Рекомендации по отбору и направлению на чкв - рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента st

1. Рекомендации по отбору и направлению на ЧКВ (см. таблицу 5 и приложение 5)

5.1 Отбор и направление на ЧКВ

Пациенты с ИМПST - кандидаты на реперфузию

Специализированное обновление по ИМПST 2007 года описывает
несколько стратегий для реперфузии, среди них вспомогательное (облегчающее) ЧКВ и экстренное ЧКВ (4). Эти термины не используются для рекомендаций в настоящем обновлении, чтобы современные терапевтические решения, ведущие к реперфузии как части лечения больных с ИМПST, могли быть описаны без этих названий, потенциально способных ввести в заблуждение.
Однако краткий обзор вспомогательного ЧКВ необходим. Эта стратегия предусматривает полную или половинную дозу фибринолитической терапии без или с помощью антагонистов ГП IIb/IIIa рецепторов сразу после ЧКВ. По этому вопросу существует два исследования: исследование ASSENT-4 PCI (Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy With Percutaneous Coronary Intervention) (70), которое была подробно описано в специальном дополнении ИМПST и ЧКВ 2007, и исследование FINESSE (71), которое представляло собой рандомизированное двойное слепое клиническое исследование на 2452 рандомизированных пациентах в течение 6 часов после появления симптомов болезни для приема уменьшенной дозы ретеплазы с абциксимабом после ЧКВ (комбинированное вспомогательное ЧКВ), одного только абциксимаба после ЧКВ (абциксимаб - вспомогательное ЧКВ) либо плацебо (первичное ЧКВ).
В исследовании ASSENT-4 пациенты, пролеченные фибринолитической терапией, до ЧКВ имели высокую частоту неблагоприятных исходов, в том числе госпитальную смертность (6% против 3%). Исследователи предположили, что субоптимальная антитромботическая терапия (т.е. отсутствие инфузии гепарина после болюсного назначения, отсутствие нагрузочной дозы клопидогрела, запрет на использования ГП IIb/IIIa антагонистов, за исключением критических состояний) и короткий

у пациентов умеренного и высокого риска, но их преимущества и риски не установлены. Преимущества неотложных лечебных ЧКВ тем больше, чем раньше они начаты от начала ишемического дискомфорта. (Уровень доказательности: C)
* 
Высокий уровень риска был определен в исследовании CARESS-in-AMI (15) как пациенты с ИБПST c > 1 фактором высокого риска (выраженный подъем сегмента ST, новый эпизод блокады левой ножки пучка Гиса, повторный ИМ, Киллип класс> 2 или фракция выброса левого желудочка < 35% при нижних ИМ, изолированный передний ИМ с подъемом сегмента ST > 2 мм в > 2 отведениях характеризовал пациента с высоким риском). В исследовании TRANSFER-AMI (14) было установлено, что подъем сегмента ST > 2 мм в 2 передних отведениях или подъем сегмента ST не менее 1 мм в нижнем отведении приводит, по крайней мере, к одному из следующих характеристик: систолическое артериальное давление <100 мм рт.ст., ЧСС > 100 уд/мин, по Киллипу класс II-III, депрессия сегмента ST в передних отведениях > 2 мм или >1 мм подъем сегмента ST в правостороннем V4 отведении, свидетельствующий о вовлечении правого желудочка.

промежуток времени от фибринолитической терапии до ЧКВ отчасти способствовали неблагоприятным клиническим результатам.
Исследование FINESSE (8) показало, что ни ЧКВ с предшествовавшим ему введением абциксимаба и ретеплазы, ни ЧКВ с предшествовавшим введением только абциксимаба не превосходили абциксимаб, назначенный во время ЧКВ среди пациентов, находящихся под медицинским контролем в течение 4 часов. Ни первичная конечная точка (композитная смерть от всех причин, функция желудочков более 48 часов после рандомизации, кардиогенный шок, застойная сердечная недостаточность в течение первых 90 дней после рандомизации), ни смертность существенно не отличались между группами. Хотя исследование было прекращено досрочно, вероятность того, что разница в первичном лечении между группами будет значительной, если бы оно завершилось согласно первоначальному плану, составляла менее 2%.
Показания для экстренного ЧКВ были определены путем сочетания клинических и электрокардиографических данных, свидетельствовавших об окклюзии инфарктной артерии. К ним относятся облегчение боли и восстановление сегмента ST. Хотя полное облегчение боли и полное разрешение подъема сегмента ST являются достаточно четкими прогностическими критериями реперфузии после фибринолитической терапии, это явление встречается нечасто. В специализированном обновлении ИМПST 2007 Рабочий комитет постановил, что если через 90 минут от начала фибринолитической терапии восстановление сегмента ST в отведении было меньше 50% от исходного подъема, то фибринолитическая терапия в целях реперфузии, вероятнее всего, не удалась (4). Если сделано заключение, что фибринолитическая терапия не привела к реперфузии через 90 минут, то ЧКВ выполняется как экстренное.
В специализированном обновлении ИМПST 2007 (4) экстренные ЧКВ рекомендованы в следующих случаях: пролеченные фибринолитически пациенты высокого риска с ИБПST (например, кардиогенный шок [возраст менее 75 лет, класс I- 75 лет или старше класс IIa])- гемодинамическая или электрическая нестабильность- стойкие ишемические симптомы- пациенты с определенно умеренным и высоким риском, которые строго не соответствуют указанным выше критериям (класс IIb). Эти рекомендации были основаны на результатах исследования REACT (Rescue Angioplasty Versus Conservative Treatment of Repeat Thrombolysis) (74), которое показало явное преимущество восстановительного ЧКВ (над повторными дозами фибринолитиков или консервативного лечения) у пациентов с умеренным и высоким риском неудачной реперфузии, а также на 8 мета-анализах исследований по экстренным ЧКВ (в том числе REACT) (73-76). Специализированное обновление ИМПST 2007 признало, что ожидаемые выгоды восстановительного ЧКВ тем больше, тем раньше оно начато после начала ишемических симптомов.
Два новых исследования помогли сформировать данное обновление: исследование CARESS-in-AMI и TRANSFER-AMI. CARESS-in-AMI (15) наблюдало 600 пациентов с ИБПST в возрасте 75 лет и младше, по крайней мере, с 1 признаком высокой степени риска (выраженный подъем сегмента ST, впервые выявленная блокада левой ножки пучка Гиса, перенесенный ИМ, по Killip класс 2 и выше или фракция выброса левого желудочка 35% и ниже), которые сначала лечились в клинике, не предусматривающей ЧКВ, и получали половинную дозу ретеплазы, абциксимаба, гепарина и АСК в течение 12 часов после появления симптомов болезни (3). Все пациенты были рандомизированы для немедленного направления на ЧКВ или стандартного лечения с передачей на экстренное ЧКВ в случае необходимости. ЧКВ было проведено у 85,6% пациентов в группе немедленного ЧКВ, экстренное ЧКВ было проведено в 30,3% стандартного лечения/направления в группу экстренного ЧКВ. Прошло относительно немного времени от начала фибринолитической терапии до немедленного перевода в доступный ЧКВ-центр по сравнению с группой экстренного ЧКВ (110 против 180 минут- р<0,0001). В группе стандартного лечения/восстановления антитромбоцитарная терапия с АСК и клопидогрелом использовалась менее часто, чем в группе ранней интервенции. Первичный результат (композитная от всех причин смертность, повторный инфаркт и упорная ишемия миокарда в течение 30 дней после рандомизации) наблюдался значительно реже (4,4% против 10,7%- р=0,004) в группе немедленного ЧКВ, чем в группе стандартного лечения/экстренного ЧКВ (ЧБНЛ=17). На 30 день существенных различий в частоте кровотечений (3,4% против 2,3%- р=0,47) или инсультов (0,7% против 1,3%- р=0,50) между группами отмечено не было. Эти результаты позволяют предположить, что у пациентов с ИБПST высокого риска, пролеченных в невыполняющих ЧКВ клиниках с предварительной фармакологической подготовкой половинной дозой фибринолитической терапии, абциксимабом, гепарином и АСК, результаты улучшились при немедленном переводе на ЧКВ, а не при продолжении консервативной терапии с переводом на экстренное ЧКВ при неуспешной реперфузии.
Исследование TRANSFER-AMI (14) в дальнейшем протестировало концепцию фармакоинвазивной стратегии у пациентов с высоким риском ИБПST. Соответственно, 1059 больных, которые были госпитализированы в невыполняющую ЧКВ клинику в течение 12 часов от начала симптомов ИБПST, которые имели, по крайней мере, 1 фактор высокого риска (подъем сегмента ST на 2 мм и более в 2 передних отведениях, систолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст., пульс превышает 100 ударов в минуту, II-III класс по Killip, 2 мм и более депрессии сегмента ST в передних отведениях или 1 мм и более подъем сегмента ST в отведении V4 справа свидетельствуют о вовлечении правого желудочка при нижнем ИМ- изолированный передний ИМ с подъемом сегмента ST на 2 мм и более приводит к аналогичной квалификации), и те, кто был пролечен фибринолитической терапией, были рандомизированы на фармакоинвазивный подход (для немедленной передачи на ЧКВ в течение 6 часов после фибринолитической терапии) или стандартное лечение после фибринолитической терапии, которое включало экстренное ЧКВ, которое требовалось при сохраняющейся боли в груди и менее чем 50% восстановлении подъема сегмента ST при нестабильной гемодинамики от 60 до 90 минут. Пациенты стандартного лечения, которым не требовалось экстренное ЧКВ, оставались в первоначальной клинике по меньшей мере 24 часа, а коронарография была рекомендована в течение первых 2 недель. Все пациенты получали стандартную дозу тенектеплазы, AСК и либо НФГ, либо эноксапарин. Насыщение клопидогрелом (300 мг для пациентов 75 лет и младше и 75 мг для тех, кто старше 75 лет) настоятельно рекомендовалось всем наблюдаемым больным. Антагонисты ГП IIb/IIIa рецепторов назначали в выполняющих ЧКВ клиниках в соответствии со стандартной практикой данного учреждения. Первичной конечной точкой исследования было появление первого случая смерти, повторного инфаркта миокарда, повторной ишемии, текущих, новой или ухудшение имеющейся сердечной недостаточности и кардиогенный шок в течение 30 дней.
Среднее время назначения тенектеплазы с момента появления симптомов заболевания составляло примерно 2 часа в обеих группах, в то время как среднее время от назначения тенектеплазы до катетеризации составило 2,8 часа в фармакоинвазивной группе и 32,5 часа в группе стандартного лечения. Коронарография была проведена в 98,5% против 88,7%, а ЧКВ в 84,9% против 67,4% в фармакоинвазивной и стандартной терапевтической группе соответственно.
Первичная конечная точка исследования имела место в 11,0% фармакоинвазивной группы по сравнению с 17,2% в группе стандартного лечения (ОР 0,64- 95% ДИ от 0,47 до 0,84- р=0,004). Важно отметить, что частота больших и малых кровотечений по классификации TIMI и GUSTO (Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries) (77), средние и тяжелые кровотечения не различались между группами, хотя существовала более высокая частота в GUSTO легких кровотечений в фармакоинвазивной группе (13,0% по сравнению с 9,0% в группе стандартного лечения- р=0,036). Авторы пришли к выводу, что после лечения фибринолитической терапией больных с ИМПST, госпитализированных в клиники без ЧКВ, перевод в ЧКВ центры для проведения коронарографии и ЧКВ должно быть начато немедленно без ожидания реперфузия. Эти результаты дают дополнительную поддержку для рутинного, скорейшего перевода пациентов высокого риска, пролеченных фибринолитиками, в выполняющие ЧКВ центры для раннего проведения ЧКВ, поддерживаемого современной антитромбоцитарной и антитромботической терапией.
На основании этих доказательств предложена тактика ведения пациентов с ИМПST, которая рассчитана на пациентов, обращающихся в выполняющие ЧКВ центры, и тех, которые госпитализированы в невыполняющие ЧКВ учреждения (приложение 5). Пациенты, наблюдаемые в ЧКВ-центрах, при необходимости должны быть оперативно переведены в катетерную лабораторию с соответствующей антитромботической терапией для катетеризации и ЧКВ. Существовала дискуссия о том, должно ли рекомендованное время от двери до баллона (или время от первого медицинского контакта до баллона) быть больше 90 минут, однако преимущества по смертности при первичном ЧКВ в сравнении с фибринолитической терапией указывают на более длительное время от двери до баллона (78).
Однако Рабочая группа по-прежнему считает, что внимание следует сосредоточить на развитии системы здравоохранения с целью увеличения числа больных со своевременным доступом к первичному ЧКВ, а не расширением приемлемого окна для времени от двери до баллона (79). Кроме того, по данным Национального сердечно-сосудистого реестра, в исследовании 43801 больного с ИМПST, подвергшегося первичному ЧКВ, любая задержка во времени до реперфузии после прибытия в клинику связана с более высоким скорректированным риском госпитальной смертности в непрерывном нелинейном порядке (30 минут = 3,0%, 60 минут = 3,5%, 90 минут = 4,3%, 120 минут = 5,6%, 150 минут = 7,0% и 180 минут = 8,4%- р<0,001) (80). Вместо того, чтобы принять за ориентир 90 минут от двери до баллона для первичного ЧКВ, эти данные советую как можно более раннее вмешательство.
Те пациенты, которые поступают в не выполняющие ЧКВ центры, должны быть отобраны для фибринолитической терапии или немедленного направления на ЧКВ. Это решение будет зависеть от ряда клинических исследований, которые позволят определить риск смертности от ИМПST, риск фибринолитической терапии, продолжительность симптомов при первом осмотре и время, необходимое для транспортировки в ЧКВ-центр (3). Если выбрано первичное ЧКВ, то пациент должен быть передан на ЧКВ. Если выбрана фибринолитическая терапия, то пациент будет получать препарат(ы) и будет оценена степень риска. Если риск высокий, то пациент должен получать соответствующую антитромботическую терапию и быть немедленно переведен в ЧКВ-центр для диагностической катетеризации и рассмотрения вызможности проведения ЧКВ. Если риск невысок, то пациент может быть переведен в ЧКВ-центр после получения антитромботической терапии или может оставаться под наблюдением в первоначальном учреждении.
Лучше всего подходят для направления на ЧКВ пациенты с ИМПST и признаками высокого риска, с высоким риском кровотечений при фибринолитической терапии, а также пациенты, поздно обратившиеся, то есть более, чем через 4 часа от начала развития симптомов заболевания. Решение о направлении представляет собой заключение, вынесенное на основе оценки времени, необходимого для транспортировки и возможностей принимающей клиники (2, 5). Лучше всего подходят для фибринолитической терапии пациенты, обратившиеся в ранние сроки от начала развития симптомов болезни с низким риском кровотечения. После фибринолитической терапии, если у пациента нет высокого риска, может быть рассмотрен перевод в ЧКВ-центр, особенно если симптомы сохраняются, и подозревается недостаточная реперфузия.
Продолжительность симптомов следует рассматривать в качестве модулирующего фактора при выборе метода реперфузии у пациентов с ИБПST. Хотя у пациентов с высоким риском (например, с застойной сердечной недостаточностью, шоком и противопоказаниями к фибринолитической терапии) лучше всего своевременное ЧКВ, «чрезмерная задержка от начала появления симптомов до эффективной реперфузии с помощью ЧКВ может оказаться пагубной, особенно среди большинства пациентов с ИБПST при относительно низком уровне риска» (стр. 1299) (81). Соответственно, каждый коллектив и каждое учреждение в этом обществе должны иметь согласованный план по тому, как следует лечить больных с ИБПST. Сюда относятся клиника, которая будет принимать пациентов с ИБПST, доставленных экстренной медицинской службой, способной обеспечить диагностической ЭКГ и способной обеспечить ведение больных в первоначально доставленной клинике, а также письменные критерии и соглашения по оперативному переводу пациентов из невыполняющих ЧКВ центров в оснащенные для проведения ЧКВ медицинские учреждения (82).
Развитие региональных систем ведения ИБПST является вопросом первостепенной важности (83, 84). Оно включает поощрение основных заинтересованных сторон за совместные усилия по оценке тактики ведения с использованием стандартизированных методов работы и оценке по улучшению качества, одобренных АКК и ААС по ОКС (85). Стандартизированный реестр данных по качеству лечения, разработанный для отслеживания и оценки результатов, осложнений и соблюдения основанных на доказательных данных по тактике ведения ОКС, также имеет важное значение: такие программы, как National Cardiovascular Data Registry ACTION Registry, the AHA&rsquo-s &ldquo-Get With The Guidelines&rdquo- - программы по улучшению качества и системы по оценке производительности - рекомендуются Joint Commission and the Centers for Medicare and Medicaid Services (86-89). Совсем недавно AAС начала проект "Mission: Lifeline", который был разработан с целью поощрения более тесного сотрудничества и доверительных отношений между догоспитальным этапом скорой помощи и специалистами кардиологической службы (90). Оценка оказания медицинской помощи при ИМПST посредством традиционного лечения быстро выявляет системные проблемы и способствует тому, чтобы сделать доступным применение современных методов повышения качества, таких как Six Sigma, для внесения необходимых усовершенствований (70, 91-93).