Рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента st
ОБНОВЛЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
АМЕРИКАНСКОЙ КОЛЛЕГИИ КАРДИОЛОГОВ и АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ СЕРДЦА
(обновленное практическое руководство 2004 года и специальное дополнение 2007 года)
и
ОБНОВЛЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
по чрескожным коронарным вмешательствам АМЕРИКАНСКОЙ КОЛЛЕГИИ КАРДИОЛОГОВ/ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ СЕРДЦА/ ОБЩЕСТВА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ АНГИОГРАФИИ И ИНТЕРВЕНЦИЙ (обновленное практическое руководство 2005 года и специальное дополнение 2007 года)
2009 Focused Updates:
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update)
&
ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update)
A Report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Am Coll Cardiol Vol. 54, №23, 2009 December 1, 2009:2205-41
Обновленные рекомендации 2009 года Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и Обновленные рекомендации Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций по чрескожным коронарным вмешательствам
Разработка информационно-методического комитета по практическим рекомендациям Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца
Рабочая группа по ИМПST:
Frederick G. Kushner, MD, FACC, FAHA, FSCAI, Co-Chair- Mary Hand, MSPH, RN, FAHA, Co-Chair - Elliott M. Antman, MD, FACC, FAHAf- Eric R. Bates, MD, FACC, FAHAJ- Donald E. Casey, Jr, MD, MPH, MBA- Lee A. Green, MD, MPH§- Judith S. Hochman, MD, FACC, FAHA_- Harlan M. Krumholz, MD, SM, FACC, FAHA- Joseph P. Ornato, MD, FACC, FAHA^- David L. Pearle, MD, FACC, FAHA- Michael A. Sloan, MD, MS, FACC, FAHA- Sidney C. Smith, Jr, MD, FACC, FAHA
Рабочая группа по ЧКВ:
Sidney C. Smith, Jr, MD, FACC, FAHA, Chair- Spencer B. King III, MD, MACC, FSCAI, Co- Chair#- Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA - Steven R. Bailey, MD, FACC, FSCAIffJJ- James C. Blankenship, MD, FACC, FSCAIff- Alice K. Jacobs, MD, FACC, FAHA, FSCAI§§- Douglass A. Morrison, MD, PhD, FACC, FSCAIff- Eric D. Peterson, MD, MPH, FACC, FAHA**- Patrick L. Whitlow, MD, FACC, FAHA- David O. Williams, MD, FACC, FAHA, FSCAI**
Информационно-методический комитет АКК/ААС:
Alice K. Jacobs, MD, FACC, FAHA, Chair 2009-2011- Sidney C. Smith, Jr, MD, FACC, FAHA, Immediate Past Chair 2006 - 2008 || ||- Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA, Vice Chair- Christopher E. Buller, MD, FACC- Mark A. Creager, MD, FACC, FAHA- Steven M. Ettinger, MD, FACC- Robert A. Guyton, MD, FACC, FAHA- Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA- Harlan M. Krumholz, MD, SM, FACC, FAHA || ||- Frederick G. Kushner, MD, FACC, FAHA- Rick Nishimura, MD, FACC, FAHA || ||- Richard L. Page, MD, FACC, FAHA || ||- Lynn G. Tarkington, RN- William G. Stevenson, MD, FACC, FAHA- Clyde W. Yancy, MD, FACC, FAHA
Американской коллегией кардиологов (The American College of Cardiology) в лице директора по развитию бизнеса АКК г-жи Elizabeth J. Wilson авторскому коллективу предоставлены права на перевод, издание и распространение Рекомендаций АКК/ААС по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.*
*Американская коллегия кардиологов не несет ответственности за качество перевода (the ACC assumes no responsibility for the accuracy of the translation).
Обновленные рекомендации 2009 года Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и Обновленные рекомендации Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций по чрескожным коронарным вмешательствам
Редакция русского текста:
Член-корр. РАН, действительный член РАМН, д.м.н., профессор Ю. Н. Беленков Заслуженный деятель науки КР, д.м.н., профессор Т.А. Батыралиев, FACC, FSCAI, FESC, MEAPCI
Перевод с английского:
д.м.н. А.Ж. Арыстанова к.м.н. Д.В. Фетцер
Консультанты:
д.м.н., профессор Д.В. Преображенский, FACC д.м.н., профессор З.А. Ниязова-Карбен, FACC
Данное руководство представляет собой методические рекомендации, сформированные благодаря объединенным усилиям трех наиболее авторитетных кардиологических организаций США. Книга посвящена актуальной проблеме современной кардиологии - инфаркту миокарда и чрескожным коронарным вмешательствам. В руководстве достаточно подробно изложены показания для различных видов чрескожных коронарных вмешательств, факторы, оказывающие влияние на непосредственные и отдаленные результаты вмешательств. Представлена информация о перспективах развития методов в соответствии с подходами медицины, основанной на доказательствах. Выполнено сравнение коронарных вмешательств с альтернативными видами лечения. Особое внимание уделено тромболитической, антиагрегантной и двойной антитромбоцитарной терапии при подготовке к ЧКВ, в ходе осуществления процедуры и в постпроцедурный период.
Специальное дополнение к Практическому руководству по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST 2004 года было опубликовано в 2007 году- специальное дополнение к Рекомендации по ЧКВ - в 2007 года, т.е. через 2 года после выхода последнего Практического руководства по этой теме. В данном дополнении были частично или полностью пересмотрены отдельные разделы Рекомендаций. Кроме того, в него были добавлены новые положения. Основанием для пересмотра Рекомендаций послужили свежие данные завершившихся многоцентровых рандомизированных исследований, сведения о новых классах лекарственных средств, интервенционных катетерных технологиях и осложнениях при вмешательствах.
Книга предназначена для кардиологов, интервенционных кардиологов, врачей рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения, кардиохирургов, терапевтов, врачей общей практики.
Все пожелания и замечания можно присылать по адресам: talantbekb@yahoo. com и [email protected]
Список сокращений
ААС | Американская ассоциация сердца |
КШ | Коронарное шунтирование |
АСК | Ацетилсалициловая кислота |
ГП | Г ликопротеин (гликопротеиновый) |
ДИ | Доверительный интервал |
ИМБПST Видео: Профессор Обрезан А.Г.: Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST | Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST |
ИМПST | Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST |
ИПВ | Индекс потенциального вреда |
ИПП | Ингибиторы протонной помпы |
КИН | Контраст-индуцированная нефропатия |
КПППСПР | Количество пациентов, принимающих препарат, на один случай побочнойреакции |
ЛКА | Левая коронарная артерия |
СМС | Стандартный металлический стент Видео: Рекомендации ESC по лечению инфаркта миокарда без подъема сегмента ST. Murray D. |
НС | Нестабильная стенокардия |
НФГ | Нефракционированный гепарин |
НОКП | Низкоосмолярные контрастные препараты |
ОКС | Острый коронарный синдром |
ВСОС | Выраженные сердечные осложнения и события |
ОР | Относительный риск, отношение рисков, отношение шансов |
ОССАИ | Общество сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций |
СВЛ | Стент, выделяющий лекарство |
РЦС | Реваскуляризация целевого сосуда |
ТИА | Транзиторная ишемическая атака |
ФАКК | Фонд Американской коллегии кардиологов |
ФРК | Фракционный резерв кровотока |
ХБП | Хроническая болезнь почек |
ЧБНЛ | Число больных, которых необходимо лечить |
ЧКВ | Чрескожное коронарное вмешательство |
FDA | Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментовСША |
TIMI | Тромболизис при инфаркте миокарда |
СПЕЦИАЛЬНОЕ ДОПОЛНЕНИЕ 2009 ПО ИМПST И ЧКВ
ПРЕДИСЛОВИЕ
Главная задача разработки руководств по клинической практике состоит в обеспечении новыми данными, на которых основаны рекомендации. В целях оперативного реагирования на новые сведения Рабочая группа по разработке практических рекомендаций Фонда Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца (ФАКК/AAС) организовала «специальное обновление» - процесс по пересмотру существующих рекомендаций Практического руководства, которые формулируются с учетом меняющихся данных или убеждений. Прежде чем составить специальное дополнение, Рабочей группе потребовалось почти 3 года на обновление и пересмотр существующих рекомендаций. Теперь новые данные будут рассматриваться и вноситься в текущую практику для более эффективного реагирования на важные научные и лечебные тенденции, что сможет оказать существенное влияние на результаты лечения пациентов и качество медицинской помощи. Данные будут пересматриваться по крайней мере два раза в год, а дополнения будут проводиться по мере необходимости как можно быстрее, сохраняя при этом строгую методологию, которую ФАКК и ААС сформировали в ходе своего 25-летнего сотрудничества.
Эти обновленные рекомендации практических руководств отражают консенсус мнений экспертов после тщательного рассмотрения сначала самых свежих клинических исследований, определенных в рамках широкого процесса проверки, которые считаются важными для соответствующего контингента больных, а также обзора новейших данных, которые могут оказать влияние на лечение пациентов (подробнее см. раздел 1.1 «Методология и доказательный обзор»). Целью этого дополнения не является представление данных, основанных на полном обзоре литературы с момента предыдущей публикации руководства. Конкретные критерии/заключения для включения новых данных были следующие:
- публикации в рецензируемых журналах;
- большие рандомизированные плацебо-контролируемые исследования;
- нерандомизированные данные, которые считаются важными на основе результатов, влияющих на текущую безопасность и эффективность предположений;
- сильные/слабые стороны методологии научных исследований и выводов;
- вероятность проведения дополнительных исследований, влияющих на текущие результаты;
- воздействие на современную оценку эффективности и/или вероятность того, что необходимо разработать новый показатель деятельности(ей);
- просьбы и требования о пересмотре и обновлении от практических сообществ, основных заинтересованных сторон и других источников, свободных от связей с индустрией и другого потенциального субъективизма;
- количество предыдущих исследований, показавших последовательные результаты;
- необходимость обеспечения совместимости с новым практическим руководством или его пересмотром.
При анализе данных, разработке обновленных рекомендаций и поддержке текста Рабочая группа по специальному дополнению использовала методологии, основанные на фактических данных, разработанных целевой группой ФАККМАС по Практическим рекомендациям, которые описаны в другом источнике (1).
Схема для классификации рекомендаций и уровней доказательности приведена в таблице 1, которая также показывает, как система классификации дает возможность оценить размеры эффекта лечения и оценить достоверность эффекта лечения. Обратите внимание, что рекомендации с уровнем доказательности В или С не означают, что эти рекомендации являются неубедительными. Много важных клинических вопросов, рассматриваемых в практических руководствах, не подвергаются клиническим исследованиям. Хотя рандомизированные исследования могут быть недоступны, они могут быть очень точным клиническим консенсусом в том, что конкретный тест или лечение являются полезными и эффективными. Обе классификации рекомендаций и уровня доказательности, перечисленные в специальном дополнении на основе рассмотрения доказательств, описывались в предыдущих изданиях руководства и специального дополнения. Следует отметить, что результаты старых исследований, о которых сообщено в рекомендациях, не повторяются в современных исследованиях и внимательно в них рассматриваются. Влияние прошлых исследований, которые упоминались в предыдущих рекомендациях, но не дублировались в современных, тщательно рассматривалось.
Практические рекомендации ФАКК/ААС касаются популяции пациентов (и медицинских работников), проживающих в Северной Америке. Таким образом, лекарства, которые в настоящее время не доступны в Северной Америке, обсуждались в тексте без определенного класса рекомендаций. Для исследований, проведенных на большом количестве материала за пределами Северной Америки, каждая рабочая группа провела обзор потенциального воздействия различных практических моделей и популяции пациентов на эффект лечения и на отношение к целевой популяции ФАКК/ААС для решения вопроса о целесообразности конкретных рекомендаций.
Таблица 1. Применение классификации рекомендаций и уровней доказательности
Р А З М Е Р Л Е Ч Е Б Н О Г О Э Ф Ф Е К Т А |
| ||||
ОЦЕНКА ДОКАЗА- | КЛАСС I Польза >>> Риск | КЛАСС IIA Польза >> Риск | КЛАСС IIB Польза > Риск Видео: Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST | КЛАСС III Риск > Польза | |
Уровень А | Рекомендация, что процедура или лечениеполезно/ эффективно | Рекомендация в пользу процедуры или лечения,являющегося полезным/ эффективным | Рекомендации о целесообразности/эффективностиприменения установлены менее точно | 1 Рекомендация, что процедура или лечение неполезно/не эффективно и может быть вредно 2 Достаточная достоверность, полученная из многочисленныхрандомизированных исследований или мета-анализов | |
Уровень В | Рекомендация, что процедура или лечениеполезно/эффективно | Рекомендация в пользу лечения или процедуры,являющейся полезной/ эффективной | Рекомендации о целесообразности/ эффективностиприменения установлены менее точно | 1 Рекомендация, что процедура или лечение неполезно/ неэффективно и может быть вредно 2 Достоверность основана на одном рандомизированном илинескольких нерандомизированных исследованиях | |
Уровень С | Рекомендация, что процедура или лечениеполезно/ эффективно | Рекомендация в пользу лечения или процедуры,являющейся полезной/ эффективной | Рекомендации о целесообразности/эффективностиприменения установлены менее точно | 1 Рекомендация, что процедура или лечение неполезно/ неэффективно и может быть вредноТолько мнение экспертов, 2 тематические исследования (случаи) или стандарт лечения | |
Предложенные фразы для написаниярекомендаций* | следует | целесообразно | можно/может быть рассмотрено | не рекомендовано | |
* Доступные данные клинических исследований или реестров о пользе/эффективности в различных субпопуляциях, таких как пол, возраст, сахарный диабет, перенесенный инфаркт миокарда, наличие сердечной недостаточности и предшествовавшее применение аспирина. Рекомендация с уровнем доказательности B или C не означает, что рекомендация неубедительна. Многие важные клинические вопросы, рассмотренные в руководствах, не могут быть допущены к клиническим исследованиям. Даже при том, что рандомизированные клинические исследования недоступны, может быть очень точный клинический консенсус о том, что конкретный тест или терапия являются полезными или эффективными.
|В 2003 году Рабочая группа по практическим руководствам ЛКК/ААС представила список предложенных фраз к использованию при написании рекомендаций. Все рекомендации в этом Руководстве были написаны полными предложениями, которые выражают законченную мысль, так что, даже если бы рекомендация была представлена отдельно от остальной части документа (включая заголовки вышеизложенных рекомендаций), то она продолжала бы передавать полное содержание рекомендации. Предполагается, что это увеличит понимание принципов рекомендаций читателями и позволит ответить на вопросы по отдельным уровням рекомендаций.
Практические руководства ФАКК/ААС предназначены для оказания помощи медицинским работникам в принятии клинических решений, в них описаны ряд общепринятых подходов к диагностике, лечению и профилактике определенных заболеваний или состояний. Авторы руководства пытаются определить тактику, которая отвечает потребностям большинства, пациентов в большинстве случаев. Окончательное решение в отношении лечения конкретного пациента должно быть сделано медицинским работником и пациентом в свете всех имеющихся обстоятельств. Таким образом, существуют обстоятельства, при которых отклонение от этих принципов может быть целесообразным. При принятии клинических решений следует учитывать качество и наличие опыта в области, в которой осуществляется лечение. Эти рекомендации могут быть использованы в качестве основы для нормативного или финансового решения, но конечной целью являются качество лечения и максимальное служение в интересах пациента.
Заданный курс лечения в соответствии с этими рекомендациями является эффективным, только если им следует пациент. Поскольку несоблюдение пациентом предписаний врача может отрицательно влиять на результаты лечения, медицинские работники должны вовлекать пациента в активное участие в предписанном лечении.
Рабочая группа ФАКК/ААС по практическим руководствам делает все возможное, чтобы избежать фактического, потенциального или предполагаемого конфликта интересов, который может возникнуть в результате отношений с отраслью или личных интересов внутри Рабочего комитета. В частности, всех членов Рабочего комитета, также как и рецензентов документа, попросили сообщать обо всех таких отношениях, касающихся клинических исследований и других доказательств (см. приложение 1, 2 и 3). Все рекомендации практического руководства требуют конфиденциального голосования Рабочей группой и должны быть одобрены консенсусом голосования членов. Участники, обратившиеся с просьбой освободить себя от голосования, отмечены на титульной странице данного документа. Участники должны были отказываться от голосования по любым рекомендациям, к которым относятся их связи с индустрией и другими структурами. Члены Рабочей группы, которые не принимали участия в составлении рекомендаций, не включаются в качестве авторов настоящего специального дополнения. Работа Рабочей группы поддерживается исключительно ФАКК и ААС без коммерческой поддержки. Члены Рабочей группы принимали участие в проекте в качестве добровольцев.
За исключением рекомендаций, представленных здесь, полный текст руководства остается актуальным (2, 3). Только рекомендации вовлеченных разделов полного текста руководства включены в это специальное дополнение. Рекомендации из любого раздела руководства, затронутые изменениями, представлены с соответствующими обозначениями, однако, рекомендации, которые остаются неизменными в каждом разделе, не включены в это специальное дополнение. Когда данные влияют на рекомендации более чем по 1 направлению (блоку) практического руководства, то, когда это возможно, эти руководства обновляются одновременно.
Рекомендации настоящего специального дополнения будут использоваться до тех пор, пока не будет составлено новое специальное дополнение или не будет пересмотрен полный текст практического руководства. Это специальное дополнение опубликовано 1 декабря 2009 года в Журнале Американской коллегии кардиологов и распространено в качестве обновления для полнотекстового практического руководства, а также размещено на веб-сайтах Американской коллегии кардиологов (ACC- acc.org), Американской ассоциации сердца (АНА- my.americanheart.org) и Общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций (SCAI- scai.org) в Интернете.
Alice К. Jacobs, MD, FACC, FAHA Председатель Рабочей группы 0AKK/AAC по разработке практических рекомендаций
