Методы оценки риска развития остеопороза
Видео: Сегодня весь мир отмечает день борьбы с остеопорозом
В 1994 г. Всемирная организация здравоохранения сформулировала критерии клинического определения остеопороза на основании измерения минеральной плотности кости, в соответствии с которыми остеопорозом считается состояние кости при показателе Т-критерия -2,5 и ниже. Хотя данное определение эффективно отображает наличие остеопороза на популяционном уровне, многофакторная природа патогенеза переломов и тот факт, что у многих пациентов с переломами показатель Т-критерия составляет более -2,5 означают, что исходные алгоритмы определения целевой группы для проведения терапии (как, например, алгоритм, разработанный Королевской терапевтической коллегией (Royal College of Physicians)) должны указывать на необходимость терапевтического вмешательства у ряда пациентов с относительно низким риском переломов.
Видео: Жить Здорово! Денситометрия
Огромным шагом вперёд стала публикация ВОЗ в 2008 году способа оценки риска переломов FRAX,3 который позволяет определить вероятность возникновения перелома в течение 10 лет на основании клинических факторов риска и показателя минеральной плотности кости. Данный калькулятор риска был разработан на основе первичных данных девяти когортных исследований по всему миру (и проверен в рамках 11 последующих исследований) с суммарным объёмом наблюдений более миллиона пациенто-лет.
Был выполнен систематический мета-анализ потенциальных факторов риска и построена модель определения риска переломов в течение 10 лет, включающая девять клинических переменных, каждая из которых вносит независимый вклад в величину риска. Бальная оценка факторов риска была построена таким образом, чтобы её можно было дополнить оценкой минеральной плотности кости. Была проведена широкая проверка достоверности полученного инструмента оценки, что позволило в настоящее время широко использовать его во всём мире в качестве элементы схемы клинической диагностики остеопороза.
Гипписли-Кокс и Куплан на основании анализа объединённой базы данных врачей общей практики Великобритании представили другой подход для оценки 10-тилетнего прогноза возникновения переломов. Их оригинальный инструмент оценки QFracture был опубликован в 2009 году и включал оценку ряда факторов риска, которые легко установить в рамках приёма врача общей практики. В соответствии с проектом руководства Национального института охраны здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) по оценке риска остеопороза, группа специалистов дополнила ранее разработанный инструмент, добавив в него дополнительные факторы риска, такие как эпилепсия или приём противосудорожных препаратов, этническая принадлежность, сахарный диабет I типа и ранее перенесенные переломы, которые не были включены в первоначальный вариант алгоритма, хотя служат важными прогностическими факторами возникновения переломов.
Амбулатории врачей общей практики, зарегистрированные в базе данных QResearch, охватывающей более 13 миллионов пациентов и более 620 амбулаторий, были случайным образом разделены для формирования когорты разработки и когорты проверки алгоритма. Для определения значимости каждого из 30 отобранных клинических факторов риска в базе данных когорты разработки алгоритма использована модель пропорциональных рисков Кокса. После этого была проведена проверка эффективности сформированной прогностической модели в рамках второй когорты. Поскольку обе когорты были сформированы путём случайного распределения в рамках одной популяции (и как следствие имели очень схожие исходные характеристики), полученная модель, что не удивительно, продемонстрировала высокую точность в когорте проверки.
Видео: Вводная видеолекция к курсу "Расчетные методы оценки пожарного риска"
Подход к использованию алгоритмов, разработанных на основании оценки клинических факторов риска, отображённых в базе данных врачей общей практики Великобритании не нов. В 2006 г. Ван Стэа (Van Staa) с соавторами выполнили схожий анализ, использовав в качестве когорты разработки методики сетевую базу данных по улучшению состояния здоровья (Health improvement network database), и Исследовательскую Базу данных Общей Практики (General Practice Research Database) для проверки методики. Ими был создан относительно более простой алгоритм, по сравнению с методикой, представленной Гипписли-Кокс и Куплан. Разработанная схема была представлена в качестве доказательства того, что подобный подход может быть использован для оценки степени риска, однако авторы выделили два условия, которые были с должным вниманием учтены в последующем при разработке калькулятора FRAX.
Во-первых, изначально предложенная схема не имела возможности совмещать оценку минеральной плотности кости с оценкой клинических факторов риска, выделенных из данных, рутинно собираемых при обращении к врачу общей практики. Возможность калькулятора FRAX объединить оценку минеральной плотности кости с прогностическими клиническими факторами, не зависящими от показателя минеральной плотности, представляют очевидное преимущество новой методики. Во-вторых, применяемые для профилактики и лечения остеопороза медицинские препараты исследовались на пациентах с низким показателем минеральной плотности кости с переломами в анамнезе и без переломов.
Эффективность этих препаратов для снижения риска переломов у лиц, отобранных на основании учёта факторов риска и не зависящих от прочности кости, остаётся неясной. В конечном итоге, врачам хочется выявлять пациентов с повышенным риском переломов, которым можно назначить лечение, доказавшее на настоящий момент свою эффективность. Два указанных условия служат обоснованием тому, что при существующей доказательной базе алгоритм QFracture вряд ли будет более востребован, чем используемый в настоящее время в качестве основного алгоритма прогноза риска при лечении остеопороза клинический калькулятор FRAX. Ещё одним преимуществом алгоритма FRAX является недавняя разработка простых модификаций окончательной индивидуальной оценки 10-тилетнего прогноза возникновения переломов, учитывающих дозозависимые факторы риска, такие как приём глюкокортикоидов, а также возможность учёта конкурирующего риска летальности, что позволяет скорректировать оценку прогноза возникновения переломов у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет.
Видео: Алексей Сидоренко, Риск менеджер 2014 года - вводный курс по управлению рисками
Однако какой бы алгоритм ни был выбран для оценки риска, решение о том, какое лечение назначить в конечном итоге, принимает врач. Это как раз та категория, с которой алгоритм QFracture не взаимодействует, а существующие рекомендации Национального института охраны здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) достаточно запутанные, попадают под действие недавно принятых нормативных документов и сложны для внедрения в практику. Национальная группа по разработке рекомендаций при остеопорозе заполнила оставшийся пробел, определив пороговые значения для начала лечения остеопороза, которые легко использовать в условиях амбулаторий общей практики с учётом возраста и индивидуального 10-тилетнего прогноза вероятности возникновения переломов, определяемого при помощи доступной системы расчёта в интернете. Широкая доступность дополнительных средств, помогающих принимать клинические решения, международное подтверждение их эффективности и биологическая согласованность уже начали превращаться в схему клинического лечения остеопороза в рамках условий первичной и квалифицированной врачебной помощи.
