Профилактика и лечение остеопороза у детей

Целью профилактики остеопороза у детей является сохранение массы и плотности костной ткани. Большинство исследователей различают первичную и вторичную профилактику. Первая подразумевает выполнение мероприятий, направленных на сохранение и поддержание прочности скелета в период интенсивного роста ребенка, и сводится к использованию адекватного питания, к контролю за двигательной активностью ребенка, к своевременному назначению препаратов кальция и витамина D.

Вторичная профилактика направлена на своевременное уменьшение потери массы костной ткани, например в период лечения глюкокортикостероидами, при длительной иммобилизации и др.
Более конкретно первичная профилактика остеопороза в детском возрасте заключается в поддержании нормального баланса фосфорно-кальциевого обмена, начиная с антенатального периода и вплоть до подросткового возраста.
Антенатальная профилактика остеопороза включает в себя мероприятия, направленные, прежде всего, на предупреждение рахита. В частности для беременной, наряду с достаточным дневным и ночным сном, ежедневными, в течение 2-4 часов, прогулками на свежем воздухе, рациональным питанием (употребление 100-150 г творога, 30-50 г сыра, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов, мяса, рыбы и др.), необходимо предусмотреть назначение поливитаминных препаратов. Кроме того, беременным из группы риска (патология почек, эндокринные заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта и др.), необходимо с 28-32-й недели беременности назначение витамина D в дозе 500-1000 ME в течение 8 недель.
Постнатальная профилактика предусматривает мероприятия, направленные на поддержание рационального вскармливания и питания, физической активности ребенка и использование профилактических доз витамина Д (от 200 до 400 ME, в зависимости от характера вскармливания и питания). Важно пребывание ребенка на свежем воздухе и на солнце, особенно в осенне-зимний период.
После двухлетнего возраста (особенно в периоды интенсивного роста и пубертатного спрута), ввиду развивающейся транзиторной остеопении, когда степень минерализации кости отстает от активного образования костного матрикса, особенно важно предусмотреть назначение с профилактической целью комбинированных препаратов, содержащих кальций и витамин Д в адекватных дозах.
В последние годы среди подобных препаратов, ввиду ряда преимуществ, особого внимания заслуживает Кальций-Д3 Никомед. Во-первых, он характеризуется наиболее высоким содержанием минерала (карбонат) и наилучшим усвоением по сравнению с другими солями кальция (глюконат, глицерофосфат, лактат и др.). Во- вторых, высокая эффективность профилактики остеопении (остеопороза) связана с тем, что максимальное усвоение кальция обеспечивается позитивным влиянием витамина Д3. При этом важно, что соотношение кальция и витамина Д3 в препарате является оптимальным.

Видео: Cal Sea Um

Существует 2 формы препарата. Первая — Кальций-Д3 Никомед — выпускается в виде жевательных таблеток с апельсиновым вкусом (что важно в педиатрической практике), в каждой из них содержится 1250 мг кальция карбоната, что эквивалентно 500 мг кальция и 200 ME холекальциферола (витамин Д3). Вторая — Кальций-Д3 Никомед Форте — также в виде жевательных таблеток со вкусом лимона- наряду с идентичным содержанием кальция карбоната, отличается более высоким уровнем холекальциферола — 400 ME в 1 таблетке. Рекомендуемые дозы Кальций-Д3

Никомед представлены в табл. 1.
Дозы Кальций-Д3 Никомед для профилактики остеопороза в детском возрасте с учетом уровня потребления кальция с пищей (Н.А.Коровина и соавт., 2005)

Примечание:

1. возможно применение при вскармливании адаптированными смесями, содержащими витамин Д3
2. возможно применение при достаточном потреблении кальция с пищей
3. возможно применение при низком потреблении кальция с пищей.

Согласно рекомендациям, в постнатальном периоде ребенку с целью профилактики рахита показано ежедневное употребление, в зависимости от сезона, Кальций-Д3 Никомед.

Равным образом, в зависимости от возраста, подбирают дозу препарата и в периоды интенсивного роста — для профилактики транзиторной остеопении (остеопороза). При этом, согласно рекомендациям Американского национального фонда по изучению остеопороза, для назначения кальция и витамина Д определение минеральной плотности костной ткани не является обязательным.

Основными задачами лечения остеопороза у детей являются мероприятия, направленные на устранение болевого синдрома, приостановку потери костной массы, нормализацию процессов костного ремоделирования, улучшение качества жизни.
Среди большой группы фармакологических препаратов, используемых для профилактики и лечения остеопороза, различают IV основные группы (см. классификацию). У детей они используются со значительными ограничениями.
I группу составляют препараты, которые используются для коррекции метаболических нарушений:
• Монопрепараты кальция (простые соли — карбонат, цитрат, глицерофосфат, глюконат, лактат)

1. Комплексные препараты (лактат-карбонат кальция). Малоэффективны ввиду низкой всасываемости.

1. группа представлена препаратами, которые снижают резорбцию костной ткани (антирезорбционные средства):

1. группа включает в себя препараты, действие которых направлено на стимуляцию костеобразования:
2. Фториды (фторид натрия, натрия монофторфосфат)
3. Анаболические стероиды (метандростенолол, ретаболил)
4. Рекомбинантный соматотропный гормон. Ограниченное применение в связи с побочными эффектами.

1. группа объединяет различные по механизму действия препараты, которые оказывают положительное влияние на костный метаболизм в целом, т.н. многоплановые:
2. Препараты витамина D:
3. Монопрепараты (холекальциферол - витамин Д3): видехол, вигантол и др.
4. Активные метаболиты витамина Д3: альфакальцидол, кальцитриол.
5. Комбинированные препараты витамина Д и кальция

1. -Кальций-Д3 Никомед, Кальций-Д3 Никомед Форте.

Что касается лечения вторичного остеопороза при системной красной волчанке, нефротическом варианте гломерулонефрита, ювенильном ревматоидном артрите и др., обусловленного, наряду с основным заболеванием, применением глюкокортикостероидов, то к назначению Кальций-Д3 Никомед целесообразно дополнительное использование антирезорбционных (кальцитонин) препаратов и (или) стимуляторов образования костной ткани (препараты фтора, иприфлафон). Примечательно, что в подобных случаях, независимо от применения других групп антиостеопоротических препаратов, кальций и витамин Д не должны быть в дефиците. Важно и то, что применение Кальций-Д3 Никомед возможно в различных комбинациях. Варианты возможного сочетания Кальций-Д3 Никомед изображены на схеме 1.
При этом следует помнить, что в случаях сочетанного использования антиостеопоротических препаратов показан систематический мониторинг показателей минерального обмена и процессов костного обмена.

Состояние маркеров костного ремоделирования и характер коррекции нарушенного кальциевого обмена при ювенильном ревматоидном артрите

Согласно современным взглядам, ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — хроническое системное заболевание соединительной ткани с аутоиммунным механизмом развития, возникающее у детей в возрасте до 16 лет.
Распространенность ЮРА в странах мира составляет 0,05-0,6%, в России - 0,4%. По данным ЦСУ Ленинградской области, в течение последних 10 лет этот показатель варьировал от 0,42 до 0,56%.
Известно, что ЮРА характеризуется формированием эрозивно-деструктивного полиартрита, прогредиентным течением, вовлечением в процесс жизненно важных органов и систем, нередкой резистентностью к традиционной терапии, ранней инвалидизацией детей.

Одним из важных составляющих звеньев в общей сложной концепции патогенеза заболевания, которые оказывают негативное влияние на характер течения и ведут к ранней инвалидизации, в течении часа с развитием переломов, является быстрое формирование у пациентов
локального и генерализованного остеопороза. Среди ряда известных патогенетических механизмов, лежащих в основе развития хронического воспаления и остеопороза при ревматоидном артрите, превалирует активность провоспалительных медиаторов иммунной системы (ИЛ-1, ИЛ-8, ИЛ-6, ИЛ-11, ИЛ-17, ФНО-а) над антивоспалительными (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, ИФ-j). При этом ИЛ-6 и ИЛ-11, участвуя в регуляции локальных и системных воспалительных реакций и оказывая влияние на фактор роста предшественников остеокластов, ведут к повышению активности последних с последовательным нарастанием интенсивности процессов резорбции костной ткани. Наряду с ролью отмеченных иммунных механизмов, непосредственное значение в генезе ЮРА имеют закономерно обнаруживаемые нарушения кальциево-фосфорного и витаминного (прежде всего витамина D) обмена. Кроме того, прогрессирование остеопороза при ЮРА усугубляется влиянием фармакотерапии, которая связана с использованием как глюкокортикостероидных препаратов, так и базисных противоревматических средств.

В задачи исследования входило изучение состояния биохимических маркеров ремоделирования костной ткани и характера сдвигов основных минералов, отражающих метаболизм костной ткани (КТ), а также оценка эффективности коррекции нарушенных процессов у пациентов с ЮРА путем дополнительного включения в комплекс терапии препарата Кальций-Д3 Никомед.