Диагностика остеопороза у детей

При установлении диагноза «Остеопороз» учитывают особенности клинических проявлений, результаты оценки лабораторного изучения характеристик костного и минерального обмена, а также данные измерения минеральной плотности кости.

Клинические проявления остеопороза

Несмотря на то, что остеопороз у детей и подростков длительное время протекает латентно, на субклиническом уровне, педиатрам, особенно участковым, семейным врачам, необходимо обращать внимание при сборе анамнеза и обследовании ребенка на ряд моментов. Принимая во внимание, что остеопороз и остеопения в детском возрасте чаще развиваются в позвоночнике, проксимальном отделе бедренных и плечевых костей, дистальных отделах лучевых костей, ранними, «настораживающими» симптомами заболевания могут быть боли в спине, в ногах, реже — в руках. Боли возникают при определенных положениях тела, движениях, физической нагрузке характеризуются как ноющие. При этом нередкими являются жалобы пациентов на быструю утомляемость в положении «стоя» или «сидя».
Приступая к обследованию ребенка, необходимо измерить и оценить фактические ростовые показатели (возможно уменьшение роста), обратить внимание на особенности осанки, такие как «округлая спина», кифосколиоз, лордоз в поясничном отделе, провести скрупулезную пальпацию позвоночника. Кроме того, у ребенка возможны выпячивание живота, наличие кожных складок на боковых поверхностях туловища.

Одним из патогномоничных клинических критериев диагностики остеопороза является появление перелома, особенно — случившегося при т.н. минимальной травме. При этом перелом определяется как произошедший спонтанно, при резком движении или в случае падения с высоты, не превышающей собственного роста, и т.п. В подобной ситуации появляются резкая боль в месте перелома, внешние признаки деформации кости, ограничение функциональной способности, особенно при повреждении дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела бедренной кости. В случаях переломов позвонков, ассоциированных с остеопорозом, наряду с болевым синдромом, может отмечаться уменьшение роста ребенка, увеличение размеров грудного кифоза, ограничение подвижности, способности к самообслуживанию и т.п.

Появление описанной выше симптоматологии является прямым показанием для выполнения стандартной рентгенографии пораженного участка, определения биохимических маркеров остеопороза — с целью установления степени выраженности минеральной плотности костной ткани.

Лабораторная диагностика костного и минерального остеопороза

Учитывая пока еще недостаточно доступные для широких слоев детского населения методы оценки костной минеральной плотности (остеоденситометрия), в последние годы все больше внимания уделяется биохимическим маркерам, которые позволяют определить характер метаболических сдвигов в костной ткани, состояние минерального обмена, вариант остеопороза и т.д. При этом все биохимические маркеры, используемые для диагностики остеопороза в детском возрасте, делят на 2 группы.

Первую составляют маркеры, отражающие основные функции по поддержанию уровня кальция в организме (кальцийрегулирующая, поддерживающая минеральный гомеостаз, почечная реабсорбция, всасывание
Однако необходимо помнить, что по данным рентгенограммы визуально можно констатировать остеопороз только на поздних стадиях, когда имеет место потеря костной массы на 20-40%. Поэтому по своей точности, объективности воспроизводимых результатов стандартная рентгенография значительно уступает современным методам остеоденситометрии.

Среди современных методов измерения МП К используют:

1. Двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (dualenedgy X-ray absorptiometry) — DXA или DEXA
2. Улътрасонометрию
3. Количественную компьютерную томографию (ККТ).

Следует отметить, что наиболее широкое признание в диагностике остеопороза получил метод DXA, который рассматривают как «золотой стандарт» измерения минеральной плотности. Метод отличается рядом преимуществ перед другими методами исследования. Прежде всего, метод DXA высоко чувствителен и специфичен, точен, позволяет измерять минеральная плотность костной ткани как осевого, так и периферического, участков скелета, характеризуется минимальной дозой облучения, быстротой исследования. При сканировании изучаемого участка скелета определяют, во-первых, площадь сканируемой поверхности (Area, см²), во-вторых, содержание костного минерала (ВМС — Bone Mineral Content, г) с последовательным вычислением важного клинического параметра — величины проекционной минеральной костной плотности BMD (Bone Mineral Density). При этом BMD = ВМС/Area, г/см².

В дальнейшем, поскольку минеральная плотность кости не одинакова в различных отделах скелета, ее рассчитывают по специальным стандартным автоматическим программам сканирования различных, конкретных участков отдела скелета (поясничная область, дистальный отдел костей предплечья, шейки бедра и др.) в двух проекциях. Сопровождающее исследование компьютерное обеспечение остеоденситометров включает референтную базу, т.е. нормальные показатели с учетом возраста и пола. Существуют подобные программы и для выполнения исследований в педиатрической практике, которые дают возможность определять минеральная плотность костной ткани в детском возрасте, начиная с рождения. Полученная при этом величина минеральной плотности костной ткани автоматически сопоставляется со средней нормативной, с учетом отклонения индивидуальных значений от средневозрастной нормы у детей соответствующего пола и возраста (Z-критерий). Результат выражается в процентах и в единицах стандартного отклонения (SD). При отклонении, равном от 1 до 2,5 SD, констатируют остеопению, а при значении более чем 2,5 SD — диагностируют остеопороз. Случаи сочетания величины SD, превышающей 2,5, с переломом расценивают как тяжелую форму остеопороза.
К сожалению, недостаточное количество аксиальных денситометров определило более широкое использование менее дорогостоящих ультразвуковых приборов для периферических участков скелета — костных ультрасонометров (КУС). Количественная ультразвуковая денситометрия позволяет оценивать состояние волны через кость (SOS-speed attenuation) и по результатам широкополосного затухания ультразвука (broad-band ultrasound attenuation) — BUA. С помощью данного метода возможно измерение костей периферического скелета фаланги пальцев, передней поверхности большеберцовой кости, кости предплечья (где, в основном, находится компактная костная ткань) и пяточной кости (присутствуют участки с трубчатой структурой), что является более информативным. Затем на приборах, с помощью которых измеряют пяточную кость, визуализация позволяет автоматически установить область исследования и оценить позиционирование при повторном измерении.

Несмотря на ряд недостатков (объективные ошибки при расчетах, зависящие от качества акустического контакта, состояние кожи в области измерения, чувствительность к температуре, невозможность стандартизации и отсюда — недостаточная воспроизводимость метода), ряд исследователей считают метод достаточно объективным и весьма перспективным (отсутствие лучевой нагрузки, скорость исследования, большая точность и др.) ввиду простоты и удобства использования количественной ультразвуковой денситометрии (КУД). В этой связи количественная ультразвуковая денситометрия рассматривается как скрининг-метод, который позволяет выявить детей и подростков, предрасположенных к переломам костей (группа риска), подтвердить диагноз остеопороза и оценить эффективность проводимой терапии.
В России было изучено структурно-функциональное состояние костной ткани детей и подростков путем использования ультразвуковой денситометрии. При этом, на основании обследования значительного контингента (1729) здоровых детей и подростков в возрасте от 7 до 17 лет, получены нормативные данные с подсчетом средних показателей и стандартного отклонения (табл.).

Возможность использования метода количественной компьютерной томографии позволяет получить объемные, а не плоскостные характеристики кости, раздельно оценить с высокой точностью состояние как кортикальной, так и трабекулярной части исследуемого участка кости. Вместе с тем, ввиду относительно большой лучевой нагрузки и дороговизны подобного исследования, применение метода количественной компьютерной томографии в педиатрической практике существенно ограничено.

Показатели структурно-функционального состояния костной ткани у детей и подростков

Примечание: М — средние показатели, SD - стандартное отклонение.