Рекомендации по интенсивному контролю глюкозы при импst - рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента st
6. Рекомендации по интенсивному контролю глюкозы при ИМПST
6.1. Интенсивный контроль глюкозы
Как подробно показано в практическом руководстве по ИМПST 2004 и практическом руководстве по НС/ИМПST 2007, данные рандомизированного исследования поддерживают использование инфузии инсулина для контроля гипергликемии (3, 97).
Таблица 6. Рекомендации по интенсивному контролю глюкозы при ИМПST
Рекомендации2004/2005/2007: Практическое руководство по ИМПST 2004 | Совместное специальноедополнение Рекомендаций по ИМПST/ЧКВ 2009 | Комментарии |
Класс I | ||
1. Инфузии инсулина длянормализации уровня сахара крови рекомендуются больным с ИБПST и тяжелымтечением. (Уровеньдоказательности: B) | Рекомендация несуществует. См. 2009 Класс IIa, рекомендация № 1. | |
Класс IIa | ||
1. Целесообразно использоватьинсулиновый контроль для достижения и поддержания уровня глюкозы менее чем180 мг/дл, избегая гипогликемии* у больных с ИБПST без или с осложненным течением (16, 94-96). (Уровень доказательности: B) | Новые рекомендации | |
1. В остром периоде(первые 24-48 часов) ведения пациентов с ИБПST с гипергликемиейцелесообразно назначить инфузии инсулина для нормализации уровня сахаракрови даже у пациентов с неосложненным течением. (Уровень доказательности: B) | Рекомендация несуществует. См. 2009 Класс IIa, рекомендация № 1. |
*Существует неуверенность в отношении идеального целевого диапазона глюкозы необходимого для достижения оптимального соотношения риск/польза.
Недавно опубликованное рандомизированное клиническое исследование по сравнению интенсивного и обычного контроля глюкозы у тяжелых пациентов вызвало неуверенность относительно оптимального целевого уровня глюкозы. Крупное международное рандомизированное исследование NICE-SUGAR у взрослых (N=6104), поступивших в отделение интенсивной терапии либо для медикаментозного, либо для хирургического вмешательства, сравнило интенсивный контроль глюкозы (целевой уровень глюкозы колебался в диапазоне от 81 до 108 мг/дл) с обычным контролем глюкозы (достижение уровня глюкозы менее 180 мг/дл со снижением и прекращением инсулина, если уровень глюкозы в крови упал ниже 144 мг/дл) (16).
Нагрузочный уровень глюкозы составил 115±18 мг/дл в группе интенсивного контроля глюкозы по сравнению с 144±23 мг/дл в группе обычного контроля глюкозы. Риск смерти в группе интенсивного контроля глюкозы к 90 дню наблюдения был повышен на 2,6% (27,5% против 24,9%- отношение шансов 1,14- 95% ДИ от 1,02 до 1,08- р=0,02- индекс потенциального вреда = 38). Результат остался прежним после корректировки с учетом возможных усложнений. В группе интенсивного контроля эпизодов, связанных с лечением гипогликемии, было значительно больше (6,8% против 0,5%- р=0,001), хотя вклад гипогликемии в избыточную смертность является неопределенным (94, 98). В целом, в 2 группах госпитальные и непосредственные причины смерти были аналогичны. Превышение смертности в группе интенсивного контроля преимущественно было из-за сердечно-сосудистых заболеваний (абсолютная разница 5,8%- р=0,02). В группе интенсивного контроля пациентов, которые лечились кортикостероидами, было больше, чем в группе обычного контроля.
Поскольку исследование NICE-SUGAR включало медикаментозных и хирургических больных в критическом состоянии, то остается неясным, в какой степени его результаты могут быть экстраполированы на лечение больных с ИМПST. Хотя последние данные небольшого механистического клинического исследования (28, 29, 98) свидетельствуют, что контроль уровня глюкозы может уменьшить воспаление и улучшить фракцию выброса левого желудочка у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), но, улучшит ли это результаты лечения пациентов, остается неопределенным.
Согласованное заявление Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американской ассоциации диабета (99) резюмировало, что, "хотя гипергликемия связана с неблагоприятными исходами после ОИМ, снижение гликемии как таковой и не обязательное использование инсулина связано с улучшением результатов. Остается неясным, является ли гипергликемия маркером основного состояния здоровья или посредником осложнений после ОИМ. Неятрогенная гипогликемия была также связана с неблагоприятными результатами и является предиктором высокой смертности "(стр. 1120) (99).
Существует явная необходимость в хорошо продуманных, определенно рандомизированных исследованиях по достижению целевого уровня глюкозы при ИМЖТ, которые имеют значимые клинические конечные точки для определения порогов лечения гипергликемии и целевых уровней глюкозы. До завершения такого исследования и на основе баланса современных данных (99-101) Рабочая группа пришла к выводу, что целесообразно изменить рекомендации по применению инсулина для контроля уровня глюкозы в крови при ИМПST в классах I и IIa рекомендаций (Уровень доказательности: B) и рекомендуется лечить гипергликемию выше 180 мг/дл, избегая при этом гипогликемии.
