Ангиопластика

Очевидная эффективность и низкая частота осложнений после ангиопластики и стентирования часто позволяет воспринимать эндоваскулярное лечение как рутинную процедуру.

А это, в свою очередь, может породить ложное чувство спокойствия среди младшего медицинского персонала и медицинских сестёр о безопасности подобных процедур. Осложнения ангиопластики, возникающие в области прокола, о которых говорится ниже, остаются важной причиной снижения работоспособности и, порой, даже смертности. Всю сложность большинства эндоваскулярных вмешательств плохо понимают даже врачи-специалисты, поэтому пролонгированное образование вспомогательного медицинского персонала жизненно важно для поддержания высоких стандартов ухода за пациентом.

Большое внимание специалистами по ангиопластике уделяется проблемам сопутствующей патологии со стороны коронарных, сонных артерий и вазоренальной системы у пациентов, страдающих заболеванием периферических сосудов. Всем пациентам, получающим эндоваскулярное лечение, следует проводить постоянный мониторинг артериального давления, ЭКГ и пульсоксиметрии, а также обеспечить адекватный венозный доступ.

Видео: Баллонная ангиопластика и стентирование правой коронарной артерии

Подавляющее большинство осложнений, связанных с процедурой ангиопластики, развиваются обычно во время вмешательства или в первые часы после него. Рациональным является подход, когда пациент находится под наблюдением специализированного персонала, имеющего опыт в проведении ангиопластики и сосудистых вмешательств, в условиях поликлиники или сосудистого отделения. С целью сведения к минимуму частоты осложнений у пациентов, направляемых в отделения, менее специализированные по эндоваскулярным процедурам, большое значение имеет тесное взаимодействие с рентгенологическим отделением.

В связи с доступностью низкопрофильных баллонно-стентовых систем и низкой частотой значимых осложнений в настоящее время многие процедуры ангиопластики можно проводить в амбулаторных условиях. Однако пациентов, страдающих значимыми сопутствующими заболеваниями, а также пожилых и малообеспеченных всё же желательно госпитализировать.

Общие принципы ангиопластики и стентирования

Артериальный доступ

Подавляющее большинство периферических и внутренностных оперативных вмешательств осуществляется через общие бедренные артерии с использованием либо ретроградной, либо антеградной пункции. Для создания обоих видов доступов при единственном проколе сосудистой стенки я предпочитаю использовать однопросветную иглу, однако другие хирурги предпочитают использовать двухпросветные иглы Сельдингера (Seldinger), помогающие при осуществлении трудоёмкого антеградного доступа. В то время как обычное взаиморасположение бедренной артерии, вены и нерва делает бедренный доступ при ангиопластике в целом достаточно простым вмешательством, важно учитывать различные варианты анатомии. Нередко наблюдается высокая бифуркация общей бедренной артерии и прохождение венозных притоков кпереди от общей бедренной артерии. Когда пульсация на бедренной артерии ослаблена или даже не определяется, её локализацию для последующей пункции можно определить с помощью УЗИ (Doppler), проводимого мобильным датчиком в стерильных условиях (например, в резиновых перчатках). Для определения направления и локализации сосуда ещё лучше использовать дуплексное УЗИ. Вслед за проведением пункции J-образный наконечник проводника вводится в сосуд, после чего можно поместить интродьюсер для создания доступа. J-образный наконечник предпочтителен, поскольку он с меньшей вероятностью вызывает повреждение интимы или проходит под артериальной бляшкой. Создание трансфеморального доступа для ангиопластики у пациентов, перенесших ранее оперативные вмешательства или внутрисосудистые операции, может значительно затрудниться в связи с периваскулярным фиброзом- поэтому в подобных ситуациях может возникнуть необходимость в использовании жёстких проводников.

В отличие от ретроградной, техника проведения антеградной пункции общей бедренной артерии при ангиопластике более трудоёмкая, поэтому во избежание забрюшинного кровотечения хирург должен убедиться, что место прокола находится ниже уровня паховой связки. Рентгенологическое исследование головки бедренной кости может помочь при определении локализации общей бедренной артерии, но для исключения случайного высокого прокола необходима тщательная пальпация области паховой связки. Дуплексное УЗИ при ангиопластике также может иметь большое значение при определении локализации общей бедренной артерии. Нередко после антеградной пункции проводник попадает в глубокую ветвь, в связи с чем может понадобиться ряд манипуляций, включающих использование изогнутых катетеров и дополнительных проводников, для канюляции поверхностной бедренной артерии.

Иногда для лечения заболеваний бедренно-подколенного сегмента путем ангиопластики необходима ретроградная пункция подколенной артерии. Пациент ложится на живот. При проведении пункции, ввиду тесного взаиморасположения вены и артерии, предпочтительно проводить манипуляцию под контролем ультразвука.

Чресплечевой и чресподмышечный артериальные доступы при ангиопластике используются реже- как правило, необходимы при подходе к неблагоприятным (с анатомической точки зрения) или извитым почечным и висцеральным артериям. Оправдано применение спазмолитиков, таких, как папаверин или тринитроглицерин- однако, внимание, уделяемое тщательному выполнению манипуляции, имеет большее значение для избежания спазма сосуда при ангиопластике.

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия при ангиопластике

При отсутствии специфических противопоказаний антиагрегантную терапию следует начинать не позднее, чем за 72 часа до запланированного оперативного вмешательства и продолжать бессрочно после ангиопластики. В областях, удалённых от сонной артерии, какая-либо дополнительная польза от комбинации ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелом пока не выявлена. В некоторых случаях весьма эффективными могут оказаться принимаемые внутрь антикоагулянты при ангиопластике (например, для пациента с многоуровневым заболеванием и низким сердечным выбросом).

Гепарин следует назначать на время проведения всех процедур ангиопластики и стентирования и вводить с момента осуществления артериального доступа. Способы лечения многообразны, однако в 3000 отделений адекватная антикоагуляция достигается в течение 30 минут, а в 5000 отделениях – в течение 45 минут. В трудных случаях ангиопластики или при недостаточном раскрытии сосуда после лечения, выявленном при ангиографическом исследовании, может оказаться полезным переход на внутривенную или терапевтическую подкожную гепаринизацию с целью поддержания активированного частичного тромбопластинового времени (при двукратном или троекратном контрольном его измерении). Применение ингибиторов рецептора к тромбоцитарному гликопротеину (GPIIb-IIIAa), например абциксимаба, широко описано в литературе, посвящённой коронарному кровообращению- а интерес к применению данных лекарственных веществ при периферических вмешательствах возрастает, несмотря на увеличение частоты такого осложнения, как кровотечение.

Видео: Баллонная ангиопластика и стентирование сонной артерии

Техника катетеризации и дозировка контрастного вещества

Согласно основному принципу ангиопластики, количество манипуляций и смена проводников и катетеров при проведении любой процедуры ангиопластики или стентирования должно сводиться к минимуму. Это уменьшает как частоту осложнений, возникающих в области пункции, так и риск холестериновой эмболизации. Назначаемая дозировка и концентрация контрастного вещества должна быть настолько низкой, насколько это возможно. Аллергические и идиосинкразические реакции в ответ на введённое контрастное вещество наблюдаются редко, а транзиторная почечная недостаточность – довольно частое осложнение.

Техника транслюминальной и субинтимальной ангиопластики

При артериальных стенозах для лечения заболевания обычно используется проводник с изогнутым наконечником в сочетании с катетером соответствующей формы. Лечение окклюдированных артериальных сегментов более трудоёмко технически, и введение проводника в комбинации с катетером через окклюдированный просвет может оказаться невозможным. Альтернативный способ субинтимальной ангиопластики, впервые описанный Болиа (Bolia), представляет собой важную общепринятую методику реканализации окклюдирвоанных сосудов, применяемую во многих участках периферического кровообращения. Основной способ включает в себя введение катетера ипроводника определённой формы для целенаправленной инициации диссекции интимы в области проксимального конца сосудистой окклюзии. Последующее закручивание проводника и его перемещение кпереди создаёт субинтимальный канал. Дистальнее окклюзии, там, где интима прикреплена менее прочно, петля проводника способна самостоятельно восстановить просвет сосуда и баллонную ангиопластику можно провести традиционным способом. Проведение субинтимальной ангиопластики оказывается проблематичным в случае значительной кальцификации сосудистой стенки, когда возвращение проводника в просвет сосуда может затрудниться. В таких условиях повышается частота перфорации сосуда. Следует принимать во внимание присутствие основных коллатералей и расположение их вокруг окклюзии, поскольку стриппинг коллатералей в сочетании с неудавшейся попыткой восстановления просвета дистально расположенного сосуда может приводить к критической ишемии конечности. С моей точки зрения, если просвет не может быть восстановлен дистальнее, последующая попытка проведения субинтимальной ангиопластики 2-3 недели спустя часто позволяет сформировать альтернативный субинтимальный канал и успешно осуществить реканализацию и ангиопластику.