Инструменты для ангиопластики
В распоряжении хирурга, кроме самих инструментов для ангиопластики, должны иметься и дополнительные инструменты, например те, что используются при атерэктомии- петли и покрытые стенты, а также устройства для закрытия артериального доступа.
Видео: Электромонтаж. Наконечники-гильзы тонкостенные, виды, назначение, инструмент для их обжима.
Проводники и катетеры для ангиопластики
Целый набор проводников требуется для артериального доступа, проведения манипуляций на сосудах и в очаге поражения. Стандартные 0,035-дюймовые проводники с тефлоновым покрытием используются для артериального доступа и размещения интродьюсера. Часто они двухконечны, с прямыми и J-образными концами. При простом стенозе всё, что может понадобиться для успешного прохождения через участок поражения и создания возможности для проведения ангиопластики – это стандартный проводник. Проводники с гидрофильным покрытием очень полезны для проведения манипуляций на извитых сосудах и коррекции сложных стенозов. В менее опытных руках они могут стать причиной пересечения сосуда, а также не проводятся через пункционные иглы, что вызывает повреждение и стирание гидрофильного покрытия.
В низкопрофильных баллонных системах используются 0,018-дюймовые проводники, не применяющиеся рутинно для артериального доступа. Специализированные проводники с градуированной шкалой в проксимально-дистальном направлении полезны для проведения операций на почках и внутренних органах, а жёсткие проводники можно использовать для создания дополнительной стабильности катетера или баллона в извитых сосудах. Сменные проводники – это длинномерные (180 или 260 см) проводники, применяемые для сохранения доступа вдоль повреждения при смене баллонных катетеров или введении стентов.
Для коррекции сосудистых стенозов и окклюзий применяются ангиографические катетеры с многообразием заранее установленных изгибов в сочетании с проводником. Трудности проведения комплексной ангиопластики связаны, как правило, со структурой очага поражения, подвергаемого лечению, поэтому важно иметь хорошее представление о широком спектре катетеров. Катетеры, созданные для проведения коронарной ангиографии, которые могут быть особенно полезны для проведения манипуляций на надаортальных и бедренных сосудах, дополняют широкий спектр катетеров для периферических вмешательств.
Интродьюсеры, используемые для создания доступа
В большинстве ангиопластических и стентирующих операций используются 11-сантиметровые интродьюсеры диаметром 5 Fr или 6 Fr. После антеградной или ретроградной пункции интродьюсер устанавливается при помощи стандартного 0,035-дюймового проводника, что позволяет вводить катетеры, баллоны и стенты через гемостатический клапан. Рукав интродьюсера позволяет вводить контраст для ангиографического мониторинга за процедурой и используется для доставки антикоагулянтов и других лекарственных средств. В тех случаях, когда участок ангиопластики удалён от места прокола, для обеспечения дополнительной устойчивости могут понадобиться более длинные интродьюсеры. В моём отделении для лечения заболеваний подвздошной и бедренно-подколенной артерий используется контралатеральный бедренный доступ, а более новые конструкции гибкого расщепляемого интродьюсера (например, Arrow Sheath, Arrow International, Reading, США) обеспечивают отличную опору и чёткое управление продвижением через бифуркацию аорты, позволяя избежать антеградного доступа или повторной ретроградной пункции.
Многие имеющиеся в продаже стенты диаметром до 10 мм можно устанавливать через интродьюсер калибром 6 Fr, однако для некоторых типов саморасширяющихся и баллоннорасширяемых стентов требуются интродьюсеры большего калибра.
Видео: Панель для инструментов над рабочим верстаком
Ангиопластические баллоны
Фирмы-изготовители предлагают огромный спектр ангиопластических баллонов, диаметр которых в 3-10 мм в целом оптимален для их применения в сочетании с интродьюсерами калибром в 5 Fr или 6 Fr, а также 0,035-дюймовыми проводниками. Ангиопластические баллоны закреплены на стандартных или длинных шафтах и различаются по длине. При ипсилатеральном вмешательстве лучше всего использовать шафты длиной около 90 см. Для контралатеральной ангиопластики или при плечевом доступе применяют длинные шафты – до 130 см. При лечении заболеваний бедренно-подколенных артерий оптимальны баллоны диаметром в 4-6 мм и длиной в 4 и 10 см. Для лечения заболеваний в подвздошной области требуются баллоны больших диаметров – до 6-10 мм. Там, где это возможно, длина баллона должна обеспечивать охват патологического очага на всём его протяжении с целью сокращения времени процедуры и количества манипуляций на сосуде. Большинство баллонов, применяемых для периферической ангиопластики, – «неподатливые»: при однократном достижении заданного размера дальнейшее повышение давления не вызывает их расширения. «Полуподатливые» баллоны применяются реже, что позволяет использовать баллоны в пределах небольшого спектра размеров. Многие хирурги отдают предпочтение продукции определённой фирмы-изготовителя, что обусловлено важностью хорошей осведомлённости о допустимом пределе и режиме работы баллона.
Для сосудов меньшего калибра, таких, как большеберцовые артерии, подходят баллоны диаметром 2-3 мм, установленные на проводнике в 0,018 дюймов и менее. Такие баллоны более дорогие, но могут быть установлены через интродьюсер калибром в 4 Fr.
Сведения, касающиеся точного выбора диаметров и длин баллонов, изучены и описаны достаточно скудно. Некоторые хирурги предпочитают выбирать баллон заведомо меньшего размера относительно диаметра сосуда, тогда как другие точно измеряют либо завышают размер баллонов по отношению к диаметру сосуда. В участках поражения с выраженной кальцификацией или ригидностью можно использовать баллоны с высоким давлением, выполненные из утолщённого материала, с установленным внутренним давлением в пределах 2020 кПА.
Время наполнения при баллонной дилатации весьма вариабельно. В подавляющем большинстве отделений баллоны раздувают в течение 1-3 минут, однако раздувание баллона в сонной артерии непременно должно быть коротким- а при выполнении диссекций время раздувания длительное и составляет 3-5 минут.
