродьюсер (например, устройство Perclose)- а второй основан на использовании очищенного бычьего коллагена для герметичного закрытия участка артериальной пункции (например, устройства Vasoseal и Angioseal). Эти методы обеспечивают быстрый гемостаз, при котором отсутствует необходимость в мануальной компрессии. Однако внедрение данных методов не только не привело к уменьшению частоты осложнений, но и спровоцировало появление других настораживающих осложнений, таких как инфицирование места прокола и дистальная эмболизация компонентами устройства. Существенные преимущества метода состоят в ранней мобилизации, позволяющей увеличивать рабочую нагрузку на амбулаторное звено, и возможности проведения ангиопластики и стентирования пациентам, нуждающимся в продолжении антиоагуляционного лечения. В большинстве случаев удобство для хирурга не оправдывает применение данного метода перед мануальной компрессией.
Видео: Стентирование коронарных артерий
Вспомогательные устройства
Небольшое количество других устройств существенно помогает при выполнении периферических вмешательств. В проводниковых катетерах используются приспособленные по форме петли или лассо, вводимые через катетер диаметром в 5 Fr, и могут применяться для извлечения и репозиции стентов для сосудов, катетеров и проводников. Устройства, используемые при атерэктомии и тромбэктомии, можно применять для уменьшения размеров или удаления атеромы либо тромба как из естественных сосудов, так и из сосудистых трансплантатов и стентов. Однако они дорогостоящи, и, в целом, не часто требуются в повседневной практике.
