Каким исследованиям, опубликованным в медицинской литературе можно доверять ?

Врач должен составить представление о том, что он хочет из­влечь из медицинской литературы, выяснить, есть ли такая информация и соответствует ли она научным стандартам. Именно на этих достоверных результа­тах врачи должны основывать свои клинические реше­ния, пока в их распоряжении не поступят новые, более совершенные данные. Медицинскую информацию можно найти в журналах или купить медицинскую книжку.

Не все статьи важны для принятия кли­нического решения. Клинические исследования выполняются с разной степенью научной строгости. При систематическом изучении литературы первая задача состоит в том, чтобы найти полезные статьи.
Первый этап отбора медицинской литературы состоит в сорти­ровке заголовков — для отбора статей по теме поиска. Часто полезный скрининговый алгоритм представляет собой сочетание ключевых слов, которые должны присутствовать в заглавие.

На втором этапе поиска критерии отбора приме­няются к списку названий журналов, который ведется Национальной медицинской библиотекой США, для чего используется база данных MEDLINE. В результате поиска будет сформирован список заголов­ков, часть которых отражает нужные статьи.

Третий этап поиска медицинской литературы состоит в идентификации с помо­щью специфических критериев тех публикаций, которые непосредственно относятся к изучаемому вопросу.

Если времени для полного и основательного поиска медицинского литературы недостаточно, то надо изучать статьи в журналах, кото­рые публикуют оригинальные исследования, выполнен­ных на высоком методическом уровне. При таком под­ходе придется изучить не менее 11 лучших журналов.

Журнал «ACP Journal Club» публикует структури­рованные рефераты надежных клинических исследований, отбор статей производится по строгим критериям. Результаты отбо­ра впечатляют, так из 6 миллионов статей, только 350 соответствовали критериям доказательной медицины.

Можно использовать базу данных «Кохрейн Коллаборейшн». Экспертные группы во всем мире от­бирают лучшие исследования по клиническим вмеша­тельствам, обобщают их в стандартной форме и рас­пространяют информацию с помощью электронных систем.

После выявления статей, следующая задача состоит в том, чтобы оценить качество представленных в них данных.

Современное состояние медицинской литературы по интересующей проблеме обычно определяется по результатам всех относящихся к делу исследований, а не по данным какой-либо одной публикации. До недавнего времени обычный путь решения этого вопроса заключался в формировании некоего суждения без применения фор­мальных правил оценки вклада индивидуальных иссле­дований. Оценки такого типа часто принимают форму традиционной (повествовательной) обзорной статьи, подготовленной специалистом в соответствующей об­ласти или группой экспертов, представляющих разные взгляды на проблему (например, согласительной конфе­ренцией Национального института здоровья США).

Видео: Какая Доза Алкоголя является Безвредной

Сейчас при обобщении публикаций применяются формализованные методы. Их преимущество состоит в том, что благодаря приданию относительного веса рас­сматриваемым при обзоре исследованиям формируют­ся согласованные общие выводы. Кроме того, научно обоснованные методические принципы используются как на этапах предварительного определения критериев оценки, сбора информации (в данном случае — резуль­татов отдаленных исследований) и анализа результатов, так и в процессе подведения итогов в соответствии с этими критериями и собранными данными.

Процесс обобщения исследований с использованием формализованных мето­дов называется мета-анализом, буквально — анализом анализов, или синтезом информации. Такой подход осо­бенно полезен, когда рассматривается один конкретный вопрос и существует по крайней мере несколько отно­сительно надежных исследований с разными выводами. Особенно широко эти методы стали применяться в по­следние годы. Среди публикаций 1990-1994 гг. база дан­ных MEDLINE содержала почти 2000 статей под пред­метной рубрикой «мета-анализ».

Видео: Двуликая «Мона Лиза»

Существует три основных этапа выполнения мета­анализа.

Первый — выявление из всех имеющихся по теме статей наиболее надежных, как это описывалось в на­чале главы.

Второй — оценка соответствия каждой статье за­ранее установленным критериям. В некоторых мета­анализах при такой оценке выводится общий показатель качества исследований- в других случаях качественные характеристики исследований, такие как метод исследо­вания, количество пациентов, источник выборки, спо­соб сбора данных — оцениваются отдельно.

Третий этап — объединение количественных резуль­татов многих исследований: фактически при этом фор­мируется одно большое исследование с более высокой статистической мощностью, чем отдельные исследова­ния. Каждое отдельное исследование «взвешивается» по размеру выборки, т.е. исследования с большим чис­лом наблюдений имеют больший вес, чем исследова­ния с меньшим числом больных.

Во многих мета-анализах при взвешивании учиты­вается качество каждого исследования. Затем с помо­щью статистических методов, обычно разновидности регрессионного анализа, выводится объединенный ре­зультат, например относительный риск или процентное снижение смертности. Результат мета-анализа пред­ставляется в виде графика, на котором изображены как результаты отдельных исследований, так и обобщенный показатель эффекта.

Несмотря на то, что мета-анализ стал стандартом оценки других подходов к обобщению литературы, со­храняются противоречия относительно многих его эле­ментов, в частности, определения показателей качества индивидуальных исследований и их включения в ито­говую оценку. Нужно иметь в виду, что показатели ка­чества, хотя и объединяют разные с методологической точки зрения характеристики, помогают объяснить различия между исследованиями.

В последнее время постоянно увеличивается коли­чество баз данных с полным и современным отраже­нием информации- они широко доступны по телефону, факсу, на дискетах, компакт-дисках, по элек­тронной почте, в сети Интернет. Приведем примеры: круглосуточная телефонная связь с Центром контроля и профилактики заболеваний США обеспечивает ин­формацию о профилактике заболеваний для отправ­ляющихся в любую точку земного шара- база данных «ТохНпе» содержит информацию об отравлениях- база данных PDQ предоставляет рекомендации по совре­менным химиотерапевтическим средствам для лечения злокачественных новообразований- целый набор баз данных содержит информацию о лекарственных пре­паратах, их токсичности и дозах с корректировкой для случаев почечной недостаточности. Эти базы данных содержат информацию о фактах, которые важны для практической медицины, но требуются нечасто или трудно запоминаются. Клиницисты должны знать о су­ществовании этой информации и иметь к ней доступ. Многие базы данных, такие как клинические рекомен­дации Агентства организации здравоохранения и науч­ных исследований, Профилактической службы особого назначения США и Американской Коллегии врачей, создаются с помощью лучших методов и обеспечивают надежную информацию.

Важный элемент доказательной медицины — пре­образование результатов исследований в четкие рекомендации для врачей. Их подготовка и ис­пользование стали обычными во многих медицинских учреждениях. Достоверность лучших из рекомендаций обеспечивается включением в группы специалистов по всем аспектам вопроса (от высококвалифицированных исследователей до клини­цистов, экономистов и пациентов), для учета всех важ­ных сторон проблемы и достижения баланса интересов. Лучшие из рекомендаций основаны на научных фактах, а не только на мнении экспертов, и поэтому при их соз­дании часто используются формализованные методы изучения литературы и ее обобщения.